探讨通过医嘱信息评估并发症登记情况的可行性。
方法采用描述性病例系列研究方法，回顾性收集北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心一病区收治的胃癌手术患者临床资料。病例入选标准：（1）胃镜及活检确诊为腺癌；（2）行开腹或腹腔镜胃癌根治手术；（3）术后医嘱信息及并发症资料完整。排除术后直接转入ICU治疗和急诊手术的病例。本中心并发症登记流程在2018年前后存在差异，故选取2016年11月1日至2017年3月1日（第一时间段组）及2018年11月1日至2019年3月1日（第二时间段组）符合上述标准的患者进行分析。完整查阅患者住院期间的医嘱信息（包括护理、药物、检验检查、转科、手术医嘱等），通过与本中心现行胃癌治疗标准作业程序（SOP，包括术前常规检验、检查、围手术期预防性抗生素使用和术后观察性检验、检查、常规营养支持、预防性抗凝以及预防性抑制胰酶等）进行比对，超出SOP的医嘱界定为医嘱变异。术后并发症诊断采用Clavien-Dindo分级标准，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa、Ⅲb、Ⅳa、Ⅳb和Ⅴ级。分析比较两个时间段内的医嘱变异和并发症登记信息，包括统计医嘱变异与并发症登记一致和医嘱变异漏报、报轻和报重以及医嘱变异登记率[医嘱变异登记率=（患者总数-漏报人数）/患者总数]、严重并发症（Clavien-Dindo分级≥Ⅲ级），偏离SOP的医嘱变异具体情况及对应推断的并发症分级。采用Microsoft Office Excel 2010整理数据。
结果共177例胃癌患者的资料纳入分析，第一和第二时间段组的病例数分别为89例和88例。第一和第二时间段组登记的并发症发生率分别为23.6%（21/89）和36.4%（32/88）；严重并发症发生率分别为2.2%（2/89）和4.5%（4/88）。从医嘱变异推断的第一和第二时间段组并发症发生率分别为74.2%（66/89）和78.4%（69/88），严重并发症发生率则分别为7.9%（7/89）和4.5%（4/88）。第一和第二时间段组医嘱变异与并发症登记一致的病例数及比率分别为32例（36.0%）和40例（45.5%），医嘱变异报轻分别为5例（5.6%）和4例（4.5%），医嘱变异报重分别为4例（4.5%）和4例（4.5%），医嘱变异漏报分别为48例（53.9%）和40例（45.5%）。第一和第二时间段组医嘱变异登记率分别为46.1%（41/89）和54.5%（48/88）。第一和第二时间段组医嘱变异对应并发症分级为Ⅰ级的例数分别为34例（38.2%）和25例（28.4%），而Ⅱ级的例数分别为12例（13.5%）和15例（17.0%）。第一和第二时间段组对应Ⅰ级并发症的医嘱变异漏报原因均以SOP外止痛药物单次使用为主，分别占76.5%（26/34）和64.0%（16/25）；而对应Ⅱ级并发症的医嘱变异漏报原因均以术后非预防性抗生素使用为主，分别为9/12例和5/15例。
结论医嘱信息评估并发症登记可行、有效；需要关注并发症例行登记并避免漏报情况。