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【摘要】 目的：探讨优质护理服务方法及其对异位妊娠腹腔镜术后肩痛的干预效果。方法：选取2013年1-12月行腹腔镜手术治疗的异位妊娠病例150例为研究组，实施优质护理服务干预；选取2012年1-12月病例150例为对照组，采用常规妇产科护理方法。结果：研究组异位妊娠患者腹腔镜手术后肩痛发生率为13.3%，显著低于对照组52.7%的发生率；疼痛程度方面，研究组患者轻、中、重度的发生比例均显著低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.01）。研究组患者满意度为97.3%，显著高于对照组的81.3%，差异具有统计学意义（P<0.01）。结论：优质护理对有效预防异位妊娠患者腹腔镜手术后肩痛发生和减轻肩痛程度、提高患者满意度具有重要价值。
【关键词】 优质护理； 异位妊娠； 腹腔镜手术； 肩痛
【Abstract】 Objective： To investigate quality care intervention methods and the effect for ectopic pregnancy with shoulder pain after laparoscopic surgery.Method： 150 cases of ectopic pregnancy patients treated by laparoscopic surgery from January 2013 to December 2013 were set as the study group， were given quality care intervention； 150 cases between January 2012 to December 2012 were set as the control group， were given conventional obstetrics and gynecology nursing.Result：The incidence of ectopic pregnancy in patients with shoulder pain after laparoscopic surgery of the study groupwas 13.3%，significantly lower than the rate of 52.7% of the control group.Aspects of pain，proportion occurred rate of mild，moderate，severe of the study group were significantly lower than the control group，comparison with statistical significance between the data（P<0.01）.Patient satisfaction of the study group was 97.3%，significantly higher than the 81.3% of the control group，compared with statistical significance between the data（P<0.01）.Conclusion：The quality care is of great value for the effective prevention of the occurrence of ectopic pregnancy in patients with shoulder pain and reduce the degree of shoulder pain after laparoscopic surgery and improve patient satisfaction.
【Key words】 Quality care； Ectopic pregnancy； Laparoscopic surgery； Shoulder pain
