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【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2010)07-0087-02
产后出血(PPH)指胎儿娩出后24小时内阴道出血量超过500ml者或产后2小时阴道出血量超过400ml[1],其发生率占分娩总数的2%～3%[2]。产后出血是引起产妇死亡的首要原因,及时恰当的治疗可降低围产死亡率。现将近年产后出血的治疗新进展概述如下:
1 药物治疗的进展
1.1 卡贝缩宫素(巧特欣):缩宫素和巧特欣都是多肽类激素子宫收缩药,止血机理注射都是通过与子宫平滑肌的缩宫素受体结合,引起子宫强直性收缩,压迫子宫肌层内的血管而止血.巧特欣属于人工合成长效缩宫素,巧特欣的静脉注射半衰期是40分钟,较缩宫素长10倍[3]。用药后2min内即有子宫活性,具有起效快,效果持久的特点可以有效预防产后2 h内发生的产后出血。研究表明巧特欣联合缩宫素给药,对预防和减少产后出血的效果明显,用药安全且疗效明确。
1.2 米索前列醇(PGE1衍生物)和卡孕拴(PGE2栓剂)。米索前列醇不影响血压,不增加血管的负荷[4],对于有血管疾病的高危产妇如妊高症,糖尿病等可用。由于米索前列醇的有效性、稳定性、可控制性、低廉及易贮藏等特性使其在发展中国家用于治疗产后出血占主导地位。同时米索前列醇可通过直肠给药途径治疗顽固性产后出血。卡前列素氨丁三醇(欣母沛) 子宫收缩乏力出血时予250μg宫体或宫颈注射效果较好,也可深部肌肉注射。
1.3 脑垂体后叶素:其内含缩宫素和加压素,小剂量可增强子宫的节律性收缩,大剂量能引起强直性收缩。其半衰期为20min左右,稀释后子宫肌壁多点注射,可引起子宫立即收缩,显著减少术中出血量。血管加压素可使血管快速痉挛,减少注射部位附近的血流使血液凝固。局部使用血管加压素可使其渗透到胎盘附着部位,对剖宫产术中发生的难治性产后出血有效[5]。脑垂体后叶素适用于多数子宫收缩乏力引起的产后出血,以及对有产后出血高危因素者预防用药。对腹、盆腔渗血病人,患者取坐位或半卧位。应用脑垂体后叶素30 U+生理盐水500 ml,注入腹腔或盆腔。对腹、盆腔的渗血止血效果确切,并无明显不良反应。
1.4 钙剂:对于血钙浓度降低导致的原发性宫缩乏力,采用钙剂联合缩宫素治疗疗效显著,且钙离子作为凝血因子也促进胎盘血窦的关闭,减少出血[6]。
2 手术治疗的新进展
2.1 剖宫产术中缝合子宫浆肌层治疗产后出血(排式缝合术):剖宫产术中因子宫收缩乏力引起的产后出血、前置胎盘剥离面出血、胎盘植入面出血,如药物治疗无效,处理较为困难,常规处理方法是在宫腔内进行缝合,但粘膜面为子宫蜕膜,缝扎过紧,易将蜕膜组织切断,过松则达不到止血目的,如果出血来自宫腔底部,因切口位于子宫下段,则无法进行宫腔内缝合。我们采用经子宫浆膜层进针,缝合子宫浆膜层和肌层,可阻断肌层的血管达到止血目的。理论依据是出血虽然来自宫腔粘膜,但血管位于子宫肌层内,在出血对应处的子宫浆膜层和肌层缝合,止血效果明显,尤其在前置胎盘和胎盘植入时,效果更为理想[7]。
2.2 子宫环行捆扎术:
