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[摘 要] 目的：观察跟骨外侧横弧形切口入路治疗跟骨粉碎性骨折疗效。方法：将我院收治的30例跟骨粉碎性患者随机分为研究组和对照组各15例，研究组采用跟骨外侧横弧形切口入路治疗，对照组采用跟骨外侧L形切口入路治疗，观察两组患者的疗效。结果：研究组术中失血量、手术时间、切口长度及骨折愈合时间明显较对照组少（P<0.05），治疗前两组Bohler’s角、跟骨高度、宽度及长度比较无显著差异（P>0.05），治疗后研究组改善情况优于对照组（P<0.05）；研究组治疗的优良率86.67%及甲级愈合率93.33%明显高于对照组66.67%、53.33%（P<0.05）；并发症发生率6.67%显著低于对照组40.00%（P<0.05）。结论：骨外侧横弧形切口入路治疗跟骨粉碎性骨折可显著降低术中出血量、手术时间及骨折愈合时间，骨折愈合效果及恢复情况理想，并发症少。
[关键词] 跟骨粉碎性骨折；外侧弧形切口；外侧L形切口
中图分类号：R683.42 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2016）06-077-03
DOI：10.11876/mimt201606029
跟骨粉碎性骨折是跟骨骨折中较为严重的一种，治疗不及时或治疗效果不理想均会造成骨折吸收、皮肤坏死等严重并发症，所以跟骨粉碎性骨折是一种致残率很高且复杂严重的创伤。切开复位内固定手术术后骨折愈合快，功能恢复好，但是因跟骨生理解剖结构复杂，所以手术治疗的入路一直是该术式极具争议的话题[1]。经典入路方式跟骨外侧“L”形切口入路有操作便捷且骨折部位暴露充分等优点，但是术后皮肤L角容易发生感染、切口边缘坏死及渗液[2]。本研究为找出更加实用有效的手术入路方式，以30例跟骨粉碎性骨折患者为研究对象，观察将跟骨外侧L形切口入路改为横弧形切口入路后的治疗效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
以2014年5月至2016年4月收治的30例跟骨粉碎性骨折患者为研究对象，随机分为研究组和对照组各15例。纳入标准：①符合《实用骨科学》[3]中跟骨粉碎性骨折相关诊断；②年龄20～60岁；③受伤之前患肢各项功能正常，无踝部及足部骨折等。排除标准：①合并有内分泌、代谢性骨病或病理性骨折等；②合并有糖尿病、闭塞性脉管炎、高血压及冠心病等；③伴有周围软组织、神经、血管及皮肤破坏严重者。其中研究组男9例，女6例；年龄25～57岁，平均（41.62±9.46）岁；受伤至手术时间7-13d，平均（10.02±2.33）d；骨折类型（Sanders分型）：SandersⅡ型4例，SandersⅢ型8例，SandersⅣ型3例。对照组男8例，女7例；年龄26～59岁，平均（42.31±9.35）岁；受伤至手术时间7-14d，平均（10.18±2.26）d；骨折类型（Sanders分型）：SandersⅡ型5例，SandersⅢ型8例，SandersⅣ型2例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
研究组（跟骨外侧横弧形切口入路治疗）：自外踝后侧一指宽做切口，顺跟腱末端及腓骨中点纵行向下，呈圆弧形向下延伸长度约15cm，全程用手术刀避免用电刀。在不损伤腓骨长短肌腱的情况下，将跟骨外侧壁显露出来，向上剥离骨膜、腓骨长短肌腱，使用1.5mm克氏针将其临时固定于距骨、外踝上，待跟骰关节和距下关节前后关节面完全显露后，将骨外侧壁骨折块掀开，将骨折不着部分细致复位，包括跟骨高度及长度。有缺损情况者取自体髂骨植骨。并采用骨锤直接敲击跟骨外侧恢复跟骨宽度，后经C臂机透视，Bohler’s角恢复至30°左右为最佳。复位满意后，选用贴服跟骨外侧壁且合适大小的钢板进行固定。冲洗伤口、放置引流条，关闭切口，适度加压包扎。对照组（跟骨外侧L形切口入路治疗）：在外踝下端做L形切口，自外踝后侧一指宽，经足外侧皮肤跖面交界上缘，终与第五趾骨基底平面。具体手术过程同研究组。两组止血带均不能多于1.5h。
术后使用抗生素抗感染，消肿对症治疗。术后不用石膏外固定，将患肢抬高冰嘱咐患者可自主活动足跖和踝关节，引流条于1-2d后拔除，2周后伤口拆线，拆线后及时返院X线片复查，根据患者实际情况决定拄拐及完全负重锻炼时间。