肩部疼痛是异位妊娠患者经腹腔镜手术后常见并发症，一般发生在术后1～3 d，有些患者的肩部疼痛度甚至超出切口的疼痛度，应受到广泛重视[1]。优质护理是卫生部提出的一项改善医疗服务水平的活动[2]，本院自2013年开始实施优质护理服务，现对相关护理方法和应用效果进行比较分析，希望为腹腔镜手术后异位妊娠妊娠患者肩痛问题的解决提供有利的临床支持。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2013年1-12月行腹腔镜手术治疗的异位妊娠病例150例为研究组，年龄18～48岁；选取2012年1-12月病例150例为对照组，年龄17～45岁。纳入标准：（1）异位妊娠均经激素水平、临床不良症状、阴道后穹隆穿刺、B超等相关检查确诊；（2）均为首次妊娠；（3）存在腹腔镜手术指征；（4）患者愿意主动与医护人员沟通，并积极配合治疗与护理；（5）患者对治疗和护理方案知情并同意。排除标准：排除合并心肝肺肾等重要脏器功能不全、腹腔镜手术不耐受、沟通障碍、既往抑郁焦虑史、精神疾病患者。两组病例基本资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.2 方法 对照组采用常规妇产科护理方法；研究组实施优质护理服务干预，具体的护理措施如下。
1.2.1 加强与患者和家属的沟通 患者入院易感受到陌生感，再加上手术治疗及妊娠终止给患者带来了较大的心理压力，因而临床必须密切的与患者沟通，帮助患者快速融入医疗环境当中，使其更愿意信任医护人员，并主动向护士倾诉个人术后感受。护士应向患者和家属告知院内基本情况，包括病区环境、主治医生、责任护士基本情况、医疗流程等，及时了解患者疑问并详细做出解答。
1.2.2 以个体为中心的心理护理 患者被证实为异位妊娠后，妊娠的喜悦突然间消失，随之而来的是失望、紧张、恐惧、焦虑、抑郁等，各种情绪引发的负面心理将直接影响患者对疾病、治疗、并发症等的看法，影响患者对医护工作的理解，同时也易增强患者生理上的痛感，增大痛苦[3]。对患者的心理护理应以个人为单位，针对不同患者的年龄、社会经历、婚姻状况、经济水平、家庭背景等的不同进行针对性的个体化心理护理，分析患者负面情绪的诱因和程度，晓之以理、动之以情地进行心理疏导。另外，患者家属是患者最有力的精神支持，因此也应对家属实施心理护理，加强家属对疾病的认识和正面处理与患者之间的交流方式。 1.2.3 术后肩痛的健康教育 向患者和家属告知术后肩痛的产生原因、护理方法、疼痛程度评价方法等，使患者一旦发生肩痛时有一定的心理准备和医疗知识储备，避免出现紧张、担忧、把责任归咎于医生或护士等心理，并能积极的将个人疼痛感受及时准确的通过语言传达给护士，使于对症进行治疗。
1.2.4 态度谦和，学会倾听 进行临床各项操作时，护士要以谦和的态度面对患者，面带微笑，语气柔和，与患者交流要主动、乐观，使患者能够以愉悦的心情接受治疗与护理。对患者的疑问、主诉等要耐心、悉心地倾听，尤其注意不可向其他人随意透露患者隐私，尊重患者，获得患者充分的信任[4]。鼓励患者说出自己心中的恐惧与痛苦，并向患者表达对其的理解，使患者感受到医护人员的关怀与爱护。
1.2.5 准确进行疼痛程度评估 应注意患者肩痛与患者以往的疼痛体验、敏感程度、生活经历等密切相关，因此应向患者询问相关疼痛史，并综合患者的行为、生理、自诉等方面的因素评估疼痛程度，引导患者准确表述自己的肩痛性质、程度、持续时间等[5]。另外，在进行评估时，还应密切观察患者的表情、肢体语言、呼吸、失眠等相关情况，做好详细记录，以利于制定有效的缓解疼痛治疗方案[6]。
1.2.6 指导患者疼痛感转移的方法 患者一旦全部精神都集中于肩痛时，易产生更强烈的疼痛感，不利于缓解痛苦。因而应指导患者有效转移疼痛感，这样也有利于减少临床用药。可以请患者家属为患者提供其喜欢的音乐、电影、电视剧、故事、广播等，以分散其注意力；也可以鼓励患者与病友进行交谈，互相交流；鼓励患者家属多提出患者感兴趣的话题，帮助患者转移注意力。
1.2.7 肩痛对症护理 有报道指出，异位妊娠腹腔镜术后发生肩痛的原因与手术操作方法相关，最主要的是气腹的建立和体位的选择[7]。因而手术过程中应加强护理。二氧化碳气腹的建立要注意监测压力，控制在12 mm Hg，从而减轻气腹建立对膈肌纤维产生的牵拉力。术中体位采用平卧位，减轻传统的头低脚高位使残留二氧化碳刺激膈肌和膈神经。
1.3 统计学处理 数据均应用SPSS 18.0软件进行统计分析，计数资料应用 字2检验，计量资料以（x±s）表示，应用t检验，P<0.05时为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 肩痛发生率 如表2所示，研究组异位妊娠患者腹腔镜手术后肩痛发生率为13.3%，显著低于对照组的52.7%；疼痛程度方面，研究组患者轻、中、重度的发生比例均显著低于对照组，差异均具有统计学意义（P<0.01）。
