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摘要：目的：探讨胸部外伤后首诊X线胸部检查肋骨骨折漏诊的原因分析与对策。方法：对我科2010年1月-2012年12月经二次或多次复查诊断为肋骨骨折，而首诊无异常表现46例患者的X线影像资料进行回顾性分析。46例患者首诊均行X线胸部正位片及患侧胸部侧位片检查。复诊增加胸部双斜位、膈上或膈下肋骨分段摄片及在X线闭路电视下行多轴位观察或局部点片。结果：复查发现发现21例33根膈上肋骨骨折，25例38根膈下肋骨骨折。最少为1根肋骨，最多为3根肋骨。结论：胸部外伤患者行首诊胸部正侧位胸片检查对肋骨漏诊率较高，应加强随访力度和多技术组合检查，特别是在X线电视透视下多轴位观察和3周后复查具有重要的价值。
关键词：肋骨骨折；首诊诊断；误诊原因分析；对策
肋骨骨折是胸部外伤最常见的损伤之一，X线检查因简单、方便、准确且有效，因此，X线平片是目前诊断肋骨骨折的常用方法[1]。但由于其X线投照位置、方法、条件、X机匹配的相关硬件设施及患者疾病本身的性质等原因，常在首诊诊断中造成漏诊，给患者的治疗方法选择带来偏差，也容易与患者成信息不对称而发生医疗纠纷，所以，加强首诊诊断方法、方式的选择、定期随访，及与患者的积极沟通是避免医疗纠纷的有效途径。现笔者对我科2010年1月-2012年12月经二次或多次复查诊断为肋骨骨折，而首诊无异常表现46例患者的X线影像资料进行回顾性分析，旨在于与同道一起交流学习，不断提高本疾病的诊断准确率。
1 资料与方法
1.1 一般资料本组46例首诊漏诊肋骨骨折患者，男性35例，女性11例，年龄为18-68岁之间，平均年龄为45.93岁，受伤原因以车祸伤39例，高空作业坠落伤3例，纠纷打击伤4例。首诊就诊时间为10min-24h之间。患者临床表现为胸痛，如伴有其他复合性损伤者，还伴有其它相关临床表现。
1.2 检查设备与方法中科美伦DR，北京万东数字胃肠机，本组患者均摄站立后前位胸片及患侧胸部侧位片。二次复诊时间多为1-3周，复诊增加胸部双斜位、膈上或膈下肋骨分段摄片及在X线闭路电视下行多轴位观察或局部点片。也有个别患者到上级医院行多层螺旋CT检查。
2结果
复查发现发现21例33根膈上肋骨骨折，25例38根膈下肋骨骨折。最少为1根肋骨，最多为3根肋骨。
3讨论
胸部外伤后行X线摄片来探查肋骨是否骨折是一种最常见的检查方法，多数肋骨骨折断端存在明显间隙、错位者能清晰显示，如果错位不明显或断端嵌入则难以显示，特别是在首诊诊断中容易导致一部分肋骨骨折漏诊。给患者的治疗带来一定的影响，也常导致一些医疗纠纷。
分析本组46例71根肋骨骨折，我们认为首诊漏诊的原因：①肋骨本身骨折的形态限制。骨折线不明显、嵌入或该段肋骨X线照射的方向近似平行造成影像重叠显示不清。如部分肋骨骨折线在肋骨腋侧缘线样骨折时，胸部正位片多显示不清。也由于胸廓桶状结构的特点，有时即使侧位胸片把肋骨展开，有些轻微骨折也可以不显示。本组有23根肋骨骨折存在類似原因。②肺纹理等正常结构及病变的重叠。严重胸部外伤产生的广泛皮下气肿、纵膈气肿、液气胸、创伤性湿肺等并发症以及肺纹理、心脏等正常结构的重叠，常可掩盖肋骨骨折线，如老年性骨质疏松患者更容易造成肋骨骨折的漏诊[2]。