1.3 观察指标
观察两组围术期指标、骨折复位情况（Bohler’s角、跟骨高度、宽度及长度）。比较两组切口愈合及疗效、并发症，疗效评定标准按照maryland评分系统，切口愈合标准为甲级愈合（直接愈合）：无任何不良反应，愈合状况优良；乙级愈合（延迟愈合）：切口处出现边缘皮肤坏死、积液、红肿、血肿及硬结等炎症反应，未化脓；丙级愈合：切口化脓，需重新拆线进行引流。
1.4 统计学分析
采用SPSS20.0软件处理数据，计数资料两样本比较采用χ2检验，百分率描述；计量资料符合正态分布者采用t检验，（x±s）描述。当P<0.05时差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术中相关指标及骨折愈合时间比较
研究组术中失血量、手术时间及骨折愈合时间均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），详见表1。
2.2 手术前后功能恢复情况比较
治疗前两组患者Bohler’s角、跟骨高度、跟骨宽度、跟骨长度等各项比较无显著差异（P>0.05），治疗后除对照组跟骨宽度改善不明显外，两组其余指标均较治疗有显著改善（P<0.05），研究组改善情况优于对照组（P<0.05），详细数据见表2。
2.3 两组临床疗效及切口愈合情况
研究组优良率86.67%明显高于对照组66.67%；研究组甲级愈合例数显著多于对照组（P<0.05），乙级及丙级愈合例数对照组与研究组比较差异无统计学意义（P>0.05），详细数据见表3。 2.4 并发症发生率比较
治疗后研究组感染1例，并发症发生率6.67%；对照组感染4例，切口边缘坏死2例，并发症发生率40.00%。两组并发症发生率比较，研究组显著低于对照组（χ2=4.658，P=0.031）。
3 讨论
跟骨粉碎性骨折分类繁多[4]。复位术后最常发生的是切口愈合困难、感染及软组织血供差等症状[5-6]。L形切口是跟骨骨折经典的切口方式，能将距下关节及骨外侧壁完全暴露，内固定和手术操作均非常方便，但是其术后切口相关并发症的发生率19%～37% [7-8]。L形切口术后切口并发症均会累及近侧壁和后上方皮缘，且发生部位多数为切口远侧壁和近侧壁转角以及转角处上方[9-10]。这是由于远侧壁上下皮肤及切口转角处有各自的生理学特征。当其承受的张力及较大时，皮缘微循环减弱，便会导致皮瓣和皮缘坏死。且跟骨骨折部位软组织血供条件差。切口远侧臂跟骨外侧（切口上部）和趾部（切口下部）皮肤分属两个供血系统，跟骨外侧皮肤血供来自跗外侧动脉和跟骨外侧动脉，趾部皮肤血供来自足底外侧动脉（胫后动脉）[11]。L形切口近侧和远侧臂转角呈L形转角，切口上方皮肤近乎直角转折，导致上方皮肤血循环较差，术后继发性感染、切口边缘皮肤坏死及不愈合发生率大幅度提高。
跟骨外侧横弧形切口由L形切口改良而来，弧度约150°，切口主要供血来源于跗外侧动脉和腓动脉穿支，切口圆钝，可有效降低对外侧皮肤血运的影响，将腓肠神经受到的伤害降至最低[12]。在横弧形切开皮肤直达骨膜，游离及上翻皮瓣的过程中，皮瓣一直处于松弛状态，有效避免了牵拉造成的不必要损伤，保护血运。与L形切口同样保持踝关节稳定的情况下，横弧形切口受到的剪切率要显著低于L形切口。本研究中切口甲级愈合率高达93.33%，可见跟骨外侧横弧形切口治疗效果优于L形切口，与赵强、Kehagias等多位学者研究结果相一致[13-14]。
跟骨粉碎性骨折治疗过程中前期并发症包括皮肤水泡、肿胀、感染、坏死及筋膜室综合征等，后期有根垫问题、关节炎、骨折畸形愈合、神经撞击征及肌腱等，这些均会不同程度影响治疗效果，所以一旦有并发症发生应立即进行处理。本研究研究组有1例发生感染，对照组感染者4例，另有2例切口边缘坏死，经换药及对症治疗后两组并发症均得到有效抑制，未影响后期骨折及切口愈合。
综上所述，跟骨外侧横弧形切口入路具有L形入路骨折部位显露充分的优点，术中失血量少，手术时间短，术中骨折解剖复位，术后切口愈合好，还能有效降低并发症。但是本研究选取例数较少，随访时间也有限，所以研究结果仅为近期疗效，远期疗效仍需进一步验证。
参 考 文 献
[1] 商澜镨，周方，姬洪全，等. 微创锁定接骨板与传统切开复位内固定术治疗肱骨近端骨折的疗效比较[J]. 北京大学学报（医学版），2013，45（05）：711-716.