B-Lynch外科缝线术 [8] 是英国Milton Keynes医院于1993年首次报道的一种新的外科手术控制产后出血的缝线方法,适用于剖宫产术中药物治疗无效的子宫收缩乏力性出血,可避免切除子宫,保留生育能力,是近年来使用的一种处理产后出血的新式缝线法。 丁惠群等[9]在这基础上将手术方法进行改良:将子宫托出腹腔,用两手托住并挤压子宫体,观察出血情况,判断B-Lynch缝线术成功的几率。加压后出血基本停止,成功的可能性大;决定行子宫缝扎。准备两根1号可吸收线,先从子宫切口右侧上缘的宫腔内进针,前壁出针(进针部位距子宫侧缘3cm,切口上缘2cm);由前壁切口上缘向宫底方向垂直褥式缝合3～4针(针距1cm,间距3～4cm,深度达浅肌层,将缝线固定于子宫浆肌层);缝线由宫底垂直绕向后壁,缝线的位置距宫角3cm;由后壁宫底向宫颈方向垂直褥式缝合3～4针(方法同前壁缝法);与前壁进针相对应部位的后壁进针,宫腔内出针。取第2根缝线,对左侧相应部位进行同样缝合。此时,子宫表面从前壁至后壁可见两条固定于子宫浆肌层的可吸收线,位于子宫体的两侧。将两根缝线在助手的双手加压下同时收紧,检查无出血,分别拉紧打结(宫缩乏力者见子宫体两侧两条较深的凹陷)。此法进针方向改由子宫切口上缘宫腔内进针,操作更简单缝线线结位于宫腔内,减少对腹腔的影响。还有于子宫前后壁浆肌层缝合固定数针,避免了缝线从子宫上滑脱及子宫收缩后形成线圈使其他器官套入引起梗阻的可能。
2.3 止血带在前置胎盘术中出血的应用:按常规经验和第7版妇产科教材的说法,对胎盘位于下段前壁者宜选择子宫体部纵切口或下段纵切口娩出胎儿,但这种切口对再次妊娠不利。在切开子宫之前,将橡胶止血带绕过子宫后方放置子宫下段,拉紧后用血管钳夹住(勿需打结),再行子宫下段横切口,能暂时阻断子宫血流,切开子宫时显著减少出血量,迅速娩出胎儿,并不影响新生儿结局,但却能大幅降低术中出血量,对母婴更安全。娩出胎儿后并不急于松开止血带,而是子宫肌壁注射缩宫素20U,取出胎盘,缝合切口。如果胎盘剥离面活跃出血,可下推膀胱,可在子宫更低的部位扎止血带,行平行于切口的“U”字缝合,打结在子宫浆膜层,可缝3～4排,视术中情况而定[10]。此手术的关键在于扎止血带后快速娩出胎儿,暂时阻断血流,胎儿能耐受短暂的缺氧,不会影响新生儿结局,娩出胎儿的时间以控制在1分钟内为宜。操作熟练后并无困难。
2.4 经阴道宫颈缝合治疗前置胎盘产后出血:中央型前置胎盘时因胎盘位于宫颈,供应宫颈的血管显著增粗,血流量增大,胎盘取出后易发生宫颈管内出血,因血液不断从宫颈管内往上涌,手术视野不清,宫颈管内径小,不易缝合,若缝合过深,前壁易损伤膀胱,侧壁易损伤输尿管,缝合过浅,不易止血。对此类患者采取经阴道行宫颈缝合术,止血效果好,因系经阴道缝合,所以不担心损伤膀胱或输尿管。虽然出血发生在宫颈黏膜,但血管位于宫颈肌层内,经阴道横行缝合宫颈后,垂直阻断了通向宫颈和子宫下段的血流,能立即止血[11]。术中采用间断缝合技术,不穿过宫颈黏膜,所以不会导致宫颈管狭窄,不影响宫腔血液的排出,所用逢线为可吸收线,术后无需拆线。还有阴道分娩患者可发生宫颈管内口黏膜或肌层损伤,发生源于宫颈管的严重产后出血,采用经阴道宫颈缝合术亦有效。
2.5 动脉栓塞(TAE)治疗在产科出血中的应用:对于急性产后出血的治疗,选择性子宫动脉栓塞较子宫切除安全有效[12]。实施动脉栓塞术时,当子宫创面出血量达0.5ml/分即可见造影剂溢出血管外,因此可准确看到出血的部位和范围,可针对性地栓塞动脉末梢至主干,闭锁整个动脉管腔,故出血可立即停止。所用栓塞剂为中效明胶海绵,可形成机械栓塞,它的海绵框架内还可被红细胞填塞,在血管内引起血小板凝聚和纤维蛋白原沉积,形成血栓并引起血管痉挛而达到较好的栓塞效果。其适应证为产后子宫收缩乏力,保守治疗无效者;前置胎盘产前大出血,保守治疗无效且胎儿尚不能存活者;严重软产道损伤,局部缝合失败者;剖宫产术后瘢痕妊娠分娩中胎盘植入出血;剖宫产术后晚期产后出血。子宫动脉栓塞术治疗剖宫产术后晚期瘢痕妊娠,晚期产后出血,具有快速有效、创伤小、可保留子宫、并发症轻等优点[13]。
