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【摘要】目的探讨早期肠道营养联合奥美拉唑预防重型颅脑创伤患者并发应激性溃疡出血的疗效。方法132例重型颅脑创伤患者被随机分成早期肠道营养联合奥美拉唑组（治疗组）与单用奥美拉唑组（对照组）。治疗组在颅脑重型受创后36 h内使用能全力营养合剂，并给予奥美拉唑治疗（40mg静脉注射，12h 1次）；对照组在重型颅脑受创后36 h 内仅用奥美拉唑治疗（同对照组）。观察并比较两组严重颅脑创伤并发应激性溃疡出血的发生率。结果 治疗组与对照组应激性出血发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论早期肠道营养联合奥美拉唑预防重型颅脑闯伤患者并发应激性溃疡出血的疗效，优于单用奥美拉唑；早期肠道营养对重型颅脑创伤患者的胃肠道黏膜有保护作用，早期肠道营养联合奥美拉唑在一定程度上预防了应激性溃疡出血的发生。
【关键词】早期肠道营养；奥美拉唑；重型颅脑创伤；应激性溃疡；消化道出血
重型颅脑创伤并发应激性溃疡出血，是临床上比较常见的并发症，常使患者病情恶化，预后变差，进而明显降低患者的救治成功率。目前，其发病机制尚不十分清楚。奥美拉唑是临床上用于预防各各种急危重症并发应激性溃疡出血的常规制酸药物。2007-09～2010-08我们对132例重型颅脑创伤患者分别进行早期肠道营养联合奥美拉唑于单用奥美拉唑治疗，预防重型颅脑创伤患者并发应激性溃疡出血，并做疗效比较观察。报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料 选用2007-09～2010-08的重型颅脑创伤院前急救患者共132例，诊断均符合以下标准：①入院时均符合GCS评分<8分标准；②受伤前无心、肺、糖尿病及其他疾病病史；③入院后经头颅CT或MRI检查证实；④受伤前无消化道溃疡病史。
1.2分组采用随机对照法，将132例颅脑创伤患者分成两组。治疗组：早期肠道营养联合奥美拉唑（n=66）。对照组：单用奥美拉唑药物组（n=66）。两组在年龄、性别、脑受伤部位、GCS评分值的大小等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.3治疗方法治疗组采用纽迪希亚制药(无锡)有限公司生产的肠内营养混悬液（能全力）治疗，在颅脑受伤后48 h内，用Flocare输注系统，24 h 内匀速缓慢注入，第 1 天总量在500～800ml，第 2 天逐渐增加到每天1200～2500ml；给予奥美拉唑治疗，40 mg 加入生理盐水100 ml中静滴，12 h 1 次；48 h后可加少量静脉营养。对照组在颅脑受伤后48 h内不用肠道营养，仅用奥美拉唑治疗，方法同治疗组。
1.4应激性溃疡出血判定标准[1] ①溃疡标准：胃管内抽出咖啡样或鲜红色液体和（或）呕吐物质及胃管引流潜血阳性≥+ +；粪便潜血阳性≥+ +和（或）大量黑便。②溃疡控制标准：胃管内无咖啡样液体、大便黄和隐血试验阴性。所有疾病均在电子内镜下确诊，并观察出血病灶特点。
1.5统计学处理应用SPSSI12.0统计软件包处理数据，计数资料用率（％）表示，两组间比较用X2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1早期肠道营养联合奥美拉唑（治疗组）治疗方法治疗组出现应激性溃疡12例，发生率18.18%（12/66）。其中：大便潜血实验阳性6例，明显黑便4例，便血或呕血者2例。黑便者出血量为200～500g；呕血者出血量为400～700ml。
2.2单用奥美拉唑药物（对照组）治疗方法 对照组出现应激性溃疡溃疡出血28例，发生率42.42%（28/66）。其中：大便潜血实验阳性者16例，明显黑便者8例，便血或呕血者4例。黑便者出血量为300～800g；呕血者出血量为500～1500ml。
