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[关键词]：汗证;乳腺癌;清骨散;牡蛎散
Keywords：Sweat Syndrome;Breast Cancer;Qinggu Powder;Oyster Shell Powder
杨大男教授系山东省德州市人民医院中医科主任医师，德州市名老中医药专家。在40余年的临床工作中，对多种内系疾病及疑难杂症的治疗积累了丰富的临床经验。现选取乳腺癌汗證一则介绍如下：
李某，女，69岁。2020年4月2日初诊，当时正于我院肿瘤科化疗治疗中。患者半年前因摔伤致右髋部疼痛伴活动受限，于外科行胸部CT示双肺多发结节，考虑转移瘤，右侧乳腺占位性病变，乳腺癌可能，建议活检，右侧腋窝淋巴结肿大;诸骨多发骨质破坏并肋骨病理性骨折，符合转移瘤表现，随即于外科在全麻下行“右股骨头置换术”，术后恢复可。1个多月前在彩超引导下行右乳肿物穿刺活检术，术后病理为浸润性乳腺癌。20日前已于肿瘤科行第一疗程化疗。
就诊时患者述自汗盗汗已数月余，开始症状较轻，未予重视，后症状逐渐加重，活动、进食及夜间均有汗出，周身均见汗出，一日需换数次衣物，盗汗，乏力较重，口干心烦，胸脘胁痛，情绪低落，无发热，纳差，睡眠一般，大便干，小便黄。舌淡红少津，脉细数。中医诊断：汗证（气阴两虚）治法：益气滋阴、固表止汗。选清骨散合牡蛎散加减，处方：黄芪30g，煅牡蛎30g，生地20g，山茱萸10g，银柴胡10g，胡黄连10g，地骨皮15g，青蒿30g，知母10g，麻黄根30g，浮小麦30g，柴胡10g，当归15g，白芍15g，郁金10g，麸炒白术30g，焦三仙各15g，川芎10g，川楝子10g，甘草6g。7剂，水煎后温服，1日1剂，每次150mL。
二诊：2020年4月10日，患者服用7剂后汗出减轻，情绪较前好转，仍感乏力，两侧胁肋疼痛减轻，进食量增加，睡眠时长增加，二便正常。舌淡红少津，脉细数。
原方麻黄根、浮小麦减量至20g，加防风10g，继续服用7剂，水煎后温服，1日1剂，每次150mL。
三诊：2020年4月18日患者服药后自汗盗汗症状明显减轻，每日仅需换一次或不需换衣物，进食时仍有少量汗出，乏力好转，纳眠可，二便正常。舌淡红少津，脉数。
上方减去焦三仙，麻黄根、浮小麦减量至15g，青蒿减量至20g，继续服用14剂，服法同前。
患者未再复诊。
按：本病人为乳腺癌晚期伴多发转移。古人曰“女子乳头属肝，乳房属胃”，《外证医案汇编》言：“乳症，皆云肝脾郁结，则为癖核”，肿瘤性乳房疾病，多因忧思郁怒，肝脾受损，气滞血瘀痰凝而成“乳中结核”【2】。故乳腺癌病人多因肝气郁结，肝脾受损，后气滞血瘀痰凝而致病。此病人本次就诊以汗出、乏力、胁痛为主要症状，其中汗证分为自汗、盗汗、黄汗、冷汗、头汗、心胸汗等，临床上以自汗盗汗多见，“昼日汗出，动则益甚为自汗;寐中汗出，醒后自止为盗汗。”【1】自汗多见于气虚证和阳虚证，盗汗多见于阴虚证。癌症病人因气血阴阳俱虚，脏腑功能失调，出现汗证常见。患者有胁痛症状，根据《景岳全书·胁痛》曰：“胁痛之病本属肝胆二经，以二经之脉皆循胁肋故也。”故胁痛多责之于肝胆。结合患者情绪抑郁，考虑为肝气郁结，疏泄失常，或肝气气郁日久，气滞血瘀，瘀血停积，故发胁痛。胸部CT示诸骨多发骨质破坏并肋骨病理性骨折，肾主骨生髓，故患者胁痛亦因肾虚。
