论文部分内容阅读
摘 要 目的：探讨感染性心内膜炎的临床特点及病原学变化，以提高该病的诊疗水平。方法：回顾性分析176例感染性心内膜炎患者的基础病因、临床表现、病原学检查、治疗及转归等。结果：感染性心内膜炎基础病因中，先天性心脏病及无器质性心脏病比例(17.0%)有所增加。92.6%的患者有发热，仍为感染性心内膜炎的首发症状。院外接受抗生素治疗患者的血培养阳性率低(37.2%)。住院期间死亡率为18.8%，死亡原因主要为心功能衰竭(81.8%)。结论：感染性心内膜炎基础病因及致病菌发生变化，院外接受抗生素治疗患者血培养阳性率低，主要死亡原因为心功能衰竭。
关键词 感染性心内膜炎 临床分析 预后
中图分类号：R542.41
文献标识码：B
文章编号：1006-1533(2009)02-0071-03
感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE)是循环系统严重的感染性疾病，系病原微生物直接感染心内膜而致病。及早地对该病作出诊断并确定病原体、合适的抗感染治疗、并发症的处理、及时外科手术处理，对患者的预后意义重大。本文对176例感染性心内膜炎病例资料进行分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组选择1996年至2007年在上海复旦大学附属中山医院住院确诊的IE患者176例，其中男性116例，女性60例，男女比例为1.93∶1，年龄在4～64岁(平均40.8岁)，有86例(48.9%)在入院前已接受抗生素治疗(>2 wk)。
1.2 诊断标准
诊断标准采用Duke大学心内膜炎研究中心提出的IE诊断标准[1]：具备2个主要标准；或1个主要标准加3个次要标准；或5个次要标准。主要标准有：1)多次血培养阳性；2)心内膜赘生物；3)心内脓肿；4)新出现的人造瓣膜断裂或新出现的瓣膜关闭不全。次要标准：1)有易患IE的基础心脏疾病或静脉内用药史；2)发热，体温≥38 ℃；3)大动脉血栓，感染性肺梗死，感染性动脉瘤，脑出血，结膜出血，Janeway病变；4)血管球性肾炎，Osler结节，Roth点，风湿活动；5)活动性感染性血清学依据；6)超声心动图可疑的IE征象。
1.3 治疗疗效评价
痊愈：体温恢复正常，症状减轻，复查血培养结果3次呈阴性，超声心动图检查提示赘生物缩小，疗程结束后半月症状无反复；显效：病情好转，但症状、体征、实验室、病原学检查4项中有1项未完全恢复正常；有效：病情有所好转，但不够明显；无效：用药72 h病情无明显改善或有加重。计有效率仅包括痊愈和显效。
2 结果
2.1 与基础疾病的关系
入选病例中，无基础心脏病30例(17.0%)，有基础心脏病146例(占82.9%)，其中先天性心脏病67例(占38.1%)，风湿性心脏病59例(33.5%)，非风湿性瓣膜病11例，其他心脏病9例。
2.2 临床表现
176例中有163例(92.6%)以发热为首发症状。其他常见症状有：贫血91例(51.7%)；心衰79例(44.9%)；栓塞37例(21.0%)，其中脑栓塞29例，肠系膜动脉栓塞4例，四肢动脉栓塞4例。
2.3 血培养
176例均进行了血培养，其中103例(58.5%)血培养阳性，草绿色链球菌56例(54.4%)，其次为表皮黄色葡萄球菌(14例，占13.6%)，大肠杆菌(12例，占11.7%)，其他链球菌(7例，占6.8%)，产气杆菌(4例，占3.9%)，嗜麦芽窄食单胞菌(2例，占1.9%)，曲霉菌(2例，占1.9%)等。在86例入院前接受2 wk以上抗生素治疗病例中，仅32例(占37.2%)血培养阳性，主要致病菌为草绿色链球菌(14例，占43.8%)，大肠杆菌(8例，占25.0%)，表皮葡萄球菌(3例，占9.4%)，其他链球菌(3例，占9.4%)，产气杆菌(2例，占6.3%)，曲霉菌(1例，占3.1%)等。
