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摘要： 目的：探讨胸腰段脊柱骨折应用后路内固定手术的病例失败原因，以提高治疗效果与预后。方法：对骨科2009年10月至2012年10月间胸腰段脊柱骨折首次手术失败病例共32例的后路内固定手术失败情况和原因进行回顾性分析。结果：32例手术失败者包括松棒4例，断棒4例，断钉20例，椎弓根钉定位错误4例。内固定失败的根源在于内固定负荷不均与应力集中，与骨折类型、是否使用横连与植骨方式显著相关，与内固定类型、内置物的长度、粗细、置钉角度、患者的起床时间、劳动强度、内固定取出时间、支具的使用及年龄相关。结论：胸腰段脊柱骨折后路固定治疗应注意选择恰当的手术适应征、内固定方式、内固定节段等，注重前柱的力学特征以重视“空壳”现象，术中应格外注意复位撑开的大小，并选择适宜的内固定器，从而提高手术成功率，降低失败率。
关键词： 胸腰段脊柱骨折，后路内固定，手术失败原因，
我国交通业和建筑业的发展越来越快，因该类行业而造成的事故发生率也不断增加，胸腰段脊柱骨折常见于车祸、工地砸伤等，由于胸腰段是活动的腰椎和固定的胸椎间的转换区，是胸椎后凸和腰椎前凸的转换区，是关节突关节朝向的移行部，是应力最集中的区域，如不能有效治疗恢复生理结构及功能，易致患者瘫痪、生活不能自理等，不仅给患者带来痛苦，也为家庭和社会加重负担[1-2]。后路内固定手术临床应用较广，在充分减压的前提下对短节段实施内固定融合的治疗有效性受到学界普遍认同，但手术仍存在一定的失败案例，影响预后[3]。本文回顾性分析临床资料，探讨后路内固定手术失败的原因，以提高治疗效果和预后。
1 资料与方法
1.1一般资料
收集我院骨科2009年10月至2012年10月间胸腰段脊柱骨折首次手术失败病例共32例作为研究对象，男性18例，女性14例;年龄18-57岁，平均（39.8±6.5）岁;病变部位：T112例，T1215例，L113例，L22例;致伤原因：车祸伤18例，砸伤10例，高空坠落4例。患者根据AO标准评价骨折分型：A型2例，B型24例，C型6例，伴发部分或全身瘫痪者12例。
1.2首次手术方法
患者取俯卧位，持续硬膜外麻醉或全身麻醉，于后方伤椎及上下各1椎位于皮肤投影处切口，充分暴露伤椎和邻近椎体，钉位置在相邻椎体的横突中线与上关节突外缘交界点。先行调整伤椎的横切面角及矢状角，确定骨洞四壁完整、仍处于椎弓根内，将合适长度的椎弓根钉旋入，以C臂机的引导下确定进钉方向和部位[4]。如存在骨折块突出椎管等占位现象者，行椎板减压术以改善神经症状，根据患者骨折分型行复位处理，Chance型骨折给予压缩复位内固定手术治疗，骨折脱位及压缩爆裂型骨折给予撑开复位内固定手术治疗。将伤椎和相领椎体的的小关节面凿成毛糙状，取椎板或棘突碎石填充植骨。常规留管、关闭切口，抗感染治疗。
1.3失败后再次手术方法
本组32例首次手术失败患者均择期行再次手术治疗。其中8例行内固定物调整手术，6例行再次内固定手术，18例行内固定物取出手术。
2 结果
2.1手术失败情况
32例手术失败者均于首次术后2-15个月出现内固定松动、断钉、定位错误等固定失败问题，平均发现时间（7.8±3.2）个月，失败内容包括：松棒4例，断棒4例，断钉20例，椎弓根钉定位错误4例。患者伴随症状包括：腰痛26例，原神经症状加重或新增神经症状4例。失败病例中内固定物应用种类包括：AF2例，RF14例，U形钉16例。分析32例患者首次后路内固定手术失败原因，包括手术适应征选择不当、内固定方式应用不当、内固定节段选择不当、复位时撑开过度、“空壳”现象和内固定器械设计存在不足，各诱发原因发生比例如表1所示。
表1 胸腰段脊柱骨折患者行后路内固定手术后失败原因统计
2.2再次手术情况