本组有19根肋骨骨折存在类似原因。③膈下肋骨骨折因曝光不足容易漏诊。由于膈上、下密度相差很大，临床医师申请单没有强调摄膈上或膈下肋骨，而仅仅常规摄取胸部正位片，很容易导致漏诊[3]。本组有20根肋骨骨折存在类似原因。④外伤性事件多以急诊为主要就诊方式，如检查医师临床经验不足，首诊见到大的伤害，为紧急抢救患者而忽略轻微的肋骨骨折没有及时报告，或因导致阅片不仔细没有发现肋骨骨折，而导致漏诊[4]。本组有9根肋骨骨折存在类似原因。
预防对策：①加强对临床病史的病史的了解，必要时，检查者要亲自对患者进行胸部加压试验，以了解压痛的重点部位。对后续的检查与诊断做到有的放矢。②选择得当的条件与检查方法，坚持多技术组合使用。在常规胸部正侧位胸部摄片检查时，应加强在透视下，多轴位观察胸壁疼痛部位，检查中也可以请患者进行指定及按压，观察疼痛点有无肋骨按压后出现“浮动”现象。多轴位观察中，要缓慢转动患者的体位，如发现有肋骨形态异常或出现线样透亮影时，应及时点片。③灵活把握检查方法、方式的运用。在胸部外伤检查中，不应苛求执行检查申请要求，仅摄取胸部正侧位片，因常规正位片，我们多要照顾肺野的密度来进行指定摄影条件，在这个问题上，我们要根据患者的临床表现，正确区分膈上肋骨和膈下肋骨而进行摄片。或对胸部首张影像检查胸片发现存在大量胸腔积液者，要及时修正检查条件，增摄高条件的胸片，以增加X射线的穿透能力，充分显示肋骨的影像，减少漏诊。在检查中，不要仅仅“看到西瓜而不管绿豆”。④因阅片而遗漏的肋骨骨折，多发生在多发性肋骨骨折的病例中，其原因一是不够仔细、作风粗疏，二是欠严谨、不重视，认为诊断肋骨骨折关键是有无，骨折的多少不甚重要[5]。⑤加强随访力度，随访可根据各患者的情况而定，一般初次随访可放在首次就诊后24H、72h后，后续随访可放在3W后。初次随访的主要目的是观察患者胸部外伤后是否存在近期外伤后继发并发症，远期随访主要是观察，在首诊检查中，是否存在有没有发现的青枝型肋骨骨折，因3W后，如果有青枝型肋骨骨折，此时已经有骨性骨痂形成。⑥加强新硬件检查技术的运用，在普放检查中，现基层医院都逐渐升级为CR、DR，这样能增加阅片宽容度，增加肋骨骨折的显示和识别能力。同时，我们也积极推荐患者进行多层螺旋CT的检查。因多层螺旋CT检查具有图像后处理功能，重建后的图像可多角度、全方位的观察，这样更有利于显示肋骨骨折[6]。⑦为避免胸部外伤出现肋骨骨折漏诊产生医疗纠纷，我们除了对患者认真检查外，在诊断中，我们也要积极考虑多种不确定因素的干扰而造成漏诊，所以，在诊断时，要谨慎，下结论时要留有余地。建议随访或进一步检查。
总之，我们认为胸部外伤患者行首诊胸部正侧位胸片检查对肋骨漏诊率较高，应加强随访力度和多技术组合检查，特别是在X线电视透视下多轴位观察和3周后复查具有重要的价值。
参考文献：
[1]白人驹。医学影像诊断学[M]，第2版，北京：人民卫生出版社，2005，328。
[2]梁红艳。肋骨骨折X线胸片漏诊原因分析[J]，医学理论与实践，2012，25（15）：1896-1897。
[3]王世礼，刘爱红，赵文娟。临床X线检查常见部位骨折漏诊的原因分析[J]，中国医药指南，2014，12（2）：125-126。
