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摘 要 目的：探讨腹腔镜肾上腺肿物切除的手术入路。方法：回顾性分析经腹腔途径26例与经后腹腔途径30例腹腔镜下肾上腺肿物切除。结果：56例全部手术成功，手术时间50～120分钟，平均75分钟；术中出血30～150ml，平均70ml；术后住院7～12天。术中术后无并发症。结论：左侧后腹腔镜、右侧腹腔镜肾上腺肿物切除手术时间短，术中出血少，無腹腔脏器并发症，术后恢复快。
关键词 腹腔镜 后腹腔镜 肾上腺 手术
自Gagner等（1992）报道首先应用腹腔镜手术切除肾上腺肿瘤［1］，腹腔镜肾上腺切除术在国内外得到了广泛的开展和运用，具有手术时间短、创伤小、术中出血少、术后恢复快等优势，成为肾上腺肿瘤切除的金标准。但泌尿系统的重大器官多位于后腹膜腔，而后腹膜腔不像腹腔拥有天然的操作空间，如何在腹膜后建立一个便于操作的间隙一直是同行们探讨的话题［2］。2005年至今应用腹腔镜及后腹腔镜手术治疗肾上腺疾病56例，疗效满意，报告如下。
资料与方法
本组56例，男36例，女20例；年龄21～71岁，平均46.7岁。其中肾上腺皮质腺瘤32例，肾上腺皮质结节状增生2例，嗜铬细胞瘤17例，肾上腺节细胞神经瘤1例，肾上腺囊肿4例。肿瘤直径0.8～6.0cm。经腹腔途径腹腔镜下肾上腺肿物切除29例，男22例，女7例；年龄21～61岁，平均46岁。经后腹腔途径腹腔镜下肾上腺肿物切除27例，男14例，女13例；年龄24～71岁，平均46.8岁。
术前均应用钙离子拮抗剂或（和）血管紧张素转换酶抑制剂控制血压。原发性醛固酮增多症患者需同时应用氨体舒通及口服钾盐纠正低血钾，围手术期静脉应用氢化可的松。嗜铬细胞瘤患者应用钙离子拮抗剂、α2受体拮抗剂及β2受体拮抗剂控制血压、心率1～2周，术前2周用晶体扩容，术前8天用胶体溶液扩充血容量。全部患者术前2天给低纤维饮食，术前晚清洁灌肠。术前1小时静脉给予广谱抗生素预防术后感染。
手术方法：气管插管全身麻醉，经腹腔途径者，手术侧腰部垫高15°～30°。经后腹腔途径者，取患侧在上侧卧位，腰部垫高。①经腹途径：脐轮上缘或下缘1cm纵切口，气腹针常规造气腹，设定腹内压12～14mmHg，拔出气腹针，插入套管，引入窥镜，探查腹内情况，再在直视下，于剑突下、肋缘下腋中线分别置于5mm各1枚，锁骨中线上脐水平线下二横指处置于10mm作腹腔镜套管，脐上套管作操作孔。右侧切开肝结肠韧带和肾周筋膜，直至下腔静脉前方，根据情况，十二指肠亦可稍加游离，显露肾上极和肾上腺，从肾上极和主动脉旁游离出肾上腺。找到肿物并切除。将肿物装袋后经剑突下或脐上切口取出。②经后腹腔途径：首先在十二肋缘下与腋后分离线交界处下1～2cm切开皮肤2cm，用食指和弯钳钝性各层肌肉至腰背筋膜，用中弯钳分开腰背筋膜，用食指紧贴腰大肌将腹膜向前推开，扩开小腔隙，插入自制水囊扩张器，囊内注水300～500ml，扩张5分钟后，放出水取出水囊，置入腹腔镜并充气维持气压在12～15mmHg，在腋中线与髂嵴交界处上2cm作第2孔，在腋前线与第十肋交界处下方2cm作第3孔，第2、3孔通过腹腔镜可观察到穿刺针的位置，注意勿损伤腹膜。用分离钳沿腰大肌向上分离，直至膈肌脚，然后找到肾上极，自膈肌脚向肾上极方向分离，打开肾周脂肪囊，分离到肾的内后方，完整剥离肿瘤或切除增生结节。肿物切除后，将标本装袋自第1孔或扩大第1孔后取出。
结 果
56例手术均取得成功，术后经病理证实均与术前诊断相符。手术时间50～120分钟，平均75分钟；术中出血量30～150ml，平均70ml；术后住院7～12天，术中术后无1例并发症。术中出血少均未输血。除6例有轻度皮下气肿外，无严重并发症患者。患者出院时电解质正常，血压正常或较术前明显下降。
