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【中图分类号】R654.2 【文献标识码】B 【文章编号】1008-6455(2010)07-0224-01
我科从2000起开始施行全麻下行低温体外循环心脏手术,由于在手术过程中需要使用的模拟心肺机,对心肺功能都有较大的影响,而患者术后早期呼吸与循环功能尚不稳定,所以需用机械通气辅助以减轻呼吸做功,减轻心脏负担,保证全身各个脏器对氧的需求,防止二氧化碳潴留,顺利渡过早期危险期。因此,此期的护理尤为重要。我们自2008年1月~2010年1月观察并总结我科268例心脏手术后患者的呼吸道护理,现总结资料如下。
1 临床资料
本组患者共268例,男158例,女110例,年龄1.8岁～69岁,平均21.5岁,其中,先天性心脏病患者121例,风湿性心脏病患者147例。行单纯室间隔缺损修补术57例,单纯房间隔缺损修补术48例,法络四联根治术11例,室间隔缺损合并动脉导管未闭手术2例,单纯动脉导管未闭于体外循环下缝扎3例,二尖瓣置换术56例,主动脉瓣置换术42例,单纯双瓣置换31例,双瓣置换加三尖瓣成形术15例,同期冠状动脉旁路移植3例。治疗结果:术后痊愈266例,死亡2例。
2 护理
2.1 检查气管插管:患者手术结束呈麻醉状,带气管插管返回ICU后,病房护士迅速与麻醉医生共同检查气管插管的位置是否正确,听诊肺部,判断气管插管是否在气道内,警惕发生气管插管过深或过浅。检查气囊松紧是否适宜,测量气管插管距门齿及鼻尖的距离,并做记录,便于每班护士交班时能及时发现气管插管是否脱位。我们常规用医用胶布适度固定好气管插管,用束带约束患者四肢,防止患者麻醉逐渐清醒,因躁动将气管插管拔出,发生意外。摆好患者体位后(去枕平卧位),迅速准确的连接呼吸机开始做工,警惕因呼吸机管道的牵拉造成气管插管脱出、扭曲或打折。
2.2 湿化气道:患者回ICU,在连接呼吸机的同时,应打开呼吸机上配备的湿化器,防止在机械通气期间分泌物黏稠及形成痰痂。吸入温热的气体可以减轻气道黏膜的刺激,减少支气管痉挛或哮喘。加强气道温度和湿度的控制,以防止纤毛运动功能减弱,造成分泌物排出障碍,湿度98%～99%,温度31℃～33℃。对于痰液黏稠者可持续湿化,间断雾化吸入,稀释分泌物,利于痰液排出。
2.3 保持呼吸道通畅:我们科室开展的心脏手术需要在低温体外循环下进行,术后患者可能出现循环、呼吸状态不稳定,肺部分泌物增多。因此需要呼吸机辅助呼吸,一系列的客观原因可能导致肺部感染,使痰量大大增加。所以,吸痰,保持呼吸道通畅是改善肺部通气,维护心脏功能的重要措施。在术后早期,如果不考虑脱离呼吸机,可适当的给予镇静处理,避免人机对抗增加耗氧量及降低耐受性。吸痰前后充分的给予纯氧吸入,以增加氧的储备。,吸痰时间控制在10～15s,吸痰时要注意观察患者的心率、心律、血压及口唇颜色,出现血压下降,SaO2<95%,心率增加、心律失常时,应立即停止吸痰,接通呼吸机并给予高浓度氧,并注意观察痰液的性质、颜色和量。在患者机械通气期间,护士应有效的常听诊患者双肺呼吸音,作为最佳的吸痰指征,保持呼吸道通畅。
2.4 严格掌握停机的指征
综合指标
(1)神智清楚,反应灵敏,安静,自主呼吸有力,咳嗽反射好。
(2)心功能改善,循环功能稳定,升压药用量减少或停用,血压正常,生命体征平稳。
(3)无严重的组织水肿和酸中毒。
(4)肛温-皮温3℃,末梢循环好。
