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【中圖分类号】R473.71 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2013)06-0620-01
1 病例资料
患者,女,28岁,因“下腹痛半天,意识丧失10分钟”于2012年6月30日16:50分由救护车送入急诊室。入院时脉搏129次/分,血压80/40mmHg,呼吸22次/分,面色苍白,烦躁不安,烦渴,意识不清,腹略隆起,腹部疼痛拒按,四肢冰冷,立即予抗休克治疗,腹腔穿刺抽出不凝血,床边B超提示“腹腔积液,最深5.1cm”,17:13呼吸心跳骤停,予心肺复苏5分钟,自主心跳恢复,心率200次/分,血压测量不出,气管插管,就地立即行剖腹探查术,术中见腹膜呈紫蓝色,腹腔内大量游离血及凝血块,左侧宫角增大约3*4cm,表面破口约2cm,见活动性出血,内见绒毛约2cm,双附件外观无殊,故行左侧宫角锲形切除术+左输卵管切除术,手术经过顺利,腹腔内游离血及凝血块共约2500ml。术后生命体征:体温35.5℃,脉搏89次/分,血压70/33mmHg。术后诊断:左侧宫角妊娠(破裂型),失血性休克(失代偿期),心跳呼吸骤停。术后继续输血、抗休克治疗,加强抗炎治疗。因谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高明显(大于3000U/L),加用护肝药物。术后第4天开始出现尿量增多,24小时尿量6000ml,予垂体后叶素0.5IU/h维持,尿量略减少,24小时尿量维持在4000-5000ml。术后第7天尿量再次增多,24小时尿量10000ml,尿比重1.011,甲状腺功能、皮质醇基本正常,生殖激素卵泡生成素1.6mIU/ml,黄体生成素0.2mIU/ml,雌二醇49pg/ml,总睾酮0.25ng/ml,泌乳素23.3ng/ml,孕酮0.1ng/ml,垂体MR提示垂体无明显增大,矢状位神经垂体高信号影缺失,符合尿崩症改变,肝功能谷丙转氨酶下降至693U/L,谷草转氨酶下降至正常。改用醋酸去氨加压素4ug皮下注射1/日,尿量明显减少,24小时尿量维持在4000-5000ml。术后第17天改为醋酸去氨加压素片0.1口服3/日,术后第20天要求回当地,予带药自动出院。术后2月电话随访,尿量已恢复正常。
2 讨论:
2.1病因和发病机制:尿崩症是指抗利尿激素(ADH)或称精氨酸加压素(AVP)严重缺乏或部分缺乏(称中枢性尿崩症),或肾脏对AVP不敏感(肾性尿崩症),致肾小管吸收水的功能障碍,从而引起多尿、烦渴、多饮、低比重尿和低渗尿为特征的一组综合征[1]。抗利尿激素由下丘脑视上核及室旁核合成,沿神经轴索运送至神经垂体贮存,受血浆渗透压的刺激向血中释放,作用于肾脏使尿液浓缩。失血性休克或心肺复苏后并发尿崩症,国内外均有少量报道,一般为暂时性,有自愈倾向。但机制尚不明确,发病率无准确报道。其发病机制现多认为系中枢性,因血容量严重不足,垂体或下丘脑缺血缺氧,暂时性功能障碍。休克时肾上腺皮质激素增加,休克后神经内分泌系统调整内环境平衡,将治疗中多余的水分逐渐排出体外等,均可能参与其发生。也有研究认为可能与短暂的肝功能异常有关[2],妊娠晚期合并肝脏损害性疾病如子痫前期、HELLP综合征、 肝内胆汁淤积综合症等[3],肝脏功能受损,导致抗利尿激素酶灭活减少,从而导致循环中抗利尿激素酶增多,抗利尿激素减少引起尿崩症。
2.2诊断:多尿、烦渴、多饮、低比重尿和低渗尿,禁水-加压素试验在禁水后尿量不减少,尿比重不上升,尿渗/血渗<1,注射加压素后尿量迅速减少,尿渗/血渗>1者为中枢性尿崩症,而注射加压素后尿量、尿比重、尿渗仍无改变者为肾性尿崩症。应排除精神性烦渴,尿糖高导致的多尿。本文报道的患者未行禁水-加压素试验,但临床表现、垂体MR及醋酸去氨加压素治疗有效,均支持诊断。