讨 论
肾上腺位于双肾的上级，与第8胸椎齐平，外表呈橙黄色。左肾上腺呈半月形，由肾上腺呈三角锥体形，成人每个肾上腺长度4～5cm，宽2～3cm，厚0.3～0.6cm。每个重量4～5g。肾上腺有皮质层和髓质层组成，皮质层约占肾上腺总重量80%～90%。
由于肾上腺位置较深，传统的开放手术对其暴露较差，因而处理肾上腺血管时比较困难，而且手术创伤大，容易损伤胸膜，是一种比较困难的手术。由于腹腔镜器械的发展和操作水平的提高，多年来该项技术已取得很大进展。临床已认为腹腔镜肾上腺切除术是肾上腺手术治疗的“金标准”。腹腔镜肾上腺手术经腹腔径路施行，虽然空间大，操作方便，解剖标志明显，寻找肾上腺较困难，并且有肠管干扰大、腹腔并发症多等缺点。经腹膜后径路施行腹腔镜手术，从后腹腔镜入路，行肾上腺肿物切除术，无术中意外损伤，不存在术后肠粘连肠梗阻问题，没有肠管的干扰，术野清晰，腹膜还可起到自然牵拉的作用；术中、术后的出血、渗液不直接刺激肠管，降低术后并发症，有利于术后患者的尽早恢复。在本组中，采取的是左侧经后腹腔镜、右侧经腹腔镜行肾上腺肿物切除手术。那彦群等认为经腹膜后途径二氧化碳吸收量较少，动脉血氧分压、二氧化碳分压改变较腹腔途径小，更适合伴有呼吸循环系统疾病患者。但是左侧肾上腺和右侧肾上腺解剖位置及与周围脏器的解剖关系不同，在手术操作中如何做到暴露良好，易于操作，减少损伤，缩短手术时间，手术入路的选择应根据患者具体情况决定，但也不排除术者的个人习惯。
参考文献
1 Gagner M,Lacroix A,Bolte E.Laparoscopic adrenalectomy in Cushing,s syndrome and pheochromocytoma［J］.New Engl J of Med,1992,327（14）:1033.
2 张旭,叶章群,陈忠,等.腹腔镜和后腹腔镜肾上腺手术与开放肾上腺手术的疗效比较.中华泌尿科杂志,2002,23:332-334.
关键词 腹腔镜 后腹腔镜 肾上腺 手术
自Gagner等（1992）报道首先应用腹腔镜手术切除肾上腺肿瘤［1］，腹腔镜肾上腺切除术在国内外得到了广泛的开展和运用，具有手术时间短、创伤小、术中出血少、术后恢复快等优势，成为肾上腺肿瘤切除的金标准。但泌尿系统的重大器官多位于后腹膜腔，而后腹膜腔不像腹腔拥有天然的操作空间，如何在腹膜后建立一个便于操作的间隙一直是同行们探讨的话题［2］。2005年至今应用腹腔镜及后腹腔镜手术治疗肾上腺疾病56例，疗效满意，报告如下。
资料与方法
本组56例，男36例，女20例；年龄21～71岁，平均46.7岁。其中肾上腺皮质腺瘤32例，肾上腺皮质结节状增生2例，嗜铬细胞瘤17例，肾上腺节细胞神经瘤1例，肾上腺囊肿4例。肿瘤直径0.8～6.0cm。经腹腔途径腹腔镜下肾上腺肿物切除29例，男22例，女7例；年龄21～61岁，平均46岁。经后腹腔途径腹腔镜下肾上腺肿物切除27例，男14例，女13例；年龄24～71岁，平均46.8岁。
术前均应用钙离子拮抗剂或（和）血管紧张素转换酶抑制剂控制血压。原发性醛固酮增多症患者需同时应用氨体舒通及口服钾盐纠正低血钾，围手术期静脉应用氢化可的松。嗜铬细胞瘤患者应用钙离子拮抗剂、α2受体拮抗剂及β2受体拮抗剂控制血压、心率1～2周，术前2周用晶体扩容，术前8天用胶体溶液扩充血容量。全部患者术前2天给低纤维饮食，术前晚清洁灌肠。术前1小时静脉给予广谱抗生素预防术后感染。