2.3两组患者应激性溃疡出血的发生率 经X2检验，两组应激性溃疡出血发生率差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。
表1两组应激性溃疡出血的发生率比较（n，%）
与对照组比较：*P＜0.01
2.4内镜诊断结果 两组患者治疗后，有应激性溃疡出血临床表现的均用电子内镜以明确诊断。应激性溃疡出血病灶特点表现为：溃疡病灶呈多发，圆形或卵圆形，少数不规则形，极少数病例呈散在性。
3结论
应激性溃疡是重型颅脑损伤的常见并发症，属急性胃黏膜病变，发生率为17.4%～28.8%，并发应激性溃疡出血者死亡率可高达50%～60%［1］。重型颅脑损伤并发应激性溃疡出血病因目前尚未完全阐明，可能与下列因素有关［2］：①在颅脑损伤尤其是重型颅脑损伤应激状态下，可兴奋交感神经和迷走神经，可使胃黏膜血管痉挛收缩，血流量减少及黏膜下动静脉短路开放，使黏膜缺血缺氧加重而损害胃黏膜屏障，导致胃黏膜上皮损害发生糜烂、出血；②颅脑损伤后刺激副交感或抑制交感中枢，引起胃酸和胃蛋白酶的分泌增加，促使和加重胃黏膜屏障的损害；③颅脑损伤后可激活外源性凝血系统，凝血机制的异常在上消化道出血的发生中起一定作用；④常规使用糖皮质激素等药治疗，可损害胃黏膜屏障，易造成胃黏膜糜烂出血；⑤下丘脑或和垂体的直接或间接损害，引起内分泌功能紊乱，并使生长抑素对胃泌素调节发生紊乱，胃泌素的增高可以导致胃酸分泌增加，促进应激性溃疡的形成。有研究表明［3］，创伤可致肠粘膜萎缩和内毒素移位，可能是引起颅脑创伤患者发生MODS的主要原因。
急性创伤的诸多应激因素，使中枢神经和胃肠道通过神经、内分泌及胃肠道黏膜缺血、营养不良而发生应激性溃疡，产生上消化道出血。奥美拉唑为一新型胃酸泵抑制剂，具有特有性作用于壁细胞膜质子泵，抑H+ - K+ - ATP酶，使胃酸分泌的最终步骤受阻，其作用强而持久，可达到完全无酸状态。该药可抑制基础和夜间胃酸分泌，对饮食、五肽胃泌素及组织胺等各种刺激后的胃酸分泌亦有抑制作用［4］。奥美拉唑一次给药，抑制胃酸分泌的时间小于12h。Netzer等［5］认为，可通过增加给药次数（12h 1 次），以提高胃内pH值而增强预防上消化道出血疗效。通过本文发现，如不加用早期肠道营养，只应用奥美拉唑等制酸药物却不能对颅脑创伤患者并发应激性溃疡出血起有效地预防作用。
早期积极合理的营养支持不仅能够增加颅脑创伤患者的能量和氮摄入量，促进蛋白质合成，恢复氮平衡，而且可以降低感染率，促进神经功能恢复，降低死亡率和致残率，提高生存质量，而且可以改善胃肠黏膜的血液循环，中和胃酸，保护胃肠黏膜的完整性，预防菌群失调和应激性溃疡的发生。此外，胃肠道营养还可通过吸收全胃肠外营养所缺乏的谷氨酰胺和膳食纤维，为修复胃肠黏膜及合成体内的重要成分提供底物［6］。本文发现早期肠道营养联合奥美拉唑药物治疗后，严重颅脑创伤患者的应激性溃疡出血发生率，较单用奥美拉唑药物组显著降低（P＜0.01）；说明早期肠道营养对严重颅脑创伤患者的胃肠道黏膜有一定的保护作用。但在损伤急性期并存在严重颅内高压的情况下，患者会有呕吐和胃排空延迟等胃肠功能抑制现象，此时不宜给胃肠营养［7］，以免加重呕吐造成误吸和肺部感染，因此，本组仅对昏迷3 d以上患者方开始行鼻饲。
总之，早期肠道营养联合奥美拉唑药物，可明显减少严重颅脑出血患者早期并发应激性溃疡出血，从而起到有效的预防作用，值得临床推广运用。
参考文献
［1］ 郑刚，马军，唐国庆，等.重型颅脑损伤256例临床分析.中国实用神经疾病杂志,2006,9（6）：47-48.
［2］ 刘明铎,王伟民,王国良.实用颅脑损伤学.人民军医出版社,2003:373-374.
［3］夏俊梅，王擎.早期胃肠营养预防大面积烧伤并发应激性溃疡出血疗效观察［J］．中国煤炭工业杂志，2008,11(3):319-320.
［4］夏俊梅，汪和明.早期肠道营养联合制酸药物预防高血压脑出血患者并发应激性溃疡出血［J］.中国急救医学杂志,2011,2(2):184-185.