[2] 陈振强，孙占胜，初向全.粉碎性跟骨骨折治疗策略[J].中国矫形外科杂志，2010，18（08）：695-696.
[3] 胥少汀，葛宝丰，徐印钦，等.实用骨科学[M].第3版，北京：人民军医出版社，2008，723-740.
[4] Holm JL， Laxson SE， Schuberth JM.Primary subtalar joint arthrodesis for comminuted fractures of the calcaneus[J].J Foot Ankle Surg. 2015，54（1）：61-65.
[5] Richter M， Gosling T， Zech S， et al. A comparison of plates with and without locking screws in a calcaneal fracture model.[J]. Foot Ankle Inter， 2005， 26（4）：309-319.
[6] 郝东升，陈晨，王东，等. 跟骨骨折外侧延长L形切口并发症非手术相关危险因素分析[J]. 中国修复重建外科杂志，2013，27（01）：30-35.
[7] 何平，李诗，林景波，等. 改良“L”形切口结合跟骨锁定钢板治疗跟骨SandersⅢ、Ⅳ型骨折[J]. 现代预防医学，2012，39（13）：3440-3442.
[8] 孙昌俊，李力更，毕若杰，等. “L”入路与“八字”微创入路治疗跟骨骨折的比较[J]. 中国医学科学院学报，2015，37（06）：733-736.
[9] Abe T， Suenaga H， Oshima H，et al.An L-Shaped Incision for an Extensive Thoracic Aortic Aneurysm and Coronary Artery Bypass Using the Left Internal Thoracic Artery[J].Aorta （Stamford）. 2015，3（2）：86-88.
[10] 韩霄. 外侧L形切口在跟骨骨折切开复位内固定术中的张力变化特点及与术后并发症的相关因素分析[D]. 乌鲁木齐：新疆医科大学， 2014.
[11] 梅炯，俞光荣，朱辉，等. 跟骨及其周围结构的临床解剖学研究[J]. 中国临床解剖学杂志，2004，22（01）：36-39.
[12] 贾献荣， 赵育威， 叶佳，等. 跟骨外侧改良横切口治疗跟骨骨折[C]// 浙江省骨科学术年会. 2012.
[13] 赵强. 跟骨外侧小弧形切口与L形切口治疗跟骨关节内骨折的临床疗效[D]. 济南：山东中医药大学， 2013.
[14] Kehagias E， Tsetis D.The “L-shaped tunneling technique”： a modified technique facilitating a more discreet implantable port positioning[J].J Vasc Access. 2016，17（2）：195-199.
[15] Myerson M， Jr Q G. Late complications of fractures of the calcaneus.[J]. J Bone Joint Surg Am， 1993， 75（3）：331-341.
[关键词] 跟骨粉碎性骨折；外侧弧形切口；外侧L形切口
中图分类号：R683.42 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2016）06-077-03
DOI：10.11876/mimt201606029
跟骨粉碎性骨折是跟骨骨折中较为严重的一种，治疗不及时或治疗效果不理想均会造成骨折吸收、皮肤坏死等严重并发症，所以跟骨粉碎性骨折是一种致残率很高且复杂严重的创伤。切开复位内固定手术术后骨折愈合快，功能恢复好，但是因跟骨生理解剖结构复杂，所以手术治疗的入路一直是该术式极具争议的话题[1]。经典入路方式跟骨外侧“L”形切口入路有操作便捷且骨折部位暴露充分等优点，但是术后皮肤L角容易发生感染、切口边缘坏死及渗液[2]。本研究为找出更加实用有效的手术入路方式，以30例跟骨粉碎性骨折患者为研究对象，观察将跟骨外侧L形切口入路改为横弧形切口入路后的治疗效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
