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摘 要 目的：探讨硬膜外阻滞联合丙泊酚静吸复合麻醉在腹腔镜下行肾上腺嗜铬细胞瘤切除术的麻醉及其管理。方法：对16例择期行肾上腺嗜铬细胞瘤切除术患者，完善麻醉前准备和术前用药，选择硬膜外阻滞联合丙泊酚静吸复合麻醉，同时采用控制性降压、扩容等麻醉管理技术，加强术中血流动力学和动脉血气监测，及时处理心律失常及高血压。结果：与术前比较人工气腹后，MAP、HR、CVP、PaCO2均明显升高(P<0.05)，pH值稍降低；肿瘤探查时MAP、HR、CVP明显高于探查前(P<0.05)，但肿瘤切除后显著降低(P<0.05)；术毕血流动力学维持平稳，麻醉苏醒迅速。结论：硬膜外阻滞联合丙泊酚静吸复合麻醉在腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除的围术期是安全可行的，关键在于做好麻醉前准备、合理的麻醉方法及其管理。
关键词 肾上腺嗜铬细胞瘤 腹腔镜 麻醉 血流动力学
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.02.054
腹腔镜手术具有创伤小、术后恢复快等优点得以推广应用，但此类手术血流动力学波动大，尤其是CO2气腹、手术操作等使血流动力学急剧变化，手术和麻醉的风险极大，对麻醉处理要求高，围术期的管理对手术成功实施至关重要。我院2004年1月～2008年9月共完成腹腔镜下嗜铬细胞瘤切除术16例，麻醉管理效果满意，现报告如下。
资料与方法
一般资料：共16例，男12例，女4例；年龄43～67岁。肾上腺嗜铬细胞瘤左侧6例，右侧10例。ASAⅡ～Ⅲ级；术前以持续性或阵发性高血压伴头痛、头晕为主要征象， EKG示左室肥大和ST段压低等心肌损害。7例患者收缩压在220～280mmHg，伴有窦性心动过速的患者6例，S-T段轻度改变5例；合并糖尿病者3例，经药物控制空腹血糖为7.6mmol/L。其他无明显心、肺、脑功能异常。
术前准备：患者入院后服用α受体阻断药盐酸酚苄明，10～20mg/次，2～3次/日，使收缩压控制在130～160(140±15)mmHg。心率HR>110次/分，用心得安10～20mg，3次/日，控制心率70～100(80±13)次/分以内。术前1周内适当输液、输血以及胶体。术前30分钟常规肌注东莨菪碱0.06mg/kg，咪达唑仑0.1mg/kg。
麻醉方法：入室后开通静脉输液通道并常规监测心电图(ECG)、无创动脉压(BP)、血氧饱和度(SPO2)。选择T8～9间隙硬膜外穿刺置管。并注入1%利多卡因3ml试验量，全麻诱导以咪唑安定0.1mg/kg、芬太尼5μg/kg、维库溴铵0.1mg/kg和异丙酚1.0～2.0mg/kg静注，明视下行气管内插管。麻醉维持用微量泵持续静注异丙酚4～6mg（kg•小时），间断吸入异氟醚1.0%～3.0%，硬膜外注入0.75%罗哌卡因10～15ml，给纯氧控制呼吸，维持PET CO2在35～45mmHg，桡动脉穿刺置管监测MAP，颈内静脉穿刺置双腔导管监测CVP，同时给予硝普钠控制性血压和输注晶体液、胶体液行急性高容量血液稀释扩容，维持中心静脉压在13～14cmH2O。在探查、分离肿瘤时若血压﹥150mmHg静注硝普钠或酚妥拉明降压，心率HR>110次/分时，使用艾司洛尔调控心率；阻断和切除肿瘤时停注降压药，血压低于90mmHg时给予去甲肾上腺素缓慢泵注射维持动脉压。CO2充气压力控制在14mmHg(1.87kPa)以下。手术结束前停注异丙酚和停止吸入异氟醚，清醒后拔除气管导管，术毕48小时内行硬膜外镇痛(PCEA)。
观察、记录指标：心率(HR)、有创动脉压(MAP)，中心静脉压(CVP)，血氧饱和度(SPO2)，呼气末二氧化碳分压(PETCO2)和气道压力(PEAK)，尿量及动脉血气(分别在麻醉前、手术开始、充气后、分离肿瘤、肿瘤切除、术毕各5分钟时经动脉取血)。
统计学方法：数据以均数±标准差(X±S)表示，采用t检验。
结 果
本组病例均顺利完成手术，术毕完全清醒后拨管送回ICU，手术时间158～260 分钟。