所有患者再次手术后均跟踪随访12个月以上，所有患者神经症状均明显缓解或消失，其中有16例患者临床局部不良症状完全消失，无局部不良症状或神经症状加重患者。
3 讨论
胸腰椎段脊柱骨折损伤大，对手术治疗要求高，治疗的重点在于有效复位、恢复椎体生理解剖结构和达到椎体稳定性[5]。后路手术治疗解剖结构较清晰，入路方式简单，能迅速暴露伤椎，易于观察椎体及周围组织损伤情况，利于手术复位固定。而且后路手术出血量少，安全性高，操作简单，普遍适用于大多数胸腰段脊柱骨折的临床施治[6]。但是后路手术的治疗原则较多，一旦掌握不利，易造成手术失败，给患者带来痛苦，还可能引发医疗事故，影响医患关系。根据本组研究结果表明，手术适应征选择不当、内固定方式应用不当、内固定节段选择不当、复位时撑开过度、“空壳”现象和内固定器械设计存在不足是引发胸腰段脊柱骨折后路内固定手术失败的主要原因，具体分析，其情况如下：
3.1手术适应征选择不当
对于胸腰椎段脊柱骨折后路手术的适应征目前学界尚无定论，需综合考虑患者损伤情况及全身状况。一般认为，术前CT扫查如未发现明显的神经功能损伤或椎管挤压脊髓损伤，脊柱稳定性良好，最好采用保守治疗。还有，对于一些较为严重的椎体骨折，单纯的后路固定尚不能达到对伤椎的稳定作用，需分期实施前、后路联合固定术，如单一选择术式，则可能造成术后脊柱不稳而宣告失败。本组6例因手术适应征选择不当造成失败患者中，5例为严重骨折单纯行后路固定手术，1例为未发现明显神经损伤而行后路手术治疗，扩大了手术适应征，造成手术失败。
3.2内固定方式应用不当
目前胸腰椎骨折多采用长节段、短节段、单节段固定，其置钉密度受限于骨折的类型、后凸的情况及骨质疏松的程度，置钉越多其内固定强度越大，抗拔除能力越强，但因考虑脊柱生理功能及内固定刚度过大对相邻椎体造成的影响，目前流行短节段与单节段固定，这是内固定失败率较高的原因。 3.3内固定节段选择不当 一般在内固定时，需选择伤椎上下相邻段椎体进行治疗，但如果固定节段过长，易对患者术后脊柱活动度产生影响，故有学者指出可采用重新排列椎管实施减压的方法，但该方法易影响椎管通畅，使复位效果受到影响。因而，最好是充分减压后再实施短节段内固定治疗。
3.4复位时撑开过度
过度撑开将导致过多的负荷转嫁的内固定上，增加内固定疲劳风险;同时椎体两侧的撑开需平衡，椎体两侧不平衡撑开将造成一侧张力增加，一侧压力增加，而应力往往集中于张力侧，可能与单侧内固定松动有关。
3.5“空壳”现象
本组有8例患者后路术后CT可见“空壳”现象，骨折愈合不良。“空壳”的主要原因是复位是仅注重后柱，忽视前柱的稳定性，而前中柱稳定在脊柱稳定中占80%作用。因此，骨折修复重建手术时应重视对前柱稳定性的稳定性重建，尤其是三柱均不稳的患者。
3.6内固定器械设计存在不足
本组中2例因内固定器设计不足而引起手术失败病例均使用了U型钉系统。U型钉系统易出现松动，U型钉对骨折复位主要应用其预弯棒和旋棒作用来实现，但由于椎体骨折存在椎体形变，造成椎弓根钉相邻钉尾不能保证处于同一平面，易致钉尾与连棒无法紧密相接，术后患者早期康复运动时易出现松动，影响手术效果。
综上所述，胸腰段脊柱骨折后路固定治疗应注意选择恰当的手术适应征、内固定方式、内固定节段等，注重前柱的力学特征以重视“空壳”现象，术中应格外注意复位撑开的大小，并选择适宜的内固定器，从而提高手术成功率，降低失败率。
参考文献：
[1] 郑桐斌. 前路内固定治疗胸腰段脊柱骨折的疗效探讨[J]. 当代医学，2013，19（23）：109-110.
[2] 钱邦平，邱勇，王斌，等. 下腰椎爆裂骨折后路固定后前路支撑融合术的适应证选择与疗效分析[J]. 中华创伤杂志，2007，23（12）：898-902.
[3] 周立，姚树俊. 胸腰段骨折后路钉棒内固定手术失败原因分析[J]. 基层医学论坛，2011，15（1）：5-7.
