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摘要 目的：介绍冠心病合并高血糖患者冠状动脉旁路移植术围手术期处理经验。方法：高血糖患者54例，均行冠状动脉旁路移植术，围术期常规监测血糖。结果：术后并发心律失常及呼吸道感染各2例，心力衰竭、酮症酸中毒、低血糖、胸骨骨髓炎、切口感染各1例，1例患者术后死于严重心律失常。结论：冠心病合并高血糖患者施行冠状动脉旁路移植术时，需要精细的围手术期管理，包括正确的诊断、严密的监测、合理的药物以及对于病程发展的深入了解；围手术期静脉应用短效正规胰岛素维持血糖在6.0～11.1mmol/L，能改善冠心病合并高血糖患者冠状动脉旁路移植术的预后。
关键词 冠心病 高血糖 冠状动脉旁路移植术 围手术期
资料与方法
2004年1月～2006年 10月收治高血糖患者54例，其中男31例，女23例，年齡41～80（平均56.7±7.9）岁。住院前确诊为糖尿病者39例（糖尿病史3.5±0.8年），术前检查发现高血糖者11例，术中及术后发现高血糖者4例，冠心病史5个月～16年（平均5.2±1.8年），合并高血压病37例，高脂血症29例，二尖瓣病变4例。围手术期常规监测血糖，将血糖控制在6.0～11.1mmol/L。
54例患者均行冠状动脉旁路移植术，移植血管桥数1～5支(平均2.8支),其中选用内乳动脉桥49例，同期行二尖瓣置换4例。
结果
52例围手术期血糖控制满意。术后并发症包括：心律失常及呼吸道感染各2例，心力衰竭、酮症酸中毒、低血糖、胸骨骨髓炎、切口感染各1例。1例患者术后死于严重心律失常，其余患者恢复良好。
围手术期处理
冠心病的治疗方法包括药物治疗、介入治疗、手术治疗等［1~3］。围手术期严格控制血糖，能改善冠心病合并高血糖患者冠状动脉旁路移植术的预后。围手术期还需根据病情选用硝酸酯类、强心剂、利尿剂、ACEI类、β阻滞剂、血小板抑制剂、降血脂类等药物进行治疗。
术前准备：常规接受口服葡萄糖耐量(OGTT)检测，并应高度关注负荷后高血糖的临床意义。了解糖尿病控制的情况、心血管病变程度、有无糖尿病相关并发症以及有无其他疾病并存等。注意寻找感染灶，尤其是一些隐性感染。接受口服降糖药物或长效胰岛素治疗患者，改用普通胰岛素以便调整胰岛素用量。一般因空腹血糖和尿糖程度而异，血糖≥16.7mmol/L，尿糖（+++）～（++++），术前皮下注射胰岛素18～24U/日；血糖＜16.7mmol/L，尿糖在（+++）以下者，胰岛素用量为8～16U/日。对老年患者，术前不应长期禁食，术日晨测血糖，并用胰岛素全日量的1/2皮下注射，上午手术者可静滴葡萄糖或木糖醇代替早餐。急诊患者强调短时间内常规检查血糖、尿糖和酮体。若病人尿糖阳性，血糖≥8.25mmol/L，应给予相应处理。对并发酸中毒者最好待纠正后再手术，但当等待手术有生命危险时，则应在手术过程中处理酮症酸中毒。
术中处理：术中常规应用普通胰岛素，可采用静脉滴注、皮下注射或用微量泵静脉输入。对1型糖尿病病人，将普通胰岛素和5%葡萄糖溶液分别静滴，即生理盐水500ml加入普通胰岛素50U（胰岛素浓度为1U/10ml），开始胰岛素以1U/小时滴注，同时5%葡萄糖溶液以100ml/小时的速度滴注。术中每2～3小时测定1次血糖，使血糖水平维持在6.0～11.1mmol/L，可选择平衡液及胶体液补充术中需要的液体。对2型糖尿病病人，可将胰岛素10U加入5%葡萄糖溶液1000ml静滴或采用普通胰岛素和葡萄糖分别静滴法。