血流动力学变化：与麻醉前相比，全麻诱导后MAP、HR、CVP均有不同程度下降；气腹和分离肿瘤时MAP、HR、CVP升高，其中10例患者在切肿瘤时血压上升>25%基础血压，加深麻醉及静注酚妥拉明等处理后好转；6例患者心率>110次/分，用艾司洛尔控制心率维持在70～100次/分。肿瘤切除后，MAP、HR、CVP又都有不同程度的下降，其中3例血压下降较明显，最低至78/42mmHg，用去甲肾上腺素缓慢泵注射处理后恢复；术毕MAP、HR、CVP与麻醉前相比差异无显著性意义，血气与麻醉前相比，气腹后各监测时段点PaCO2均有升高(P<0.05)，pH下降(P<0.05)，结束放气后，PaCO2仍高于术前水平(P<0.05)。在手术过程中，PaO2 相对稳定，无明显变化，见表1。
讨 论
嗜铬细胞瘤分泌大量的去甲肾上腺素和肾上腺素，使周围血管强烈收缩，心脏收缩力增强，引起严重的高血压，严重者可能有心律失常、心肌损害、心力衰竭、肺水肿等［1］。嗜铬细胞瘤手术的麻醉主要取决于术前的充分准备、合理的麻醉方法、麻醉管理得当及术后后续的治疗。而腔镜下行嗜铬细胞瘤切除术，麻醉的选择与管理更应关注气腹状态下患者的呼吸、循环的特殊性。术前适当的抗高血压治疗，可减少术中血流动力学波动，提高手术、麻醉的安全性。入院后适当控制疾病程度和调整生理机能， 患者长期血压升高导致外周血管收缩，血管床缩小，循环血量比正常减少20%～50%［2］，在肿瘤切除后更易发生低血压。因此，术前1～2周，使用α受体阻断药等可使收缩的血管床扩张，收缩压控制在150mmHg以下，同时适当补充晶体液、胶体液或血浆扩容，使部分组织间液向血管内转移，循环血容量得到有效补充，纠正低血容量。可改善心脏储备功能，减轻术中血压的剧烈波动；合并心动过速或α受体阻断药后心动过速或室上性快速心律失常者，加用β受体阻断药，控制心率在100次/分以内。静吸复合全麻联合硬膜外麻醉在切除嗜铬细胞瘤前血流动力学指标较为稳定，同时扩血管药物的使用率明显低于单纯全麻组；在切除嗜铬细胞瘤后，不增加儿茶酚胺类药物的使用率，是较理想的麻醉方式［3］，施行T8～9间隙的硬膜外阻滞，能较完善地阻断交感神经，提供较完善的镇痛，从而降低交感神经的活性及手术刺激引起的一系列应激反应，减少儿茶酚胺的分泌［1］，辅助降压，更利于充分扩容而稳定循环。局麻药宜用长效，以避免局麻药的作用高峰与切除瘤体时重叠，致低血压难以纠正；气管内插管全麻既能避免患者精神过度紧张，又能提供充分的供氧，避免二氧化碳蓄积产生高碳酸血症。全麻丙泊酚、异氟醚起效快、时效短，且有利于控制性降压；术毕苏醒快。嗜铬细胞瘤手术麻醉的危险性在于血流动力学的急剧变化导致高血压危象、严重低血压休克以及脑血管意外等［4］。嗜铬细胞瘤手术在麻醉诱导、分离肿瘤及切除肿瘤后的三个阶段，血压波动幅度较大，是麻醉管理的关键所在。肿瘤切除前，重点控制发作性血压升高，避免高血压危象(收缩压>250mmHg，持续1分钟)。肿瘤切除后要防止低血压，避免循环衰竭。高血压危象好发于麻醉诱导气管插管时、变动体位时、探查分离和挤压到肿瘤时，故在此种操作前，麻醉师应有意识进行预防用药。而对于肿瘤切除后低血压的防治则在于术前合理的血管活性药物的治疗、纠正低血容量、改善心脏储备功能以及麻醉后联合控制性降压进行急性高容量血液稀释扩容技术补充血容量；还应注意瘤体切除后肾上腺皮质激素的补充。人工气腹使腹内压升高，二氧化碳易经腹膜大量吸收而产生高碳酸血症。高碳酸血症可激发交感神经兴奋，使儿茶酚胺分泌增多；腹内压升高也可能使瘤体分泌儿茶酚胺增多，甚至使血流动力学产生剧烈波动。故应注意充气速度，限制气腹压，施行过度通气，做好PETCO2和血气的监测，尽量缩短手术时间，避免产生高碳酸血症［5］。腔镜下施行嗜铬细胞瘤手术，较开腹手术创伤小、恢复快，除完善术前准备、选择合理的麻醉方法及其管理技术外，应关注气腹状态下对呼吸、循环的管理。选择硬膜外阻滞联合丙泊酚静吸复合麻醉，同时采用控制性降压和扩容技术等麻醉管理，在切除嗜铬细胞瘤后血流动力学指标较为稳定，是腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除术理想的麻醉方法。
参考文献
1 张秀华,罗爱伦,庄心良,等.现代麻醉学.第3版.北京:人民卫生出版社,2003:148-166.