[4] 王大民，肖克明，邵楠. 后路内固定融合术治疗脊柱胸腰段骨折疗效观察[J]. 医学临床研究，2011，28（6）：1168-1169.
[5] 魏劲松. 前路与后路内固定治疗成人胸腰段脊柱骨折临床分析[J]. 中国医药导报，2013，10（22）：49-50.
[6] 胡日鹤，周初松. 胸腰段脊柱骨折伴脊髓损伤的治疗方法体会[J]. 中国医药指南，2012，23（20）：563-564.
关键词： 胸腰段脊柱骨折，后路内固定，手术失败原因，
我国交通业和建筑业的发展越来越快，因该类行业而造成的事故发生率也不断增加，胸腰段脊柱骨折常见于车祸、工地砸伤等，由于胸腰段是活动的腰椎和固定的胸椎间的转换区，是胸椎后凸和腰椎前凸的转换区，是关节突关节朝向的移行部，是应力最集中的区域，如不能有效治疗恢复生理结构及功能，易致患者瘫痪、生活不能自理等，不仅给患者带来痛苦，也为家庭和社会加重负担[1-2]。后路内固定手术临床应用较广，在充分减压的前提下对短节段实施内固定融合的治疗有效性受到学界普遍认同，但手术仍存在一定的失败案例，影响预后[3]。本文回顾性分析临床资料，探讨后路内固定手术失败的原因，以提高治疗效果和预后。
1 资料与方法
1.1一般资料
收集我院骨科2009年10月至2012年10月间胸腰段脊柱骨折首次手术失败病例共32例作为研究对象，男性18例，女性14例;年龄18-57岁，平均（39.8±6.5）岁;病变部位：T112例，T1215例，L113例，L22例;致伤原因：车祸伤18例，砸伤10例，高空坠落4例。患者根据AO标准评价骨折分型：A型2例，B型24例，C型6例，伴发部分或全身瘫痪者12例。
1.2首次手术方法
患者取俯卧位，持续硬膜外麻醉或全身麻醉，于后方伤椎及上下各1椎位于皮肤投影处切口，充分暴露伤椎和邻近椎体，钉位置在相邻椎体的横突中线与上关节突外缘交界点。先行调整伤椎的横切面角及矢状角，确定骨洞四壁完整、仍处于椎弓根内，将合适长度的椎弓根钉旋入，以C臂机的引导下确定进钉方向和部位[4]。如存在骨折块突出椎管等占位现象者，行椎板减压术以改善神经症状，根据患者骨折分型行复位处理，Chance型骨折给予压缩复位内固定手术治疗，骨折脱位及压缩爆裂型骨折给予撑开复位内固定手术治疗。将伤椎和相领椎体的的小关节面凿成毛糙状，取椎板或棘突碎石填充植骨。常规留管、关闭切口，抗感染治疗。
1.3失败后再次手术方法
本组32例首次手术失败患者均择期行再次手术治疗。其中8例行内固定物调整手术，6例行再次内固定手术，18例行内固定物取出手术。
2 结果
2.1手术失败情况
32例手术失败者均于首次术后2-15个月出现内固定松动、断钉、定位错误等固定失败问题，平均发现时间（7.8±3.2）个月，失败内容包括：松棒4例，断棒4例，断钉20例，椎弓根钉定位错误4例。患者伴随症状包括：腰痛26例，原神经症状加重或新增神经症状4例。失败病例中内固定物应用种类包括：AF2例，RF14例，U形钉16例。分析32例患者首次后路内固定手术失败原因，包括手术适应征选择不当、内固定方式应用不当、内固定节段选择不当、复位时撑开过度、“空壳”现象和内固定器械设计存在不足，各诱发原因发生比例如表1所示。
表1 胸腰段脊柱骨折患者行后路内固定手术后失败原因统计
2.2再次手术情况
所有患者再次手术后均跟踪随访12个月以上，所有患者神经症状均明显缓解或消失，其中有16例患者临床局部不良症状完全消失，无局部不良症状或神经症状加重患者。
3 讨论