(5)无出血,心包填塞现象,引流液在正常范围内。
(6)无任何呼吸功能不全的表现,如鼻翼扇动,发绀,烦躁不安。
(7)双肺呼吸音无较多干湿罗音及痰鸣音。
(8)施行脱机,气管插管内给氧5L/分,血气结果满意。
生理指标
(1)Paco2小于45mmHg
(2)Pao2大于80mmHg
(3)Fio2小于等于50%
(4)PEEP小于等于4cmH2O
(5)自主潮气量成人大于等于8ml/kg,小儿大于等于5ml/kg
2.5 撤机后的护理:撤机后要严密观察患者的意识、生命体征、皮肤颜色和温度、SpO2等情况,脱机30-60min复查动脉血气分析,持续心电监护,如出现异常,立即恢复呼吸机辅助通气。除此按常规护理,护士应全面观察临床动态变化,常听诊双肺呼吸音:(1)雾化吸入30min/次,2次/天;(2)协助坐起,叩背,按压喉结下的凹陷,刺激患者咳嗽,促进自主排痰;(3)指导患者做呼吸操、深呼吸及有效咳嗽的方法,尽快恢复其呼吸功能。此时给予呼吸道正确、合理地护理可改善心肺功能,达到促进治疗的目的,也是恢复治疗的关键。
3 体会
在我们科室开展的这些体外循环手术,有风险,也有收获。危重病人在医疗监护和抢救中使用呼吸机越来越普遍,护理人员必须要具有高度的责任感,严格要求自己,提高理论知识,严密观察病情,熟练掌握各种呼吸机的使用方法,灵活处理使用中可能出现的突发状况。我们积极学习并从中总结经验,希望更多的患者能从我们的服务中重获健康。
参考文献
[1] 阮昕华,姜楠,李庆和.中华胸心血管外科临床杂志,2006.22(4)281-283
[2] 徐宏耀,吴信.心脏外科监护.人民军医出版社,2008
[3] 汪曾伟,刘伟永,张宝仁.心血管外科手术学.北京:人民军医出版社,2005:566-572
[4] 谢宝栋,李杰,蒋树林.中国胸心血管外科临床杂志,2008.12(2):122-123
我科从2000起开始施行全麻下行低温体外循环心脏手术,由于在手术过程中需要使用的模拟心肺机,对心肺功能都有较大的影响,而患者术后早期呼吸与循环功能尚不稳定,所以需用机械通气辅助以减轻呼吸做功,减轻心脏负担,保证全身各个脏器对氧的需求,防止二氧化碳潴留,顺利渡过早期危险期。因此,此期的护理尤为重要。我们自2008年1月~2010年1月观察并总结我科268例心脏手术后患者的呼吸道护理,现总结资料如下。
1 临床资料
本组患者共268例,男158例,女110例,年龄1.8岁～69岁,平均21.5岁,其中,先天性心脏病患者121例,风湿性心脏病患者147例。行单纯室间隔缺损修补术57例,单纯房间隔缺损修补术48例,法络四联根治术11例,室间隔缺损合并动脉导管未闭手术2例,单纯动脉导管未闭于体外循环下缝扎3例,二尖瓣置换术56例,主动脉瓣置换术42例,单纯双瓣置换31例,双瓣置换加三尖瓣成形术15例,同期冠状动脉旁路移植3例。治疗结果:术后痊愈266例,死亡2例。
2 护理
2.1 检查气管插管:患者手术结束呈麻醉状,带气管插管返回ICU后,病房护士迅速与麻醉医生共同检查气管插管的位置是否正确,听诊肺部,判断气管插管是否在气道内,警惕发生气管插管过深或过浅。检查气囊松紧是否适宜,测量气管插管距门齿及鼻尖的距离,并做记录,便于每班护士交班时能及时发现气管插管是否脱位。我们常规用医用胶布适度固定好气管插管,用束带约束患者四肢,防止患者麻醉逐渐清醒,因躁动将气管插管拔出,发生意外。摆好患者体位后(去枕平卧位),迅速准确的连接呼吸机开始做工,警惕因呼吸机管道的牵拉造成气管插管脱出、扭曲或打折。