2 庄心良,曾因明.现代麻醉学.第3版.北京:人民卫生出版社,2003:1556-1565.
3 文晓兵,江学成.嗜铬细胞瘤手术的麻醉和管理.临床麻醉学杂志,2005,7:467-468.
4 沈七襄,主编.危象疑难病患者的麻醉.北京:科学技术文献出版社,2003:352-356.
5 高元兴,吴进泽,胡正扬,等.腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除术的麻醉处理.浙江临床医学,2005,7:690-691.
关键词 肾上腺嗜铬细胞瘤 腹腔镜 麻醉 血流动力学
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.02.054
腹腔镜手术具有创伤小、术后恢复快等优点得以推广应用，但此类手术血流动力学波动大，尤其是CO2气腹、手术操作等使血流动力学急剧变化，手术和麻醉的风险极大，对麻醉处理要求高，围术期的管理对手术成功实施至关重要。我院2004年1月～2008年9月共完成腹腔镜下嗜铬细胞瘤切除术16例，麻醉管理效果满意，现报告如下。
资料与方法
一般资料：共16例，男12例，女4例；年龄43～67岁。肾上腺嗜铬细胞瘤左侧6例，右侧10例。ASAⅡ～Ⅲ级；术前以持续性或阵发性高血压伴头痛、头晕为主要征象， EKG示左室肥大和ST段压低等心肌损害。7例患者收缩压在220～280mmHg，伴有窦性心动过速的患者6例，S-T段轻度改变5例；合并糖尿病者3例，经药物控制空腹血糖为7.6mmol/L。其他无明显心、肺、脑功能异常。
术前准备：患者入院后服用α受体阻断药盐酸酚苄明，10～20mg/次，2～3次/日，使收缩压控制在130～160(140±15)mmHg。心率HR>110次/分，用心得安10～20mg，3次/日，控制心率70～100(80±13)次/分以内。术前1周内适当输液、输血以及胶体。术前30分钟常规肌注东莨菪碱0.06mg/kg，咪达唑仑0.1mg/kg。
麻醉方法：入室后开通静脉输液通道并常规监测心电图(ECG)、无创动脉压(BP)、血氧饱和度(SPO2)。选择T8～9间隙硬膜外穿刺置管。并注入1%利多卡因3ml试验量，全麻诱导以咪唑安定0.1mg/kg、芬太尼5μg/kg、维库溴铵0.1mg/kg和异丙酚1.0～2.0mg/kg静注，明视下行气管内插管。麻醉维持用微量泵持续静注异丙酚4～6mg（kg•小时），间断吸入异氟醚1.0%～3.0%，硬膜外注入0.75%罗哌卡因10～15ml，给纯氧控制呼吸，维持PET CO2在35～45mmHg，桡动脉穿刺置管监测MAP，颈内静脉穿刺置双腔导管监测CVP，同时给予硝普钠控制性血压和输注晶体液、胶体液行急性高容量血液稀释扩容，维持中心静脉压在13～14cmH2O。在探查、分离肿瘤时若血压﹥150mmHg静注硝普钠或酚妥拉明降压，心率HR>110次/分时，使用艾司洛尔调控心率；阻断和切除肿瘤时停注降压药，血压低于90mmHg时给予去甲肾上腺素缓慢泵注射维持动脉压。CO2充气压力控制在14mmHg(1.87kPa)以下。手术结束前停注异丙酚和停止吸入异氟醚，清醒后拔除气管导管，术毕48小时内行硬膜外镇痛(PCEA)。
观察、记录指标：心率(HR)、有创动脉压(MAP)，中心静脉压(CVP)，血氧饱和度(SPO2)，呼气末二氧化碳分压(PETCO2)和气道压力(PEAK)，尿量及动脉血气(分别在麻醉前、手术开始、充气后、分离肿瘤、肿瘤切除、术毕各5分钟时经动脉取血)。
统计学方法：数据以均数±标准差(X±S)表示，采用t检验。
结 果
本组病例均顺利完成手术，术毕完全清醒后拨管送回ICU，手术时间158～260 分钟。