胸腰椎段脊柱骨折损伤大，对手术治疗要求高，治疗的重点在于有效复位、恢复椎体生理解剖结构和达到椎体稳定性[5]。后路手术治疗解剖结构较清晰，入路方式简单，能迅速暴露伤椎，易于观察椎体及周围组织损伤情况，利于手术复位固定。而且后路手术出血量少，安全性高，操作简单，普遍适用于大多数胸腰段脊柱骨折的临床施治[6]。但是后路手术的治疗原则较多，一旦掌握不利，易造成手术失败，给患者带来痛苦，还可能引发医疗事故，影响医患关系。根据本组研究结果表明，手术适应征选择不当、内固定方式应用不当、内固定节段选择不当、复位时撑开过度、“空壳”现象和内固定器械设计存在不足是引发胸腰段脊柱骨折后路内固定手术失败的主要原因，具体分析，其情况如下：
3.1手术适应征选择不当
对于胸腰椎段脊柱骨折后路手术的适应征目前学界尚无定论，需综合考虑患者损伤情况及全身状况。一般认为，术前CT扫查如未发现明显的神经功能损伤或椎管挤压脊髓损伤，脊柱稳定性良好，最好采用保守治疗。还有，对于一些较为严重的椎体骨折，单纯的后路固定尚不能达到对伤椎的稳定作用，需分期实施前、后路联合固定术，如单一选择术式，则可能造成术后脊柱不稳而宣告失败。本组6例因手术适应征选择不当造成失败患者中，5例为严重骨折单纯行后路固定手术，1例为未发现明显神经损伤而行后路手术治疗，扩大了手术适应征，造成手术失败。
3.2内固定方式应用不当
目前胸腰椎骨折多采用长节段、短节段、单节段固定，其置钉密度受限于骨折的类型、后凸的情况及骨质疏松的程度，置钉越多其内固定强度越大，抗拔除能力越强，但因考虑脊柱生理功能及内固定刚度过大对相邻椎体造成的影响，目前流行短节段与单节段固定，这是内固定失败率较高的原因。 3.3内固定节段选择不当 一般在内固定时，需选择伤椎上下相邻段椎体进行治疗，但如果固定节段过长，易对患者术后脊柱活动度产生影响，故有学者指出可采用重新排列椎管实施减压的方法，但该方法易影响椎管通畅，使复位效果受到影响。因而，最好是充分减压后再实施短节段内固定治疗。
3.4复位时撑开过度
过度撑开将导致过多的负荷转嫁的内固定上，增加内固定疲劳风险;同时椎体两侧的撑开需平衡，椎体两侧不平衡撑开将造成一侧张力增加，一侧压力增加，而应力往往集中于张力侧，可能与单侧内固定松动有关。
3.5“空壳”现象
本组有8例患者后路术后CT可见“空壳”现象，骨折愈合不良。“空壳”的主要原因是复位是仅注重后柱，忽视前柱的稳定性，而前中柱稳定在脊柱稳定中占80%作用。因此，骨折修复重建手术时应重视对前柱稳定性的稳定性重建，尤其是三柱均不稳的患者。
3.6内固定器械设计存在不足
本组中2例因内固定器设计不足而引起手术失败病例均使用了U型钉系统。U型钉系统易出现松动，U型钉对骨折复位主要应用其预弯棒和旋棒作用来实现，但由于椎体骨折存在椎体形变，造成椎弓根钉相邻钉尾不能保证处于同一平面，易致钉尾与连棒无法紧密相接，术后患者早期康复运动时易出现松动，影响手术效果。
综上所述，胸腰段脊柱骨折后路固定治疗应注意选择恰当的手术适应征、内固定方式、内固定节段等，注重前柱的力学特征以重视“空壳”现象，术中应格外注意复位撑开的大小，并选择适宜的内固定器，从而提高手术成功率，降低失败率。
参考文献：
[1] 郑桐斌. 前路内固定治疗胸腰段脊柱骨折的疗效探讨[J]. 当代医学，2013，19（23）：109-110.
[2] 钱邦平，邱勇，王斌，等. 下腰椎爆裂骨折后路固定后前路支撑融合术的适应证选择与疗效分析[J]. 中华创伤杂志，2007，23（12）：898-902.
[3] 周立，姚树俊. 胸腰段骨折后路钉棒内固定手术失败原因分析[J]. 基层医学论坛，2011，15（1）：5-7.
[4] 王大民，肖克明，邵楠. 后路内固定融合术治疗脊柱胸腰段骨折疗效观察[J]. 医学临床研究，2011，28（6）：1168-1169.
[5] 魏劲松. 前路与后路内固定治疗成人胸腰段脊柱骨折临床分析[J]. 中国医药导报，2013，10（22）：49-50.
[6] 胡日鹤，周初松. 胸腰段脊柱骨折伴脊髓损伤的治疗方法体会[J]. 中国医药指南，2012，23（20）：563-564.