手术方法：气管插管全身麻醉，经腹腔途径者，手术侧腰部垫高15°～30°。经后腹腔途径者，取患侧在上侧卧位，腰部垫高。①经腹途径：脐轮上缘或下缘1cm纵切口，气腹针常规造气腹，设定腹内压12～14mmHg，拔出气腹针，插入套管，引入窥镜，探查腹内情况，再在直视下，于剑突下、肋缘下腋中线分别置于5mm各1枚，锁骨中线上脐水平线下二横指处置于10mm作腹腔镜套管，脐上套管作操作孔。右侧切开肝结肠韧带和肾周筋膜，直至下腔静脉前方，根据情况，十二指肠亦可稍加游离，显露肾上极和肾上腺，从肾上极和主动脉旁游离出肾上腺。找到肿物并切除。将肿物装袋后经剑突下或脐上切口取出。②经后腹腔途径：首先在十二肋缘下与腋后分离线交界处下1～2cm切开皮肤2cm，用食指和弯钳钝性各层肌肉至腰背筋膜，用中弯钳分开腰背筋膜，用食指紧贴腰大肌将腹膜向前推开，扩开小腔隙，插入自制水囊扩张器，囊内注水300～500ml，扩张5分钟后，放出水取出水囊，置入腹腔镜并充气维持气压在12～15mmHg，在腋中线与髂嵴交界处上2cm作第2孔，在腋前线与第十肋交界处下方2cm作第3孔，第2、3孔通过腹腔镜可观察到穿刺针的位置，注意勿损伤腹膜。用分离钳沿腰大肌向上分离，直至膈肌脚，然后找到肾上极，自膈肌脚向肾上极方向分离，打开肾周脂肪囊，分离到肾的内后方，完整剥离肿瘤或切除增生结节。肿物切除后，将标本装袋自第1孔或扩大第1孔后取出。
结 果
56例手术均取得成功，术后经病理证实均与术前诊断相符。手术时间50～120分钟，平均75分钟；术中出血量30～150ml，平均70ml；术后住院7～12天，术中术后无1例并发症。术中出血少均未输血。除6例有轻度皮下气肿外，无严重并发症患者。患者出院时电解质正常，血压正常或较术前明显下降。
讨 论
肾上腺位于双肾的上级，与第8胸椎齐平，外表呈橙黄色。左肾上腺呈半月形，由肾上腺呈三角锥体形，成人每个肾上腺长度4～5cm，宽2～3cm，厚0.3～0.6cm。每个重量4～5g。肾上腺有皮质层和髓质层组成，皮质层约占肾上腺总重量80%～90%。
由于肾上腺位置较深，传统的开放手术对其暴露较差，因而处理肾上腺血管时比较困难，而且手术创伤大，容易损伤胸膜，是一种比较困难的手术。由于腹腔镜器械的发展和操作水平的提高，多年来该项技术已取得很大进展。临床已认为腹腔镜肾上腺切除术是肾上腺手术治疗的“金标准”。腹腔镜肾上腺手术经腹腔径路施行，虽然空间大，操作方便，解剖标志明显，寻找肾上腺较困难，并且有肠管干扰大、腹腔并发症多等缺点。经腹膜后径路施行腹腔镜手术，从后腹腔镜入路，行肾上腺肿物切除术，无术中意外损伤，不存在术后肠粘连肠梗阻问题，没有肠管的干扰，术野清晰，腹膜还可起到自然牵拉的作用；术中、术后的出血、渗液不直接刺激肠管，降低术后并发症，有利于术后患者的尽早恢复。在本组中，采取的是左侧经后腹腔镜、右侧经腹腔镜行肾上腺肿物切除手术。那彦群等认为经腹膜后途径二氧化碳吸收量较少，动脉血氧分压、二氧化碳分压改变较腹腔途径小，更适合伴有呼吸循环系统疾病患者。但是左侧肾上腺和右侧肾上腺解剖位置及与周围脏器的解剖关系不同，在手术操作中如何做到暴露良好，易于操作，减少损伤，缩短手术时间，手术入路的选择应根据患者具体情况决定，但也不排除术者的个人习惯。
参考文献
1 Gagner M,Lacroix A,Bolte E.Laparoscopic adrenalectomy in Cushing,s syndrome and pheochromocytoma［J］.New Engl J of Med,1992,327（14）:1033.
2 张旭,叶章群,陈忠,等.腹腔镜和后腹腔镜肾上腺手术与开放肾上腺手术的疗效比较.中华泌尿科杂志,2002,23:332-334.