[4]段顺明。肋骨骨折X线平片的漏诊分析[J]，中国实用医药，2014，9（15）：129-130。
[5]马恺。于文洁。多层螺旋CT三维重建技术诊断隐匿性骨折的价值[J]，中国实用医药，2014，9（15）：102。
[6]冯雪亮，沈季芳，王伟伟。X线片CT轴位及多层螺旋CT后处理技术在肋骨骨折中的应用价值[J]，实用医技杂志，2014，31（4）：385-386。
关键词：肋骨骨折；首诊诊断；误诊原因分析；对策
肋骨骨折是胸部外伤最常见的损伤之一，X线检查因简单、方便、准确且有效，因此，X线平片是目前诊断肋骨骨折的常用方法[1]。但由于其X线投照位置、方法、条件、X机匹配的相关硬件设施及患者疾病本身的性质等原因，常在首诊诊断中造成漏诊，给患者的治疗方法选择带来偏差，也容易与患者成信息不对称而发生医疗纠纷，所以，加强首诊诊断方法、方式的选择、定期随访，及与患者的积极沟通是避免医疗纠纷的有效途径。现笔者对我科2010年1月-2012年12月经二次或多次复查诊断为肋骨骨折，而首诊无异常表现46例患者的X线影像资料进行回顾性分析，旨在于与同道一起交流学习，不断提高本疾病的诊断准确率。
1 资料与方法
1.1 一般资料本组46例首诊漏诊肋骨骨折患者，男性35例，女性11例，年龄为18-68岁之间，平均年龄为45.93岁，受伤原因以车祸伤39例，高空作业坠落伤3例，纠纷打击伤4例。首诊就诊时间为10min-24h之间。患者临床表现为胸痛，如伴有其他复合性损伤者，还伴有其它相关临床表现。
1.2 检查设备与方法中科美伦DR，北京万东数字胃肠机，本组患者均摄站立后前位胸片及患侧胸部侧位片。二次复诊时间多为1-3周，复诊增加胸部双斜位、膈上或膈下肋骨分段摄片及在X线闭路电视下行多轴位观察或局部点片。也有个别患者到上级医院行多层螺旋CT检查。
2结果
复查发现发现21例33根膈上肋骨骨折，25例38根膈下肋骨骨折。最少为1根肋骨，最多为3根肋骨。
3讨论
胸部外伤后行X线摄片来探查肋骨是否骨折是一种最常见的检查方法，多数肋骨骨折断端存在明显间隙、错位者能清晰显示，如果错位不明显或断端嵌入则难以显示，特别是在首诊诊断中容易导致一部分肋骨骨折漏诊。给患者的治疗带来一定的影响，也常导致一些医疗纠纷。
分析本组46例71根肋骨骨折，我们认为首诊漏诊的原因：①肋骨本身骨折的形态限制。骨折线不明显、嵌入或该段肋骨X线照射的方向近似平行造成影像重叠显示不清。如部分肋骨骨折线在肋骨腋侧缘线样骨折时，胸部正位片多显示不清。也由于胸廓桶状结构的特点，有时即使侧位胸片把肋骨展开，有些轻微骨折也可以不显示。本组有23根肋骨骨折存在類似原因。②肺纹理等正常结构及病变的重叠。严重胸部外伤产生的广泛皮下气肿、纵膈气肿、液气胸、创伤性湿肺等并发症以及肺纹理、心脏等正常结构的重叠，常可掩盖肋骨骨折线，如老年性骨质疏松患者更容易造成肋骨骨折的漏诊[2]。本组有19根肋骨骨折存在类似原因。③膈下肋骨骨折因曝光不足容易漏诊。由于膈上、下密度相差很大，临床医师申请单没有强调摄膈上或膈下肋骨，而仅仅常规摄取胸部正位片，很容易导致漏诊[3]。本组有20根肋骨骨折存在类似原因。④外伤性事件多以急诊为主要就诊方式，如检查医师临床经验不足，首诊见到大的伤害，为紧急抢救患者而忽略轻微的肋骨骨折没有及时报告，或因导致阅片不仔细没有发现肋骨骨折，而导致漏诊[4]。本组有9根肋骨骨折存在类似原因。