2.2 患者满意度 如表3所示，研究组患者满意度为97.3%，显著高于对照组的81.3%，差异具有统计学意义（ 字2=20.149，P<0.01）。
3 讨论
随着医学技术水平的提高，人们思想的开放以及优生优育观念的增强，异位妊娠的临床发病率上升，给妊娠女性带来巨大痛苦，如未及时发现和治疗，甚至可能对生命安全造成威胁[8]。目前腹腔镜手术是临床治疗异位妊娠的有效方法，也被患者广泛所接受，其具有创伤小、腹腔内脏器组织损伤小、术后康复快、瘢痕小不影响美观、关发症少等优势[9]。但腹腔镜手术后易发生肩痛，是严重影响患者生活质量的并发症之一[10]。
生理方面，腹腔镜术后肩痛主要与手术操作相关。当术中二氧化碳气腹压力过大时，易促使膈肌上提，扩张膈下穹隆，使神经纤维受到牵拉，引起反射性肩痛；而传统手术为使腹腔内脏器下移，充分暴露术野，常采用头低脚高位，但这样易使患者腹腔内残留的二氧化碳气体以及液体在膈下聚集并刺激膈肌与膈神经，引起肩部疼痛[11-12]。心理因素也是影响患者术后肩痛发生，尤其是疼痛程度的重要因素。随着临床对心理护理研究的不断深入，已被证实有效的心理护理是缓解患者疼痛的有效方法[13]。
优质护理是我国新的医疗形式下卫生部提出的一项医疗服务号召，其口号是“优质护理服务、有我就有满意”[14]。优质护理的理念在于以患者为中心，关注患者的健康和生活质量，而不是单纯的关注手术或疾病本身[15]。因此，对患者的护理不仅仅单纯的考虑生理和病理的变化，还应积极进行心理护理，促进患者以健康的心理状态面对疾病。对异位妊娠腹腔镜手术患者，为有效缓解术后肩痛的发生，应综合对患者实施沟通、心理护理、健康教育、倾听、疼痛程度评估、疼痛转移、及生理性对症护理等，这样才能更好地从生理和心理双方面帮助患者避免或减轻肩痛，提高生活质量，进而促进患者对医护人员工作的满意度。
研究结果显示，采用优质护理的研究组患者术后肩痛发生率显著低于对照组，肩痛程度显著低于对照组，而满意度则显著高于对照组，证实了优质护理对有效预防异位妊娠患者腹腔镜手术后肩痛发生和减轻肩痛程度、提高患者满意度具有重要价值。
参考文献
[1] 王莉. 腹腔镜术后肩痛的原因分析及护理研究进展[J]. 中华现代护理杂志，2011，17（24）：2974-2976.
[2] 李传姣. 优质护理在异位妊娠手术患者中的应用及效果分析[J]. 中国医药指南，2012，10（35）：621-622.
[3] 闭娟明，赵仁峰. 腹腔镜诊治宫外孕的研究进展[J]. 微创医学，2011，6（2）：155-157.
[4] 刘艳霞，卢庆如，谭凤珍. 应用腹腔镜手术治疗异位妊娠的临床观察及护理[J]. 中国医药指南，2013，11（18）：356-358.
[5] 王青，陈凤娣，郝加虎. 优质护理服务模式指导下护理干预措施对腹腔镜治疗异位妊娠孕妇疼痛的影响[J]. 中国现代医生，2013，51（1）：79-81.
[6] 魏翠香. 优质护理在腹腔镜异位妊娠围术期中的应用[J]. 基层医学论坛，2014，18（9）：1190-1192. [7] 杜暧华，陈晓洁，郑玩华，等. 妇科腹腔镜手术发生肩痛的原因分析及护理[J]. 吉林医学，2010，31（20）：3247-3248.
[8] Kirk E，Papageorghiou A T，Van Calster B，et al. The use of serum inhibin A and activin A levels in predicting the outcome of pregnancies of unknown location [J]. Hum Reprod，2009，24（10）：2451-2456.
[9] 程爱东，吴永华. 优质护理服务模式在腹腔镜治疗异位妊娠孕妇疼痛中的应用效果[J].医学信息，2014，27（3）：281-282.
[10] 王秀玲. 异位妊娠腹腔镜手术的综合护理[J]. 中国实用医药，2013，8（22）：229-230.
[11] Barnhart K T，Casanova B C，Sammel M D，et al. Prediction of location of a symptomatic early gestation based solely on clinical presentation [J]. Obstet Gynecol，2008，112（6）：1319-1326.
[12] Fabio R C，Paula B F，Pedro P P，et al. Serum markers in the diagnosis of tubal pregnancy [J]. Clinics，2008，63（5）：701-708.