［5］Netzer P,Caia C,Sandoz M,et al.Effect of repeated injection and continuous infusion of omeprazole and ranitidine on intragastric pH over 72 hours［J］.Am J Gastroenterol,1999,94(2):351-357.
［6］余彦，吕思，唐朝晖.肠内营养支持对ICU患者细胞免疫的影响［J］.中国危重症急救医学,2000,12(2):113.
［7］ 秦怀洲,高国栋,唐红卫.重型颅脑损伤后应激性溃疡出血的预防研究.创伤外科杂志,2005,7（3）178-181.
【关键词】早期肠道营养；奥美拉唑；重型颅脑创伤；应激性溃疡；消化道出血
重型颅脑创伤并发应激性溃疡出血，是临床上比较常见的并发症，常使患者病情恶化，预后变差，进而明显降低患者的救治成功率。目前，其发病机制尚不十分清楚。奥美拉唑是临床上用于预防各各种急危重症并发应激性溃疡出血的常规制酸药物。2007-09～2010-08我们对132例重型颅脑创伤患者分别进行早期肠道营养联合奥美拉唑于单用奥美拉唑治疗，预防重型颅脑创伤患者并发应激性溃疡出血，并做疗效比较观察。报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料 选用2007-09～2010-08的重型颅脑创伤院前急救患者共132例，诊断均符合以下标准：①入院时均符合GCS评分<8分标准；②受伤前无心、肺、糖尿病及其他疾病病史；③入院后经头颅CT或MRI检查证实；④受伤前无消化道溃疡病史。
1.2分组采用随机对照法，将132例颅脑创伤患者分成两组。治疗组：早期肠道营养联合奥美拉唑（n=66）。对照组：单用奥美拉唑药物组（n=66）。两组在年龄、性别、脑受伤部位、GCS评分值的大小等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.3治疗方法治疗组采用纽迪希亚制药(无锡)有限公司生产的肠内营养混悬液（能全力）治疗，在颅脑受伤后48 h内，用Flocare输注系统，24 h 内匀速缓慢注入，第 1 天总量在500～800ml，第 2 天逐渐增加到每天1200～2500ml；给予奥美拉唑治疗，40 mg 加入生理盐水100 ml中静滴，12 h 1 次；48 h后可加少量静脉营养。对照组在颅脑受伤后48 h内不用肠道营养，仅用奥美拉唑治疗，方法同治疗组。
1.4应激性溃疡出血判定标准[1] ①溃疡标准：胃管内抽出咖啡样或鲜红色液体和（或）呕吐物质及胃管引流潜血阳性≥+ +；粪便潜血阳性≥+ +和（或）大量黑便。②溃疡控制标准：胃管内无咖啡样液体、大便黄和隐血试验阴性。所有疾病均在电子内镜下确诊，并观察出血病灶特点。
1.5统计学处理应用SPSSI12.0统计软件包处理数据，计数资料用率（％）表示，两组间比较用X2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1早期肠道营养联合奥美拉唑（治疗组）治疗方法治疗组出现应激性溃疡12例，发生率18.18%（12/66）。其中：大便潜血实验阳性6例，明显黑便4例，便血或呕血者2例。黑便者出血量为200～500g；呕血者出血量为400～700ml。
2.2单用奥美拉唑药物（对照组）治疗方法 对照组出现应激性溃疡溃疡出血28例，发生率42.42%（28/66）。其中：大便潜血实验阳性者16例，明显黑便者8例，便血或呕血者4例。黑便者出血量为300～800g；呕血者出血量为500～1500ml。
2.3两组患者应激性溃疡出血的发生率 经X2检验，两组应激性溃疡出血发生率差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。
表1两组应激性溃疡出血的发生率比较（n，%）
与对照组比较：*P＜0.01
2.4内镜诊断结果 两组患者治疗后，有应激性溃疡出血临床表现的均用电子内镜以明确诊断。应激性溃疡出血病灶特点表现为：溃疡病灶呈多发，圆形或卵圆形，少数不规则形，极少数病例呈散在性。
3结论