若术后血糖≥11.2mmol/L，应另给予胰岛素6～10U皮下注射，并在以后的滴注液中将普通胰岛素增至16U。若出现持续性高血糖或血糖水平升高，则重复上述方法，且在以后的滴注液中将胰岛素增至20U。术中可根据情况选用木糖醇注射液。对术前高血糖控制得很好的病人，手术中主要危险是可能诱发低血糖，特别是禁食较长的老年人。同时还应避免术中因麻醉和手术创伤或输糖过多而导致的血糖增高。本组术前高血糖者术中血糖控制较好，3例患者术前血糖及尿糖正常，术中血糖高达14.8～25.3mmol/L，及时应用胰岛素治疗，无糖尿病相关并发症发生。
术后处理：术后禁食期间需静脉补充葡萄糖150～200g/日或用木糖醇注射液，同时要用胰岛素控制血糖。否则，术后易并发感染、切口裂开和糖尿病本身的一些并发症。术后以生理盐水500ml加胰岛素50U单独静滴，同时要注意补充液体及营养，防止水电解质和酸碱平衡失调。葡萄糖-胰岛素-钾(GIK)作为代谢调节剂用于高血糖患者围手术期，取得了满意的效果。术后每2～4小时测定血糖1次，静脉泵入胰岛素时,则须每1～2小时测1次血糖，恢复进食后监测三餐前后血糖。根据血糖调整胰岛素速度，控制血糖在6.0～11.1mmol/L。2型病人在恢复正常进食后可给予口服降血糖药物，少数病人需永久使用胰岛素，使血糖维持在理想范围。术前高血糖和术后早期血糖控制不理想，是糖尿病患者术后发生感染的主要危险因素。
应注意正确处理糖尿病患者的特殊并发症，如低血糖、酮症酸中毒、非酮症性高渗状态。
参考文献
1Bales AC.Medical management of chronic ischemic heart disease：selecting specific drug therapies，modifying risk factors.PostgradMed，2004，115(2):39-46.
2赵慧强,贾国良,郭文怡,等.212例雷帕霉素洗脱支架置入的临床应用分析.临床心血管病杂志,2005,21(12):721-723.
3吴洪斌,宋云虎,胡盛寿.左心室收缩功能低下冠心病病人冠状动脉旁路移植术的中远期效果.中华胸心血管外科杂志,2005,21(3):139-141.
关键词 冠心病 高血糖 冠状动脉旁路移植术 围手术期
资料与方法
2004年1月～2006年 10月收治高血糖患者54例，其中男31例，女23例，年齡41～80（平均56.7±7.9）岁。住院前确诊为糖尿病者39例（糖尿病史3.5±0.8年），术前检查发现高血糖者11例，术中及术后发现高血糖者4例，冠心病史5个月～16年（平均5.2±1.8年），合并高血压病37例，高脂血症29例，二尖瓣病变4例。围手术期常规监测血糖，将血糖控制在6.0～11.1mmol/L。
54例患者均行冠状动脉旁路移植术，移植血管桥数1～5支(平均2.8支),其中选用内乳动脉桥49例，同期行二尖瓣置换4例。
结果
52例围手术期血糖控制满意。术后并发症包括：心律失常及呼吸道感染各2例，心力衰竭、酮症酸中毒、低血糖、胸骨骨髓炎、切口感染各1例。1例患者术后死于严重心律失常，其余患者恢复良好。
围手术期处理
冠心病的治疗方法包括药物治疗、介入治疗、手术治疗等［1~3］。围手术期严格控制血糖，能改善冠心病合并高血糖患者冠状动脉旁路移植术的预后。围手术期还需根据病情选用硝酸酯类、强心剂、利尿剂、ACEI类、β阻滞剂、血小板抑制剂、降血脂类等药物进行治疗。