2.3治疗:一般治疗需监测尿量,维持水、电解质平衡,防止高钠血症及循环衰竭,避免使用高渗溶液。高钠血症会导致脱水症状,其中脑细胞脱水后可出现神经精神症状,轻者头昏、头痛、烦躁,重者神志模糊、谵妄、昏迷,危及生命。本病治疗有两大类药物,一是激素替代疗法,首选醋酸去氨加压素,是人工合成加压素类似物,与天然精氨酸加压素结构类似,不被加压素酶水解。另有加压素水剂、长效尿崩停、垂体后叶素等。国外有报道,过量应用醋酸去氨加压素引起水中毒和稀释性低钠血症[4],故在应用醋酸去氨加压素的过程中,适当限制患者饮水,一般限制在1000ml左右,同时每4小时1次检测血钠情况,直至血钠恢复正常。本文报道的患者去氨加压素治疗效果明显。二是非激素类抗利尿药物包括氢氯噻嗪、氯磺丙脲、卡马西平等。一般较少用。两类药物均视病情逐渐减量至停药, 若为永久性尿崩,则需长期激素替代治疗。
参考文献:
[1] 叶任高.内科学[M].北京.人民卫生出版社.2003:721
[2] Yamanaka Y,Takeuchi K,Konda E,et al.Transient postpartum diabetes insipidus in twin pregnancy associated with HELLP syndrome.J Perinat Med,2002,30:273-275
[3] Woelk JL,Dombroski RA,Brezina PR.Gestational diabetes insipidus,HELLP syndrome and eclampsid in a twin pregnancy:a case report.J Perinatol,2010,30:144-145
[4] Kalelioglu I,Kubat UA,Yildirim A,et al.Transient gestational diabetes insipidus diagnosed in successive pregnancies:review of pathophysiology,diagnosis,treatment and management of delivery.Pituitary,2007,10:87-93
1 病例资料
患者,女,28岁,因“下腹痛半天,意识丧失10分钟”于2012年6月30日16:50分由救护车送入急诊室。入院时脉搏129次/分,血压80/40mmHg,呼吸22次/分,面色苍白,烦躁不安,烦渴,意识不清,腹略隆起,腹部疼痛拒按,四肢冰冷,立即予抗休克治疗,腹腔穿刺抽出不凝血,床边B超提示“腹腔积液,最深5.1cm”,17:13呼吸心跳骤停,予心肺复苏5分钟,自主心跳恢复,心率200次/分,血压测量不出,气管插管,就地立即行剖腹探查术,术中见腹膜呈紫蓝色,腹腔内大量游离血及凝血块,左侧宫角增大约3*4cm,表面破口约2cm,见活动性出血,内见绒毛约2cm,双附件外观无殊,故行左侧宫角锲形切除术+左输卵管切除术,手术经过顺利,腹腔内游离血及凝血块共约2500ml。术后生命体征:体温35.5℃,脉搏89次/分,血压70/33mmHg。术后诊断:左侧宫角妊娠(破裂型),失血性休克(失代偿期),心跳呼吸骤停。术后继续输血、抗休克治疗,加强抗炎治疗。因谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高明显(大于3000U/L),加用护肝药物。术后第4天开始出现尿量增多,24小时尿量6000ml,予垂体后叶素0.5IU/h维持,尿量略减少,24小时尿量维持在4000-5000ml。术后第7天尿量再次增多,24小时尿量10000ml,尿比重1.011,甲状腺功能、皮质醇基本正常,生殖激素卵泡生成素1.6mIU/ml,黄体生成素0.2mIU/ml,雌二醇49pg/ml,总睾酮0.25ng/ml,泌乳素23.3ng/ml,孕酮0.1ng/ml,垂体MR提示垂体无明显增大,矢状位神经垂体高信号影缺失,符合尿崩症改变,肝功能谷丙转氨酶下降至693U/L,谷草转氨酶下降至正常。改用醋酸去氨加压素4ug皮下注射1/日,尿量明显减少,24小时尿量维持在4000-5000ml。术后第17天改为醋酸去氨加压素片0.1口服3/日,术后第20天要求回当地,予带药自动出院。术后2月电话随访,尿量已恢复正常。