血流动力学变化：与麻醉前相比，全麻诱导后MAP、HR、CVP均有不同程度下降；气腹和分离肿瘤时MAP、HR、CVP升高，其中10例患者在切肿瘤时血压上升>25%基础血压，加深麻醉及静注酚妥拉明等处理后好转；6例患者心率>110次/分，用艾司洛尔控制心率维持在70～100次/分。肿瘤切除后，MAP、HR、CVP又都有不同程度的下降，其中3例血压下降较明显，最低至78/42mmHg，用去甲肾上腺素缓慢泵注射处理后恢复；术毕MAP、HR、CVP与麻醉前相比差异无显著性意义，血气与麻醉前相比，气腹后各监测时段点PaCO2均有升高(P<0.05)，pH下降(P<0.05)，结束放气后，PaCO2仍高于术前水平(P<0.05)。在手术过程中，PaO2 相对稳定，无明显变化，见表1。
讨 论
嗜铬细胞瘤分泌大量的去甲肾上腺素和肾上腺素，使周围血管强烈收缩，心脏收缩力增强，引起严重的高血压，严重者可能有心律失常、心肌损害、心力衰竭、肺水肿等［1］。嗜铬细胞瘤手术的麻醉主要取决于术前的充分准备、合理的麻醉方法、麻醉管理得当及术后后续的治疗。而腔镜下行嗜铬细胞瘤切除术，麻醉的选择与管理更应关注气腹状态下患者的呼吸、循环的特殊性。术前适当的抗高血压治疗，可减少术中血流动力学波动，提高手术、麻醉的安全性。入院后适当控制疾病程度和调整生理机能， 患者长期血压升高导致外周血管收缩，血管床缩小，循环血量比正常减少20%～50%［2］，在肿瘤切除后更易发生低血压。因此，术前1～2周，使用α受体阻断药等可使收缩的血管床扩张，收缩压控制在150mmHg以下，同时适当补充晶体液、胶体液或血浆扩容，使部分组织间液向血管内转移，循环血容量得到有效补充，纠正低血容量。可改善心脏储备功能，减轻术中血压的剧烈波动；合并心动过速或α受体阻断药后心动过速或室上性快速心律失常者，加用β受体阻断药，控制心率在100次/分以内。静吸复合全麻联合硬膜外麻醉在切除嗜铬细胞瘤前血流动力学指标较为稳定，同时扩血管药物的使用率明显低于单纯全麻组；在切除嗜铬细胞瘤后，不增加儿茶酚胺类药物的使用率，是较理想的麻醉方式［3］，施行T8～9间隙的硬膜外阻滞，能较完善地阻断交感神经，提供较完善的镇痛，从而降低交感神经的活性及手术刺激引起的一系列应激反应，减少儿茶酚胺的分泌［1］，辅助降压，更利于充分扩容而稳定循环。局麻药宜用长效，以避免局麻药的作用高峰与切除瘤体时重叠，致低血压难以纠正；气管内插管全麻既能避免患者精神过度紧张，又能提供充分的供氧，避免二氧化碳蓄积产生高碳酸血症。全麻丙泊酚、异氟醚起效快、时效短，且有利于控制性降压；术毕苏醒快。嗜铬细胞瘤手术麻醉的危险性在于血流动力学的急剧变化导致高血压危象、严重低血压休克以及脑血管意外等［4］。嗜铬细胞瘤手术在麻醉诱导、分离肿瘤及切除肿瘤后的三个阶段，血压波动幅度较大，是麻醉管理的关键所在。肿瘤切除前，重点控制发作性血压升高，避免高血压危象(收缩压>250mmHg，持续1分钟)。肿瘤切除后要防止低血压，避免循环衰竭。高血压危象好发于麻醉诱导气管插管时、变动体位时、探查分离和挤压到肿瘤时，故在此种操作前，麻醉师应有意识进行预防用药。而对于肿瘤切除后低血压的防治则在于术前合理的血管活性药物的治疗、纠正低血容量、改善心脏储备功能以及麻醉后联合控制性降压进行急性高容量血液稀释扩容技术补充血容量；还应注意瘤体切除后肾上腺皮质激素的补充。人工气腹使腹内压升高，二氧化碳易经腹膜大量吸收而产生高碳酸血症。高碳酸血症可激发交感神经兴奋，使儿茶酚胺分泌增多；腹内压升高也可能使瘤体分泌儿茶酚胺增多，甚至使血流动力学产生剧烈波动。故应注意充气速度，限制气腹压，施行过度通气，做好PETCO2和血气的监测，尽量缩短手术时间，避免产生高碳酸血症［5］。腔镜下施行嗜铬细胞瘤手术，较开腹手术创伤小、恢复快，除完善术前准备、选择合理的麻醉方法及其管理技术外，应关注气腹状态下对呼吸、循环的管理。选择硬膜外阻滞联合丙泊酚静吸复合麻醉，同时采用控制性降压和扩容技术等麻醉管理，在切除嗜铬细胞瘤后血流动力学指标较为稳定，是腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除术理想的麻醉方法。
参考文献
1 张秀华,罗爱伦,庄心良,等.现代麻醉学.第3版.北京:人民卫生出版社,2003:148-166.
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