[13] 潘晓晶，王玉萍，王晓丽. 膝胸卧位、氧疗对妇科腹腔镜术后患者肩痛的影响[J]. 中华护理杂志，2010，45（3）：240-242.
[14] 杨晖. 优质护理服务在腹腔镜子宫肌瘤剔除术中的应用体会[J]. 当代医学，2012，18（15）：124-125.
[15] 肖飞娥，郑德娟，屈小英. 优质护理在腹腔镜异位妊娠围手术期中的应用价值探讨[J]. 中外医学研究，2014，12（3）：98-100.
（收稿日期：2014-10-21） （本文编辑：陈丹云）
【关键词】 优质护理； 异位妊娠； 腹腔镜手术； 肩痛
【Abstract】 Objective： To investigate quality care intervention methods and the effect for ectopic pregnancy with shoulder pain after laparoscopic surgery.Method： 150 cases of ectopic pregnancy patients treated by laparoscopic surgery from January 2013 to December 2013 were set as the study group， were given quality care intervention； 150 cases between January 2012 to December 2012 were set as the control group， were given conventional obstetrics and gynecology nursing.Result：The incidence of ectopic pregnancy in patients with shoulder pain after laparoscopic surgery of the study groupwas 13.3%，significantly lower than the rate of 52.7% of the control group.Aspects of pain，proportion occurred rate of mild，moderate，severe of the study group were significantly lower than the control group，comparison with statistical significance between the data（P<0.01）.Patient satisfaction of the study group was 97.3%，significantly higher than the 81.3% of the control group，compared with statistical significance between the data（P<0.01）.Conclusion：The quality care is of great value for the effective prevention of the occurrence of ectopic pregnancy in patients with shoulder pain and reduce the degree of shoulder pain after laparoscopic surgery and improve patient satisfaction.
【Key words】 Quality care； Ectopic pregnancy； Laparoscopic surgery； Shoulder pain
肩部疼痛是异位妊娠患者经腹腔镜手术后常见并发症，一般发生在术后1～3 d，有些患者的肩部疼痛度甚至超出切口的疼痛度，应受到广泛重视[1]。优质护理是卫生部提出的一项改善医疗服务水平的活动[2]，本院自2013年开始实施优质护理服务，现对相关护理方法和应用效果进行比较分析，希望为腹腔镜手术后异位妊娠妊娠患者肩痛问题的解决提供有利的临床支持。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2013年1-12月行腹腔镜手术治疗的异位妊娠病例150例为研究组，年龄18～48岁；选取2012年1-12月病例150例为对照组，年龄17～45岁。纳入标准：（1）异位妊娠均经激素水平、临床不良症状、阴道后穹隆穿刺、B超等相关检查确诊；（2）均为首次妊娠；（3）存在腹腔镜手术指征；（4）患者愿意主动与医护人员沟通，并积极配合治疗与护理；（5）患者对治疗和护理方案知情并同意。排除标准：排除合并心肝肺肾等重要脏器功能不全、腹腔镜手术不耐受、沟通障碍、既往抑郁焦虑史、精神疾病患者。两组病例基本资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.2 方法 对照组采用常规妇产科护理方法；研究组实施优质护理服务干预，具体的护理措施如下。