预防对策：①加强对临床病史的病史的了解，必要时，检查者要亲自对患者进行胸部加压试验，以了解压痛的重点部位。对后续的检查与诊断做到有的放矢。②选择得当的条件与检查方法，坚持多技术组合使用。在常规胸部正侧位胸部摄片检查时，应加强在透视下，多轴位观察胸壁疼痛部位，检查中也可以请患者进行指定及按压，观察疼痛点有无肋骨按压后出现“浮动”现象。多轴位观察中，要缓慢转动患者的体位，如发现有肋骨形态异常或出现线样透亮影时，应及时点片。③灵活把握检查方法、方式的运用。在胸部外伤检查中，不应苛求执行检查申请要求，仅摄取胸部正侧位片，因常规正位片，我们多要照顾肺野的密度来进行指定摄影条件，在这个问题上，我们要根据患者的临床表现，正确区分膈上肋骨和膈下肋骨而进行摄片。或对胸部首张影像检查胸片发现存在大量胸腔积液者，要及时修正检查条件，增摄高条件的胸片，以增加X射线的穿透能力，充分显示肋骨的影像，减少漏诊。在检查中，不要仅仅“看到西瓜而不管绿豆”。④因阅片而遗漏的肋骨骨折，多发生在多发性肋骨骨折的病例中，其原因一是不够仔细、作风粗疏，二是欠严谨、不重视，认为诊断肋骨骨折关键是有无，骨折的多少不甚重要[5]。⑤加强随访力度，随访可根据各患者的情况而定，一般初次随访可放在首次就诊后24H、72h后，后续随访可放在3W后。初次随访的主要目的是观察患者胸部外伤后是否存在近期外伤后继发并发症，远期随访主要是观察，在首诊检查中，是否存在有没有发现的青枝型肋骨骨折，因3W后，如果有青枝型肋骨骨折，此时已经有骨性骨痂形成。⑥加强新硬件检查技术的运用，在普放检查中，现基层医院都逐渐升级为CR、DR，这样能增加阅片宽容度，增加肋骨骨折的显示和识别能力。同时，我们也积极推荐患者进行多层螺旋CT的检查。因多层螺旋CT检查具有图像后处理功能，重建后的图像可多角度、全方位的观察，这样更有利于显示肋骨骨折[6]。⑦为避免胸部外伤出现肋骨骨折漏诊产生医疗纠纷，我们除了对患者认真检查外，在诊断中，我们也要积极考虑多种不确定因素的干扰而造成漏诊，所以，在诊断时，要谨慎，下结论时要留有余地。建议随访或进一步检查。
总之，我们认为胸部外伤患者行首诊胸部正侧位胸片检查对肋骨漏诊率较高，应加强随访力度和多技术组合检查，特别是在X线电视透视下多轴位观察和3周后复查具有重要的价值。
参考文献：
[1]白人驹。医学影像诊断学[M]，第2版，北京：人民卫生出版社，2005，328。
[2]梁红艳。肋骨骨折X线胸片漏诊原因分析[J]，医学理论与实践，2012，25（15）：1896-1897。
[3]王世礼，刘爱红，赵文娟。临床X线检查常见部位骨折漏诊的原因分析[J]，中国医药指南，2014，12（2）：125-126。
[4]段顺明。肋骨骨折X线平片的漏诊分析[J]，中国实用医药，2014，9（15）：129-130。
[5]马恺。于文洁。多层螺旋CT三维重建技术诊断隐匿性骨折的价值[J]，中国实用医药，2014，9（15）：102。
[6]冯雪亮，沈季芳，王伟伟。X线片CT轴位及多层螺旋CT后处理技术在肋骨骨折中的应用价值[J]，实用医技杂志，2014，31（4）：385-386。