术前准备：常规接受口服葡萄糖耐量(OGTT)检测，并应高度关注负荷后高血糖的临床意义。了解糖尿病控制的情况、心血管病变程度、有无糖尿病相关并发症以及有无其他疾病并存等。注意寻找感染灶，尤其是一些隐性感染。接受口服降糖药物或长效胰岛素治疗患者，改用普通胰岛素以便调整胰岛素用量。一般因空腹血糖和尿糖程度而异，血糖≥16.7mmol/L，尿糖（+++）～（++++），术前皮下注射胰岛素18～24U/日；血糖＜16.7mmol/L，尿糖在（+++）以下者，胰岛素用量为8～16U/日。对老年患者，术前不应长期禁食，术日晨测血糖，并用胰岛素全日量的1/2皮下注射，上午手术者可静滴葡萄糖或木糖醇代替早餐。急诊患者强调短时间内常规检查血糖、尿糖和酮体。若病人尿糖阳性，血糖≥8.25mmol/L，应给予相应处理。对并发酸中毒者最好待纠正后再手术，但当等待手术有生命危险时，则应在手术过程中处理酮症酸中毒。
术中处理：术中常规应用普通胰岛素，可采用静脉滴注、皮下注射或用微量泵静脉输入。对1型糖尿病病人，将普通胰岛素和5%葡萄糖溶液分别静滴，即生理盐水500ml加入普通胰岛素50U（胰岛素浓度为1U/10ml），开始胰岛素以1U/小时滴注，同时5%葡萄糖溶液以100ml/小时的速度滴注。术中每2～3小时测定1次血糖，使血糖水平维持在6.0～11.1mmol/L，可选择平衡液及胶体液补充术中需要的液体。对2型糖尿病病人，可将胰岛素10U加入5%葡萄糖溶液1000ml静滴或采用普通胰岛素和葡萄糖分别静滴法。若术后血糖≥11.2mmol/L，应另给予胰岛素6～10U皮下注射，并在以后的滴注液中将普通胰岛素增至16U。若出现持续性高血糖或血糖水平升高，则重复上述方法，且在以后的滴注液中将胰岛素增至20U。术中可根据情况选用木糖醇注射液。对术前高血糖控制得很好的病人，手术中主要危险是可能诱发低血糖，特别是禁食较长的老年人。同时还应避免术中因麻醉和手术创伤或输糖过多而导致的血糖增高。本组术前高血糖者术中血糖控制较好，3例患者术前血糖及尿糖正常，术中血糖高达14.8～25.3mmol/L，及时应用胰岛素治疗，无糖尿病相关并发症发生。
术后处理：术后禁食期间需静脉补充葡萄糖150～200g/日或用木糖醇注射液，同时要用胰岛素控制血糖。否则，术后易并发感染、切口裂开和糖尿病本身的一些并发症。术后以生理盐水500ml加胰岛素50U单独静滴，同时要注意补充液体及营养，防止水电解质和酸碱平衡失调。葡萄糖-胰岛素-钾(GIK)作为代谢调节剂用于高血糖患者围手术期，取得了满意的效果。术后每2～4小时测定血糖1次，静脉泵入胰岛素时,则须每1～2小时测1次血糖，恢复进食后监测三餐前后血糖。根据血糖调整胰岛素速度，控制血糖在6.0～11.1mmol/L。2型病人在恢复正常进食后可给予口服降血糖药物，少数病人需永久使用胰岛素，使血糖维持在理想范围。术前高血糖和术后早期血糖控制不理想，是糖尿病患者术后发生感染的主要危险因素。
应注意正确处理糖尿病患者的特殊并发症，如低血糖、酮症酸中毒、非酮症性高渗状态。
参考文献
1Bales AC.Medical management of chronic ischemic heart disease：selecting specific drug therapies，modifying risk factors.PostgradMed，2004，115(2):39-46.
2赵慧强,贾国良,郭文怡,等.212例雷帕霉素洗脱支架置入的临床应用分析.临床心血管病杂志,2005,21(12):721-723.
3吴洪斌,宋云虎,胡盛寿.左心室收缩功能低下冠心病病人冠状动脉旁路移植术的中远期效果.中华胸心血管外科杂志,2005,21(3):139-141.