参考文献
[1] 曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社,1999.799-804
[2] 乐杰.妇产科学.北京:人民卫生出版,2005,224
[3] Dansereauj,Joshi AK,Helewa ME,et al.Double-blind comparison of carbetocin versus oxytocin in prevention of uterine atony after cesarean section[J]. Amj Obster Gynecol,1999,180(3):670-676
[4] 叶玲玲,姜雯,李海洋.米索前列醇预防产后出血的临床研究[J].妇产科杂志,2000,35(3):179
[5] 杨秀兰.子宫黏膜下注射垂体后叶素治疗剖宫产术中出血[J].中国实用妇科与产科杂志,1999,15(11):758
[6] 张云燕.宫缩乏力致产后出血的预防及治疗进展[J].右江民族医学院学报,2003.(1):110-112
[7] 王琳,常青,王丹等.剖宫产术中缝合子宫浆肌层治疗产后出血16例观察[J].重庆医学,2006,35(01):34-35
[8] Wax JR,Chawnell JC,Nandersloot JA.Packing of the lower uterine seg-ment-new approach to an old technique?Int J Gynecol Obstet,1993,43:197-198
[9] 丁惠群 子宫缝合术在宫缩乏力性产后出血处理中的作用[J].中华现代妇产科学杂志 ,2005(6):490-492
[10] 徐慧.中央性前置胎盘剖宫产保留子宫30例临床分析[J].河北医学,2008(05)
[11] 王琳,常青,王丹等.经阴道宫颈缝合术治疗前置胎盘术中宫颈出血[J].实用妇产科杂志,2007,23(05):272-273
[12] 袁亮,李玉伟,张富强等.子宫动脉栓塞术治疗产后出血的临床价值[J].中国介入放射学,2008,2(4):340-342
[13] 汪国,黄新宇,严晓星等.晚期产后大出血的介入治疗[J].实用医学杂志,2007,23(6):886-887
产后出血(PPH)指胎儿娩出后24小时内阴道出血量超过500ml者或产后2小时阴道出血量超过400ml[1],其发生率占分娩总数的2%～3%[2]。产后出血是引起产妇死亡的首要原因,及时恰当的治疗可降低围产死亡率。现将近年产后出血的治疗新进展概述如下:
1 药物治疗的进展
1.1 卡贝缩宫素(巧特欣):缩宫素和巧特欣都是多肽类激素子宫收缩药,止血机理注射都是通过与子宫平滑肌的缩宫素受体结合,引起子宫强直性收缩,压迫子宫肌层内的血管而止血.巧特欣属于人工合成长效缩宫素,巧特欣的静脉注射半衰期是40分钟,较缩宫素长10倍[3]。用药后2min内即有子宫活性,具有起效快,效果持久的特点可以有效预防产后2 h内发生的产后出血。研究表明巧特欣联合缩宫素给药,对预防和减少产后出血的效果明显,用药安全且疗效明确。
1.2 米索前列醇(PGE1衍生物)和卡孕拴(PGE2栓剂)。米索前列醇不影响血压,不增加血管的负荷[4],对于有血管疾病的高危产妇如妊高症,糖尿病等可用。由于米索前列醇的有效性、稳定性、可控制性、低廉及易贮藏等特性使其在发展中国家用于治疗产后出血占主导地位。同时米索前列醇可通过直肠给药途径治疗顽固性产后出血。卡前列素氨丁三醇(欣母沛) 子宫收缩乏力出血时予250μg宫体或宫颈注射效果较好,也可深部肌肉注射。