应激性溃疡是重型颅脑损伤的常见并发症，属急性胃黏膜病变，发生率为17.4%～28.8%，并发应激性溃疡出血者死亡率可高达50%～60%［1］。重型颅脑损伤并发应激性溃疡出血病因目前尚未完全阐明，可能与下列因素有关［2］：①在颅脑损伤尤其是重型颅脑损伤应激状态下，可兴奋交感神经和迷走神经，可使胃黏膜血管痉挛收缩，血流量减少及黏膜下动静脉短路开放，使黏膜缺血缺氧加重而损害胃黏膜屏障，导致胃黏膜上皮损害发生糜烂、出血；②颅脑损伤后刺激副交感或抑制交感中枢，引起胃酸和胃蛋白酶的分泌增加，促使和加重胃黏膜屏障的损害；③颅脑损伤后可激活外源性凝血系统，凝血机制的异常在上消化道出血的发生中起一定作用；④常规使用糖皮质激素等药治疗，可损害胃黏膜屏障，易造成胃黏膜糜烂出血；⑤下丘脑或和垂体的直接或间接损害，引起内分泌功能紊乱，并使生长抑素对胃泌素调节发生紊乱，胃泌素的增高可以导致胃酸分泌增加，促进应激性溃疡的形成。有研究表明［3］，创伤可致肠粘膜萎缩和内毒素移位，可能是引起颅脑创伤患者发生MODS的主要原因。
急性创伤的诸多应激因素，使中枢神经和胃肠道通过神经、内分泌及胃肠道黏膜缺血、营养不良而发生应激性溃疡，产生上消化道出血。奥美拉唑为一新型胃酸泵抑制剂，具有特有性作用于壁细胞膜质子泵，抑H+ - K+ - ATP酶，使胃酸分泌的最终步骤受阻，其作用强而持久，可达到完全无酸状态。该药可抑制基础和夜间胃酸分泌，对饮食、五肽胃泌素及组织胺等各种刺激后的胃酸分泌亦有抑制作用［4］。奥美拉唑一次给药，抑制胃酸分泌的时间小于12h。Netzer等［5］认为，可通过增加给药次数（12h 1 次），以提高胃内pH值而增强预防上消化道出血疗效。通过本文发现，如不加用早期肠道营养，只应用奥美拉唑等制酸药物却不能对颅脑创伤患者并发应激性溃疡出血起有效地预防作用。
早期积极合理的营养支持不仅能够增加颅脑创伤患者的能量和氮摄入量，促进蛋白质合成，恢复氮平衡，而且可以降低感染率，促进神经功能恢复，降低死亡率和致残率，提高生存质量，而且可以改善胃肠黏膜的血液循环，中和胃酸，保护胃肠黏膜的完整性，预防菌群失调和应激性溃疡的发生。此外，胃肠道营养还可通过吸收全胃肠外营养所缺乏的谷氨酰胺和膳食纤维，为修复胃肠黏膜及合成体内的重要成分提供底物［6］。本文发现早期肠道营养联合奥美拉唑药物治疗后，严重颅脑创伤患者的应激性溃疡出血发生率，较单用奥美拉唑药物组显著降低（P＜0.01）；说明早期肠道营养对严重颅脑创伤患者的胃肠道黏膜有一定的保护作用。但在损伤急性期并存在严重颅内高压的情况下，患者会有呕吐和胃排空延迟等胃肠功能抑制现象，此时不宜给胃肠营养［7］，以免加重呕吐造成误吸和肺部感染，因此，本组仅对昏迷3 d以上患者方开始行鼻饲。
总之，早期肠道营养联合奥美拉唑药物，可明显减少严重颅脑出血患者早期并发应激性溃疡出血，从而起到有效的预防作用，值得临床推广运用。
参考文献
［1］ 郑刚，马军，唐国庆，等.重型颅脑损伤256例临床分析.中国实用神经疾病杂志,2006,9（6）：47-48.
［2］ 刘明铎,王伟民,王国良.实用颅脑损伤学.人民军医出版社,2003:373-374.
［3］夏俊梅，王擎.早期胃肠营养预防大面积烧伤并发应激性溃疡出血疗效观察［J］．中国煤炭工业杂志，2008,11(3):319-320.
［4］夏俊梅，汪和明.早期肠道营养联合制酸药物预防高血压脑出血患者并发应激性溃疡出血［J］.中国急救医学杂志,2011,2(2):184-185.
［5］Netzer P,Caia C,Sandoz M,et al.Effect of repeated injection and continuous infusion of omeprazole and ranitidine on intragastric pH over 72 hours［J］.Am J Gastroenterol,1999,94(2):351-357.
［6］余彦，吕思，唐朝晖.肠内营养支持对ICU患者细胞免疫的影响［J］.中国危重症急救医学,2000,12(2):113.
［7］ 秦怀洲,高国栋,唐红卫.重型颅脑损伤后应激性溃疡出血的预防研究.创伤外科杂志,2005,7（3）178-181.