以2014年5月至2016年4月收治的30例跟骨粉碎性骨折患者为研究对象，随机分为研究组和对照组各15例。纳入标准：①符合《实用骨科学》[3]中跟骨粉碎性骨折相关诊断；②年龄20～60岁；③受伤之前患肢各项功能正常，无踝部及足部骨折等。排除标准：①合并有内分泌、代谢性骨病或病理性骨折等；②合并有糖尿病、闭塞性脉管炎、高血压及冠心病等；③伴有周围软组织、神经、血管及皮肤破坏严重者。其中研究组男9例，女6例；年龄25～57岁，平均（41.62±9.46）岁；受伤至手术时间7-13d，平均（10.02±2.33）d；骨折类型（Sanders分型）：SandersⅡ型4例，SandersⅢ型8例，SandersⅣ型3例。对照组男8例，女7例；年龄26～59岁，平均（42.31±9.35）岁；受伤至手术时间7-14d，平均（10.18±2.26）d；骨折类型（Sanders分型）：SandersⅡ型5例，SandersⅢ型8例，SandersⅣ型2例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
研究组（跟骨外侧横弧形切口入路治疗）：自外踝后侧一指宽做切口，顺跟腱末端及腓骨中点纵行向下，呈圆弧形向下延伸长度约15cm，全程用手术刀避免用电刀。在不损伤腓骨长短肌腱的情况下，将跟骨外侧壁显露出来，向上剥离骨膜、腓骨长短肌腱，使用1.5mm克氏针将其临时固定于距骨、外踝上，待跟骰关节和距下关节前后关节面完全显露后，将骨外侧壁骨折块掀开，将骨折不着部分细致复位，包括跟骨高度及长度。有缺损情况者取自体髂骨植骨。并采用骨锤直接敲击跟骨外侧恢复跟骨宽度，后经C臂机透视，Bohler’s角恢复至30°左右为最佳。复位满意后，选用贴服跟骨外侧壁且合适大小的钢板进行固定。冲洗伤口、放置引流条，关闭切口，适度加压包扎。对照组（跟骨外侧L形切口入路治疗）：在外踝下端做L形切口，自外踝后侧一指宽，经足外侧皮肤跖面交界上缘，终与第五趾骨基底平面。具体手术过程同研究组。两组止血带均不能多于1.5h。
术后使用抗生素抗感染，消肿对症治疗。术后不用石膏外固定，将患肢抬高冰嘱咐患者可自主活动足跖和踝关节，引流条于1-2d后拔除，2周后伤口拆线，拆线后及时返院X线片复查，根据患者实际情况决定拄拐及完全负重锻炼时间。
1.3 观察指标
观察两组围术期指标、骨折复位情况（Bohler’s角、跟骨高度、宽度及长度）。比较两组切口愈合及疗效、并发症，疗效评定标准按照maryland评分系统，切口愈合标准为甲级愈合（直接愈合）：无任何不良反应，愈合状况优良；乙级愈合（延迟愈合）：切口处出现边缘皮肤坏死、积液、红肿、血肿及硬结等炎症反应，未化脓；丙级愈合：切口化脓，需重新拆线进行引流。
1.4 统计学分析
采用SPSS20.0软件处理数据，计数资料两样本比较采用χ2检验，百分率描述；计量资料符合正态分布者采用t检验，（x±s）描述。当P<0.05时差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术中相关指标及骨折愈合时间比较
研究组术中失血量、手术时间及骨折愈合时间均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），详见表1。
2.2 手术前后功能恢复情况比较
治疗前两组患者Bohler’s角、跟骨高度、跟骨宽度、跟骨长度等各项比较无显著差异（P>0.05），治疗后除对照组跟骨宽度改善不明显外，两组其余指标均较治疗有显著改善（P<0.05），研究组改善情况优于对照组（P<0.05），详细数据见表2。
2.3 两组临床疗效及切口愈合情况
研究组优良率86.67%明显高于对照组66.67%；研究组甲级愈合例数显著多于对照组（P<0.05），乙级及丙级愈合例数对照组与研究组比较差异无统计学意义（P>0.05），详细数据见表3。 2.4 并发症发生率比较
治疗后研究组感染1例，并发症发生率6.67%；对照组感染4例，切口边缘坏死2例，并发症发生率40.00%。两组并发症发生率比较，研究组显著低于对照组（χ2=4.658，P=0.031）。
3 讨论