1.3 脑垂体后叶素:其内含缩宫素和加压素,小剂量可增强子宫的节律性收缩,大剂量能引起强直性收缩。其半衰期为20min左右,稀释后子宫肌壁多点注射,可引起子宫立即收缩,显著减少术中出血量。血管加压素可使血管快速痉挛,减少注射部位附近的血流使血液凝固。局部使用血管加压素可使其渗透到胎盘附着部位,对剖宫产术中发生的难治性产后出血有效[5]。脑垂体后叶素适用于多数子宫收缩乏力引起的产后出血,以及对有产后出血高危因素者预防用药。对腹、盆腔渗血病人,患者取坐位或半卧位。应用脑垂体后叶素30 U+生理盐水500 ml,注入腹腔或盆腔。对腹、盆腔的渗血止血效果确切,并无明显不良反应。
1.4 钙剂:对于血钙浓度降低导致的原发性宫缩乏力,采用钙剂联合缩宫素治疗疗效显著,且钙离子作为凝血因子也促进胎盘血窦的关闭,减少出血[6]。
2 手术治疗的新进展
2.1 剖宫产术中缝合子宫浆肌层治疗产后出血(排式缝合术):剖宫产术中因子宫收缩乏力引起的产后出血、前置胎盘剥离面出血、胎盘植入面出血,如药物治疗无效,处理较为困难,常规处理方法是在宫腔内进行缝合,但粘膜面为子宫蜕膜,缝扎过紧,易将蜕膜组织切断,过松则达不到止血目的,如果出血来自宫腔底部,因切口位于子宫下段,则无法进行宫腔内缝合。我们采用经子宫浆膜层进针,缝合子宫浆膜层和肌层,可阻断肌层的血管达到止血目的。理论依据是出血虽然来自宫腔粘膜,但血管位于子宫肌层内,在出血对应处的子宫浆膜层和肌层缝合,止血效果明显,尤其在前置胎盘和胎盘植入时,效果更为理想[7]。
2.2 子宫环行捆扎术:
B-Lynch外科缝线术 [8] 是英国Milton Keynes医院于1993年首次报道的一种新的外科手术控制产后出血的缝线方法,适用于剖宫产术中药物治疗无效的子宫收缩乏力性出血,可避免切除子宫,保留生育能力,是近年来使用的一种处理产后出血的新式缝线法。 丁惠群等[9]在这基础上将手术方法进行改良:将子宫托出腹腔,用两手托住并挤压子宫体,观察出血情况,判断B-Lynch缝线术成功的几率。加压后出血基本停止,成功的可能性大;决定行子宫缝扎。准备两根1号可吸收线,先从子宫切口右侧上缘的宫腔内进针,前壁出针(进针部位距子宫侧缘3cm,切口上缘2cm);由前壁切口上缘向宫底方向垂直褥式缝合3～4针(针距1cm,间距3～4cm,深度达浅肌层,将缝线固定于子宫浆肌层);缝线由宫底垂直绕向后壁,缝线的位置距宫角3cm;由后壁宫底向宫颈方向垂直褥式缝合3～4针(方法同前壁缝法);与前壁进针相对应部位的后壁进针,宫腔内出针。取第2根缝线,对左侧相应部位进行同样缝合。此时,子宫表面从前壁至后壁可见两条固定于子宫浆肌层的可吸收线,位于子宫体的两侧。将两根缝线在助手的双手加压下同时收紧,检查无出血,分别拉紧打结(宫缩乏力者见子宫体两侧两条较深的凹陷)。此法进针方向改由子宫切口上缘宫腔内进针,操作更简单缝线线结位于宫腔内,减少对腹腔的影响。还有于子宫前后壁浆肌层缝合固定数针,避免了缝线从子宫上滑脱及子宫收缩后形成线圈使其他器官套入引起梗阻的可能。