综上所述，患者以汗出、乏力、胁痛为主要症状，原发病为乳腺癌，辨病辨证为癌病，证属气阴两虚。脏腑辨证当责之于肝脾肾。患者口干心烦，舌淡红少津，脉细数，为阴虚内热征象。故患者病因病机为癌病晚期，多脏腑亏虚，气血阴阳失衡，以气虚卫表不固，阴液不足，渐生内热为主，五脏之中，以肝脾肺肾为主，表现为肺气卫表不固，肝肾亏虚，肝气郁结，脾失健运。
辨病辨证后给予清骨散合牡蛎散加减。方选黄芪、煅牡蛎为君，黄芪补脾肺之气，益气固表，煅牡蛎咸涩微寒，敛阴潜阳，固涩止汗，银柴胡、胡黄连、地骨皮清虚热、退骨蒸，青蒿辛散透热，麻黄根、浮小麦收敛固表止汗，共为臣药，山茱萸平补肝肾、收敛止汗，知母泻火滋阴，白芍酸苷化阴，柔肝止痛，柴胡、郁金疏肝解郁，条达肝气，当归养血和血，川芎行气活血止痛，川楝子疏泄肝热，理气止痛，生地黄清热凉血、养阴生津，麸炒白术、焦三仙补气健脾、消食和胃，甘草调和诸药，并防苦寒药物损伤胃气。全方共奏益气养阴、清热、固表止汗之功，佐以补益肝肾、疏肝健脾，辨病辨证施治，效果明显。
结语
乳腺癌晚期患者气血阴阳俱虚，出现汗证常见，西医治疗汗证无特效药物。杨大男教授认为汗证当辨病与辨证相结合，中西互参，标本同治。以益气养阴、固表止汗为要，同时补益肝肾、疏肝健脾、理气，并随证加减。处方以清骨散合牡蛎散加减，对改善患者临床症状收到良好的效果。
参考文献：
【1】顾雯靓.基于“百病生于气”杜怀棠教授治疗汗证之经验浅析[J].中医临床研究，2014，6（36）： 1-2.
【2】李曰庆.中医外科学[M].北京：中国中医药出版社，2009：101.
作者简介：朱方颖（1988-），女，汉，山东省德州市，硕士研究生，主治医师，研究方向：中医及中西医结合治疗内系疾病。
Keywords：Sweat Syndrome;Breast Cancer;Qinggu Powder;Oyster Shell Powder
杨大男教授系山东省德州市人民医院中医科主任医师，德州市名老中医药专家。在40余年的临床工作中，对多种内系疾病及疑难杂症的治疗积累了丰富的临床经验。现选取乳腺癌汗證一则介绍如下：
李某，女，69岁。2020年4月2日初诊，当时正于我院肿瘤科化疗治疗中。患者半年前因摔伤致右髋部疼痛伴活动受限，于外科行胸部CT示双肺多发结节，考虑转移瘤，右侧乳腺占位性病变，乳腺癌可能，建议活检，右侧腋窝淋巴结肿大;诸骨多发骨质破坏并肋骨病理性骨折，符合转移瘤表现，随即于外科在全麻下行“右股骨头置换术”，术后恢复可。1个多月前在彩超引导下行右乳肿物穿刺活检术，术后病理为浸润性乳腺癌。20日前已于肿瘤科行第一疗程化疗。
就诊时患者述自汗盗汗已数月余，开始症状较轻，未予重视，后症状逐渐加重，活动、进食及夜间均有汗出，周身均见汗出，一日需换数次衣物，盗汗，乏力较重，口干心烦，胸脘胁痛，情绪低落，无发热，纳差，睡眠一般，大便干，小便黄。舌淡红少津，脉细数。中医诊断：汗证（气阴两虚）治法：益气滋阴、固表止汗。选清骨散合牡蛎散加减，处方：黄芪30g，煅牡蛎30g，生地20g，山茱萸10g，银柴胡10g，胡黄连10g，地骨皮15g，青蒿30g，知母10g，麻黄根30g，浮小麦30g，柴胡10g，当归15g，白芍15g，郁金10g，麸炒白术30g，焦三仙各15g，川芎10g，川楝子10g，甘草6g。7剂，水煎后温服，1日1剂，每次150mL。