1.2.1 加强与患者和家属的沟通 患者入院易感受到陌生感，再加上手术治疗及妊娠终止给患者带来了较大的心理压力，因而临床必须密切的与患者沟通，帮助患者快速融入医疗环境当中，使其更愿意信任医护人员，并主动向护士倾诉个人术后感受。护士应向患者和家属告知院内基本情况，包括病区环境、主治医生、责任护士基本情况、医疗流程等，及时了解患者疑问并详细做出解答。
1.2.2 以个体为中心的心理护理 患者被证实为异位妊娠后，妊娠的喜悦突然间消失，随之而来的是失望、紧张、恐惧、焦虑、抑郁等，各种情绪引发的负面心理将直接影响患者对疾病、治疗、并发症等的看法，影响患者对医护工作的理解，同时也易增强患者生理上的痛感，增大痛苦[3]。对患者的心理护理应以个人为单位，针对不同患者的年龄、社会经历、婚姻状况、经济水平、家庭背景等的不同进行针对性的个体化心理护理，分析患者负面情绪的诱因和程度，晓之以理、动之以情地进行心理疏导。另外，患者家属是患者最有力的精神支持，因此也应对家属实施心理护理，加强家属对疾病的认识和正面处理与患者之间的交流方式。 1.2.3 术后肩痛的健康教育 向患者和家属告知术后肩痛的产生原因、护理方法、疼痛程度评价方法等，使患者一旦发生肩痛时有一定的心理准备和医疗知识储备，避免出现紧张、担忧、把责任归咎于医生或护士等心理，并能积极的将个人疼痛感受及时准确的通过语言传达给护士，使于对症进行治疗。
1.2.4 态度谦和，学会倾听 进行临床各项操作时，护士要以谦和的态度面对患者，面带微笑，语气柔和，与患者交流要主动、乐观，使患者能够以愉悦的心情接受治疗与护理。对患者的疑问、主诉等要耐心、悉心地倾听，尤其注意不可向其他人随意透露患者隐私，尊重患者，获得患者充分的信任[4]。鼓励患者说出自己心中的恐惧与痛苦，并向患者表达对其的理解，使患者感受到医护人员的关怀与爱护。
1.2.5 准确进行疼痛程度评估 应注意患者肩痛与患者以往的疼痛体验、敏感程度、生活经历等密切相关，因此应向患者询问相关疼痛史，并综合患者的行为、生理、自诉等方面的因素评估疼痛程度，引导患者准确表述自己的肩痛性质、程度、持续时间等[5]。另外，在进行评估时，还应密切观察患者的表情、肢体语言、呼吸、失眠等相关情况，做好详细记录，以利于制定有效的缓解疼痛治疗方案[6]。
1.2.6 指导患者疼痛感转移的方法 患者一旦全部精神都集中于肩痛时，易产生更强烈的疼痛感，不利于缓解痛苦。因而应指导患者有效转移疼痛感，这样也有利于减少临床用药。可以请患者家属为患者提供其喜欢的音乐、电影、电视剧、故事、广播等，以分散其注意力；也可以鼓励患者与病友进行交谈，互相交流；鼓励患者家属多提出患者感兴趣的话题，帮助患者转移注意力。
1.2.7 肩痛对症护理 有报道指出，异位妊娠腹腔镜术后发生肩痛的原因与手术操作方法相关，最主要的是气腹的建立和体位的选择[7]。因而手术过程中应加强护理。二氧化碳气腹的建立要注意监测压力，控制在12 mm Hg，从而减轻气腹建立对膈肌纤维产生的牵拉力。术中体位采用平卧位，减轻传统的头低脚高位使残留二氧化碳刺激膈肌和膈神经。
1.3 统计学处理 数据均应用SPSS 18.0软件进行统计分析，计数资料应用 字2检验，计量资料以（x±s）表示，应用t检验，P<0.05时为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 肩痛发生率 如表2所示，研究组异位妊娠患者腹腔镜手术后肩痛发生率为13.3%，显著低于对照组的52.7%；疼痛程度方面，研究组患者轻、中、重度的发生比例均显著低于对照组，差异均具有统计学意义（P<0.01）。
2.2 患者满意度 如表3所示，研究组患者满意度为97.3%，显著高于对照组的81.3%，差异具有统计学意义（ 字2=20.149，P<0.01）。
3 讨论
随着医学技术水平的提高，人们思想的开放以及优生优育观念的增强，异位妊娠的临床发病率上升，给妊娠女性带来巨大痛苦，如未及时发现和治疗，甚至可能对生命安全造成威胁[8]。目前腹腔镜手术是临床治疗异位妊娠的有效方法，也被患者广泛所接受，其具有创伤小、腹腔内脏器组织损伤小、术后康复快、瘢痕小不影响美观、关发症少等优势[9]。但腹腔镜手术后易发生肩痛，是严重影响患者生活质量的并发症之一[10]。