2.3 止血带在前置胎盘术中出血的应用:按常规经验和第7版妇产科教材的说法,对胎盘位于下段前壁者宜选择子宫体部纵切口或下段纵切口娩出胎儿,但这种切口对再次妊娠不利。在切开子宫之前,将橡胶止血带绕过子宫后方放置子宫下段,拉紧后用血管钳夹住(勿需打结),再行子宫下段横切口,能暂时阻断子宫血流,切开子宫时显著减少出血量,迅速娩出胎儿,并不影响新生儿结局,但却能大幅降低术中出血量,对母婴更安全。娩出胎儿后并不急于松开止血带,而是子宫肌壁注射缩宫素20U,取出胎盘,缝合切口。如果胎盘剥离面活跃出血,可下推膀胱,可在子宫更低的部位扎止血带,行平行于切口的“U”字缝合,打结在子宫浆膜层,可缝3～4排,视术中情况而定[10]。此手术的关键在于扎止血带后快速娩出胎儿,暂时阻断血流,胎儿能耐受短暂的缺氧,不会影响新生儿结局,娩出胎儿的时间以控制在1分钟内为宜。操作熟练后并无困难。
2.4 经阴道宫颈缝合治疗前置胎盘产后出血:中央型前置胎盘时因胎盘位于宫颈,供应宫颈的血管显著增粗,血流量增大,胎盘取出后易发生宫颈管内出血,因血液不断从宫颈管内往上涌,手术视野不清,宫颈管内径小,不易缝合,若缝合过深,前壁易损伤膀胱,侧壁易损伤输尿管,缝合过浅,不易止血。对此类患者采取经阴道行宫颈缝合术,止血效果好,因系经阴道缝合,所以不担心损伤膀胱或输尿管。虽然出血发生在宫颈黏膜,但血管位于宫颈肌层内,经阴道横行缝合宫颈后,垂直阻断了通向宫颈和子宫下段的血流,能立即止血[11]。术中采用间断缝合技术,不穿过宫颈黏膜,所以不会导致宫颈管狭窄,不影响宫腔血液的排出,所用逢线为可吸收线,术后无需拆线。还有阴道分娩患者可发生宫颈管内口黏膜或肌层损伤,发生源于宫颈管的严重产后出血,采用经阴道宫颈缝合术亦有效。
2.5 动脉栓塞(TAE)治疗在产科出血中的应用:对于急性产后出血的治疗,选择性子宫动脉栓塞较子宫切除安全有效[12]。实施动脉栓塞术时,当子宫创面出血量达0.5ml/分即可见造影剂溢出血管外,因此可准确看到出血的部位和范围,可针对性地栓塞动脉末梢至主干,闭锁整个动脉管腔,故出血可立即停止。所用栓塞剂为中效明胶海绵,可形成机械栓塞,它的海绵框架内还可被红细胞填塞,在血管内引起血小板凝聚和纤维蛋白原沉积,形成血栓并引起血管痉挛而达到较好的栓塞效果。其适应证为产后子宫收缩乏力,保守治疗无效者;前置胎盘产前大出血,保守治疗无效且胎儿尚不能存活者;严重软产道损伤,局部缝合失败者;剖宫产术后瘢痕妊娠分娩中胎盘植入出血;剖宫产术后晚期产后出血。子宫动脉栓塞术治疗剖宫产术后晚期瘢痕妊娠,晚期产后出血,具有快速有效、创伤小、可保留子宫、并发症轻等优点[13]。
参考文献
[1] 曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社,1999.799-804
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[8] Wax JR,Chawnell JC,Nandersloot JA.Packing of the lower uterine seg-ment-new approach to an old technique?Int J Gynecol Obstet,1993,43:197-198
[9] 丁惠群 子宫缝合术在宫缩乏力性产后出血处理中的作用[J].中华现代妇产科学杂志 ,2005(6):490-492
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[11] 王琳,常青,王丹等.经阴道宫颈缝合术治疗前置胎盘术中宫颈出血[J].实用妇产科杂志,2007,23(05):272-273
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[13] 汪国,黄新宇,严晓星等.晚期产后大出血的介入治疗[J].实用医学杂志,2007,23(6):886-887