2.2 湿化气道:患者回ICU,在连接呼吸机的同时,应打开呼吸机上配备的湿化器,防止在机械通气期间分泌物黏稠及形成痰痂。吸入温热的气体可以减轻气道黏膜的刺激,减少支气管痉挛或哮喘。加强气道温度和湿度的控制,以防止纤毛运动功能减弱,造成分泌物排出障碍,湿度98%～99%,温度31℃～33℃。对于痰液黏稠者可持续湿化,间断雾化吸入,稀释分泌物,利于痰液排出。
2.3 保持呼吸道通畅:我们科室开展的心脏手术需要在低温体外循环下进行,术后患者可能出现循环、呼吸状态不稳定,肺部分泌物增多。因此需要呼吸机辅助呼吸,一系列的客观原因可能导致肺部感染,使痰量大大增加。所以,吸痰,保持呼吸道通畅是改善肺部通气,维护心脏功能的重要措施。在术后早期,如果不考虑脱离呼吸机,可适当的给予镇静处理,避免人机对抗增加耗氧量及降低耐受性。吸痰前后充分的给予纯氧吸入,以增加氧的储备。,吸痰时间控制在10～15s,吸痰时要注意观察患者的心率、心律、血压及口唇颜色,出现血压下降,SaO2<95%,心率增加、心律失常时,应立即停止吸痰,接通呼吸机并给予高浓度氧,并注意观察痰液的性质、颜色和量。在患者机械通气期间,护士应有效的常听诊患者双肺呼吸音,作为最佳的吸痰指征,保持呼吸道通畅。
2.4 严格掌握停机的指征
综合指标
(1)神智清楚,反应灵敏,安静,自主呼吸有力,咳嗽反射好。
(2)心功能改善,循环功能稳定,升压药用量减少或停用,血压正常,生命体征平稳。
(3)无严重的组织水肿和酸中毒。
(4)肛温-皮温3℃,末梢循环好。
(5)无出血,心包填塞现象,引流液在正常范围内。
(6)无任何呼吸功能不全的表现,如鼻翼扇动,发绀,烦躁不安。
(7)双肺呼吸音无较多干湿罗音及痰鸣音。
(8)施行脱机,气管插管内给氧5L/分,血气结果满意。
生理指标
(1)Paco2小于45mmHg
(2)Pao2大于80mmHg
(3)Fio2小于等于50%
(4)PEEP小于等于4cmH2O
(5)自主潮气量成人大于等于8ml/kg,小儿大于等于5ml/kg
2.5 撤机后的护理:撤机后要严密观察患者的意识、生命体征、皮肤颜色和温度、SpO2等情况,脱机30-60min复查动脉血气分析,持续心电监护,如出现异常,立即恢复呼吸机辅助通气。除此按常规护理,护士应全面观察临床动态变化,常听诊双肺呼吸音:(1)雾化吸入30min/次,2次/天;(2)协助坐起,叩背,按压喉结下的凹陷,刺激患者咳嗽,促进自主排痰;(3)指导患者做呼吸操、深呼吸及有效咳嗽的方法,尽快恢复其呼吸功能。此时给予呼吸道正确、合理地护理可改善心肺功能,达到促进治疗的目的,也是恢复治疗的关键。
3 体会
在我们科室开展的这些体外循环手术,有风险,也有收获。危重病人在医疗监护和抢救中使用呼吸机越来越普遍,护理人员必须要具有高度的责任感,严格要求自己,提高理论知识,严密观察病情,熟练掌握各种呼吸机的使用方法,灵活处理使用中可能出现的突发状况。我们积极学习并从中总结经验,希望更多的患者能从我们的服务中重获健康。
参考文献
[1] 阮昕华,姜楠,李庆和.中华胸心血管外科临床杂志,2006.22(4)281-283
[2] 徐宏耀,吴信.心脏外科监护.人民军医出版社,2008
[3] 汪曾伟,刘伟永,张宝仁.心血管外科手术学.北京:人民军医出版社,2005:566-572
[4] 谢宝栋,李杰,蒋树林.中国胸心血管外科临床杂志,2008.12(2):122-123