生理方面，腹腔镜术后肩痛主要与手术操作相关。当术中二氧化碳气腹压力过大时，易促使膈肌上提，扩张膈下穹隆，使神经纤维受到牵拉，引起反射性肩痛；而传统手术为使腹腔内脏器下移，充分暴露术野，常采用头低脚高位，但这样易使患者腹腔内残留的二氧化碳气体以及液体在膈下聚集并刺激膈肌与膈神经，引起肩部疼痛[11-12]。心理因素也是影响患者术后肩痛发生，尤其是疼痛程度的重要因素。随着临床对心理护理研究的不断深入，已被证实有效的心理护理是缓解患者疼痛的有效方法[13]。
优质护理是我国新的医疗形式下卫生部提出的一项医疗服务号召，其口号是“优质护理服务、有我就有满意”[14]。优质护理的理念在于以患者为中心，关注患者的健康和生活质量，而不是单纯的关注手术或疾病本身[15]。因此，对患者的护理不仅仅单纯的考虑生理和病理的变化，还应积极进行心理护理，促进患者以健康的心理状态面对疾病。对异位妊娠腹腔镜手术患者，为有效缓解术后肩痛的发生，应综合对患者实施沟通、心理护理、健康教育、倾听、疼痛程度评估、疼痛转移、及生理性对症护理等，这样才能更好地从生理和心理双方面帮助患者避免或减轻肩痛，提高生活质量，进而促进患者对医护人员工作的满意度。
研究结果显示，采用优质护理的研究组患者术后肩痛发生率显著低于对照组，肩痛程度显著低于对照组，而满意度则显著高于对照组，证实了优质护理对有效预防异位妊娠患者腹腔镜手术后肩痛发生和减轻肩痛程度、提高患者满意度具有重要价值。
参考文献
[1] 王莉. 腹腔镜术后肩痛的原因分析及护理研究进展[J]. 中华现代护理杂志，2011，17（24）：2974-2976.
[2] 李传姣. 优质护理在异位妊娠手术患者中的应用及效果分析[J]. 中国医药指南，2012，10（35）：621-622.
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[5] 王青，陈凤娣，郝加虎. 优质护理服务模式指导下护理干预措施对腹腔镜治疗异位妊娠孕妇疼痛的影响[J]. 中国现代医生，2013，51（1）：79-81.
[6] 魏翠香. 优质护理在腹腔镜异位妊娠围术期中的应用[J]. 基层医学论坛，2014，18（9）：1190-1192. [7] 杜暧华，陈晓洁，郑玩华，等. 妇科腹腔镜手术发生肩痛的原因分析及护理[J]. 吉林医学，2010，31（20）：3247-3248.
[8] Kirk E，Papageorghiou A T，Van Calster B，et al. The use of serum inhibin A and activin A levels in predicting the outcome of pregnancies of unknown location [J]. Hum Reprod，2009，24（10）：2451-2456.
[9] 程爱东，吴永华. 优质护理服务模式在腹腔镜治疗异位妊娠孕妇疼痛中的应用效果[J].医学信息，2014，27（3）：281-282.
[10] 王秀玲. 异位妊娠腹腔镜手术的综合护理[J]. 中国实用医药，2013，8（22）：229-230.
[11] Barnhart K T，Casanova B C，Sammel M D，et al. Prediction of location of a symptomatic early gestation based solely on clinical presentation [J]. Obstet Gynecol，2008，112（6）：1319-1326.
[12] Fabio R C，Paula B F，Pedro P P，et al. Serum markers in the diagnosis of tubal pregnancy [J]. Clinics，2008，63（5）：701-708.
[13] 潘晓晶，王玉萍，王晓丽. 膝胸卧位、氧疗对妇科腹腔镜术后患者肩痛的影响[J]. 中华护理杂志，2010，45（3）：240-242.
[14] 杨晖. 优质护理服务在腹腔镜子宫肌瘤剔除术中的应用体会[J]. 当代医学，2012，18（15）：124-125.
[15] 肖飞娥，郑德娟，屈小英. 优质护理在腹腔镜异位妊娠围手术期中的应用价值探讨[J]. 中外医学研究，2014，12（3）：98-100.
（收稿日期：2014-10-21） （本文编辑：陈丹云）