二诊：2020年4月10日，患者服用7剂后汗出减轻，情绪较前好转，仍感乏力，两侧胁肋疼痛减轻，进食量增加，睡眠时长增加，二便正常。舌淡红少津，脉细数。
原方麻黄根、浮小麦减量至20g，加防风10g，继续服用7剂，水煎后温服，1日1剂，每次150mL。
三诊：2020年4月18日患者服药后自汗盗汗症状明显减轻，每日仅需换一次或不需换衣物，进食时仍有少量汗出，乏力好转，纳眠可，二便正常。舌淡红少津，脉数。
上方减去焦三仙，麻黄根、浮小麦减量至15g，青蒿减量至20g，继续服用14剂，服法同前。
患者未再复诊。
按：本病人为乳腺癌晚期伴多发转移。古人曰“女子乳头属肝，乳房属胃”，《外证医案汇编》言：“乳症，皆云肝脾郁结，则为癖核”，肿瘤性乳房疾病，多因忧思郁怒，肝脾受损，气滞血瘀痰凝而成“乳中结核”【2】。故乳腺癌病人多因肝气郁结，肝脾受损，后气滞血瘀痰凝而致病。此病人本次就诊以汗出、乏力、胁痛为主要症状，其中汗证分为自汗、盗汗、黄汗、冷汗、头汗、心胸汗等，临床上以自汗盗汗多见，“昼日汗出，动则益甚为自汗;寐中汗出，醒后自止为盗汗。”【1】自汗多见于气虚证和阳虚证，盗汗多见于阴虚证。癌症病人因气血阴阳俱虚，脏腑功能失调，出现汗证常见。患者有胁痛症状，根据《景岳全书·胁痛》曰：“胁痛之病本属肝胆二经，以二经之脉皆循胁肋故也。”故胁痛多责之于肝胆。结合患者情绪抑郁，考虑为肝气郁结，疏泄失常，或肝气气郁日久，气滞血瘀，瘀血停积，故发胁痛。胸部CT示诸骨多发骨质破坏并肋骨病理性骨折，肾主骨生髓，故患者胁痛亦因肾虚。
综上所述，患者以汗出、乏力、胁痛为主要症状，原发病为乳腺癌，辨病辨证为癌病，证属气阴两虚。脏腑辨证当责之于肝脾肾。患者口干心烦，舌淡红少津，脉细数，为阴虚内热征象。故患者病因病机为癌病晚期，多脏腑亏虚，气血阴阳失衡，以气虚卫表不固，阴液不足，渐生内热为主，五脏之中，以肝脾肺肾为主，表现为肺气卫表不固，肝肾亏虚，肝气郁结，脾失健运。
辨病辨证后给予清骨散合牡蛎散加减。方选黄芪、煅牡蛎为君，黄芪补脾肺之气，益气固表，煅牡蛎咸涩微寒，敛阴潜阳，固涩止汗，银柴胡、胡黄连、地骨皮清虚热、退骨蒸，青蒿辛散透热，麻黄根、浮小麦收敛固表止汗，共为臣药，山茱萸平补肝肾、收敛止汗，知母泻火滋阴，白芍酸苷化阴，柔肝止痛，柴胡、郁金疏肝解郁，条达肝气，当归养血和血，川芎行气活血止痛，川楝子疏泄肝热，理气止痛，生地黄清热凉血、养阴生津，麸炒白术、焦三仙补气健脾、消食和胃，甘草调和诸药，并防苦寒药物损伤胃气。全方共奏益气养阴、清热、固表止汗之功，佐以补益肝肾、疏肝健脾，辨病辨证施治，效果明显。
结语
乳腺癌晚期患者气血阴阳俱虚，出现汗证常见，西医治疗汗证无特效药物。杨大男教授认为汗证当辨病与辨证相结合，中西互参，标本同治。以益气养阴、固表止汗为要，同时补益肝肾、疏肝健脾、理气，并随证加减。处方以清骨散合牡蛎散加减，对改善患者临床症状收到良好的效果。
参考文献：
【1】顾雯靓.基于“百病生于气”杜怀棠教授治疗汗证之经验浅析[J].中医临床研究，2014，6（36）： 1-2.
【2】李曰庆.中医外科学[M].北京：中国中医药出版社，2009：101.
作者简介：朱方颖（1988-），女，汉，山东省德州市，硕士研究生，主治医师，研究方向：中医及中西医结合治疗内系疾病。