2 讨论:
2.1病因和发病机制:尿崩症是指抗利尿激素(ADH)或称精氨酸加压素(AVP)严重缺乏或部分缺乏(称中枢性尿崩症),或肾脏对AVP不敏感(肾性尿崩症),致肾小管吸收水的功能障碍,从而引起多尿、烦渴、多饮、低比重尿和低渗尿为特征的一组综合征[1]。抗利尿激素由下丘脑视上核及室旁核合成,沿神经轴索运送至神经垂体贮存,受血浆渗透压的刺激向血中释放,作用于肾脏使尿液浓缩。失血性休克或心肺复苏后并发尿崩症,国内外均有少量报道,一般为暂时性,有自愈倾向。但机制尚不明确,发病率无准确报道。其发病机制现多认为系中枢性,因血容量严重不足,垂体或下丘脑缺血缺氧,暂时性功能障碍。休克时肾上腺皮质激素增加,休克后神经内分泌系统调整内环境平衡,将治疗中多余的水分逐渐排出体外等,均可能参与其发生。也有研究认为可能与短暂的肝功能异常有关[2],妊娠晚期合并肝脏损害性疾病如子痫前期、HELLP综合征、 肝内胆汁淤积综合症等[3],肝脏功能受损,导致抗利尿激素酶灭活减少,从而导致循环中抗利尿激素酶增多,抗利尿激素减少引起尿崩症。
2.2诊断:多尿、烦渴、多饮、低比重尿和低渗尿,禁水-加压素试验在禁水后尿量不减少,尿比重不上升,尿渗/血渗<1,注射加压素后尿量迅速减少,尿渗/血渗>1者为中枢性尿崩症,而注射加压素后尿量、尿比重、尿渗仍无改变者为肾性尿崩症。应排除精神性烦渴,尿糖高导致的多尿。本文报道的患者未行禁水-加压素试验,但临床表现、垂体MR及醋酸去氨加压素治疗有效,均支持诊断。
2.3治疗:一般治疗需监测尿量,维持水、电解质平衡,防止高钠血症及循环衰竭,避免使用高渗溶液。高钠血症会导致脱水症状,其中脑细胞脱水后可出现神经精神症状,轻者头昏、头痛、烦躁,重者神志模糊、谵妄、昏迷,危及生命。本病治疗有两大类药物,一是激素替代疗法,首选醋酸去氨加压素,是人工合成加压素类似物,与天然精氨酸加压素结构类似,不被加压素酶水解。另有加压素水剂、长效尿崩停、垂体后叶素等。国外有报道,过量应用醋酸去氨加压素引起水中毒和稀释性低钠血症[4],故在应用醋酸去氨加压素的过程中,适当限制患者饮水,一般限制在1000ml左右,同时每4小时1次检测血钠情况,直至血钠恢复正常。本文报道的患者去氨加压素治疗效果明显。二是非激素类抗利尿药物包括氢氯噻嗪、氯磺丙脲、卡马西平等。一般较少用。两类药物均视病情逐渐减量至停药, 若为永久性尿崩,则需长期激素替代治疗。
参考文献:
[1] 叶任高.内科学[M].北京.人民卫生出版社.2003:721
[2] Yamanaka Y,Takeuchi K,Konda E,et al.Transient postpartum diabetes insipidus in twin pregnancy associated with HELLP syndrome.J Perinat Med,2002,30:273-275
[3] Woelk JL,Dombroski RA,Brezina PR.Gestational diabetes insipidus,HELLP syndrome and eclampsid in a twin pregnancy:a case report.J Perinatol,2010,30:144-145
[4] Kalelioglu I,Kubat UA,Yildirim A,et al.Transient gestational diabetes insipidus diagnosed in successive pregnancies:review of pathophysiology,diagnosis,treatment and management of delivery.Pituitary,2007,10:87-93