跟骨粉碎性骨折分类繁多[4]。复位术后最常发生的是切口愈合困难、感染及软组织血供差等症状[5-6]。L形切口是跟骨骨折经典的切口方式，能将距下关节及骨外侧壁完全暴露，内固定和手术操作均非常方便，但是其术后切口相关并发症的发生率19%～37% [7-8]。L形切口术后切口并发症均会累及近侧壁和后上方皮缘，且发生部位多数为切口远侧壁和近侧壁转角以及转角处上方[9-10]。这是由于远侧壁上下皮肤及切口转角处有各自的生理学特征。当其承受的张力及较大时，皮缘微循环减弱，便会导致皮瓣和皮缘坏死。且跟骨骨折部位软组织血供条件差。切口远侧臂跟骨外侧（切口上部）和趾部（切口下部）皮肤分属两个供血系统，跟骨外侧皮肤血供来自跗外侧动脉和跟骨外侧动脉，趾部皮肤血供来自足底外侧动脉（胫后动脉）[11]。L形切口近侧和远侧臂转角呈L形转角，切口上方皮肤近乎直角转折，导致上方皮肤血循环较差，术后继发性感染、切口边缘皮肤坏死及不愈合发生率大幅度提高。
跟骨外侧横弧形切口由L形切口改良而来，弧度约150°，切口主要供血来源于跗外侧动脉和腓动脉穿支，切口圆钝，可有效降低对外侧皮肤血运的影响，将腓肠神经受到的伤害降至最低[12]。在横弧形切开皮肤直达骨膜，游离及上翻皮瓣的过程中，皮瓣一直处于松弛状态，有效避免了牵拉造成的不必要损伤，保护血运。与L形切口同样保持踝关节稳定的情况下，横弧形切口受到的剪切率要显著低于L形切口。本研究中切口甲级愈合率高达93.33%，可见跟骨外侧横弧形切口治疗效果优于L形切口，与赵强、Kehagias等多位学者研究结果相一致[13-14]。
跟骨粉碎性骨折治疗过程中前期并发症包括皮肤水泡、肿胀、感染、坏死及筋膜室综合征等，后期有根垫问题、关节炎、骨折畸形愈合、神经撞击征及肌腱等，这些均会不同程度影响治疗效果，所以一旦有并发症发生应立即进行处理。本研究研究组有1例发生感染，对照组感染者4例，另有2例切口边缘坏死，经换药及对症治疗后两组并发症均得到有效抑制，未影响后期骨折及切口愈合。
综上所述，跟骨外侧横弧形切口入路具有L形入路骨折部位显露充分的优点，术中失血量少，手术时间短，术中骨折解剖复位，术后切口愈合好，还能有效降低并发症。但是本研究选取例数较少，随访时间也有限，所以研究结果仅为近期疗效，远期疗效仍需进一步验证。
参 考 文 献
[1] 商澜镨，周方，姬洪全，等. 微创锁定接骨板与传统切开复位内固定术治疗肱骨近端骨折的疗效比较[J]. 北京大学学报（医学版），2013，45（05）：711-716.
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[6] 郝东升，陈晨，王东，等. 跟骨骨折外侧延长L形切口并发症非手术相关危险因素分析[J]. 中国修复重建外科杂志，2013，27（01）：30-35.
[7] 何平，李诗，林景波，等. 改良“L”形切口结合跟骨锁定钢板治疗跟骨SandersⅢ、Ⅳ型骨折[J]. 现代预防医学，2012，39（13）：3440-3442.
[8] 孙昌俊，李力更，毕若杰，等. “L”入路与“八字”微创入路治疗跟骨骨折的比较[J]. 中国医学科学院学报，2015，37（06）：733-736.
[9] Abe T， Suenaga H， Oshima H，et al.An L-Shaped Incision for an Extensive Thoracic Aortic Aneurysm and Coronary Artery Bypass Using the Left Internal Thoracic Artery[J].Aorta （Stamford）. 2015，3（2）：86-88.
[10] 韩霄. 外侧L形切口在跟骨骨折切开复位内固定术中的张力变化特点及与术后并发症的相关因素分析[D]. 乌鲁木齐：新疆医科大学， 2014.
[11] 梅炯，俞光荣，朱辉，等. 跟骨及其周围结构的临床解剖学研究[J]. 中国临床解剖学杂志，2004，22（01）：36-39.
[12] 贾献荣， 赵育威， 叶佳，等. 跟骨外侧改良横切口治疗跟骨骨折[C]// 浙江省骨科学术年会. 2012.
[13] 赵强. 跟骨外侧小弧形切口与L形切口治疗跟骨关节内骨折的临床疗效[D]. 济南：山东中医药大学， 2013.
[14] Kehagias E， Tsetis D.The “L-shaped tunneling technique”： a modified technique facilitating a more discreet implantable port positioning[J].J Vasc Access. 2016，17（2）：195-199.
[15] Myerson M， Jr Q G. Late complications of fractures of the calcaneus.[J]. J Bone Joint Surg Am， 1993， 75（3）：331-341.