2.4 超声心动图
174例接受超声心动图检查，109例(62.6%)检出赘生物，赘生物附着于主动脉瓣56例、二尖瓣34例、三尖瓣8例、主动脉瓣加二尖瓣5例、主动脉瓣加肺动脉瓣4例、室间隔及流出道各1例。
2.5 治疗及转归
所有病例均给予两种抗生素抗感染及支持疗法，原则上尽量采用能杀死病原微生物的抗生素，而不是抑菌剂。血培养阳性者，根据药敏试验结果选用抗生素，在致病菌未知的情况下，通常给予大剂量青霉素+氨基糖苷或头孢菌素，33例应用上述抗菌治疗无效后改用万古霉素。均以大剂量、长疗程(4～6 wk以上)及联合、静脉用药为用药原则。治愈97例(55.1%)，显效30例(17.0%)、有效6例(3.4%)，无效43例(24.4%)；其中6例治疗无效行外科手术。33例(18.8%)死亡。死亡原因主要是心功能衰竭27例(81.8%)，其次为脑栓塞(4例，12.2%)，感染性休克(1例，3.0%)，消化道大出血(1例，3.0%)等。
3 讨论
据张妤扬[1]报道，20世纪70年代以前的IE有81.9%发生于风湿性心脏病基础上[2]，发生于原无器质性心脏病仅占2%～10%。而本资料显示IE基础疾病因中，风湿性心脏病比例下降，先天性心脏病比例增加，尤其是无器质性心脏病的比例增加达17.0%，其原因可能与近年来风湿性心脏病发病率下降有关，临床上在诊断时应予以注意。
发热仍为感染性心内膜炎的首发症状。IE的临床症状表现呈多样化，与病原体的致病力、机体的免疫力及自身状况有关。发热几乎见于所有患者，以发热为首发症状，比例达92.6%，仅占7.4%的老年人和先前接受过抗生素治疗的患者并无发热表现，提示目前发热仍为IE的首发症状。如有心脏杂音改变或出现新的杂音更应注意，临床上对于长期发热、贫血感染者应考虑IE的可能，由于抗生素的广泛使用，使杵状指、脾肿大、皮肤黏膜损害等的发生率较前明显下降。
血培养对IE诊断及指导治疗至关重要。本资料显示，经抗生素治疗后血培养阳性率明显下降，故提示对疑诊IE患者，应尽早、多次、规范地行血培养检查。对已接受抗生素治疗患者，如果病情允许，可停用抗生素至少48～72 h再多次抽血送培养，有条件的应在培养基内加入使用过的抗菌药物的拮抗剂，或以血凝块作培养，以增加血培养阳性率。血培养时应每日观察培养瓶，一旦培养液混浊，必须在无菌操作下挑取培养液涂片染色，明确致病菌种类。近几年来，致病厌氧菌并不少见，所以对某些可疑患者应该同时做厌氧菌的培养。草绿色链球菌仍为IE的主要致病菌，但由于抗生素广泛使用，其比例明显下降，而革兰阴性杆菌比例有所增加，尤其对于已用抗生素治疗者，其比例更高，需及时选用有效抗菌药物。
超声心动图(UCG)对IE的诊断具有重要价值，尤其对于不明原因发热的患者，出现新的心脏杂音，或杂音发生变化者，必须尽早查UCG，UCG检出瓣膜赘生物能提供明确的诊断依据。近年来迅速发展的经食道多普勒超声，更是增加了瓣膜及心腔赘生物的检出敏感性。
IE的病死率在使用抗生素之前为98.0%～100%，20世纪70年代后期降至16.0%～27.0%[3]，因此，针对致病菌或最可能的致病菌制定有效的联合抗菌治疗方案十分重要。本资料组中死亡率18.8%，主要死亡原因为心力衰竭，其次是脑栓塞，都需作及时正确的处理。对于充血性心衰内科治疗无效、真菌性心内膜炎、反复大血管栓塞、并发瓣周脓肿及穿孔时，应尽早决定手术治疗，以提高患者的生存率。
参考文献
1 张妤扬，严晓伟，金兰.感染性心内膜炎的临床变迁[J].中华内科杂志，1997，33(5)：317-319.
2 金兰.感染性心内膜炎.见：董承琅，陶寿淇，陈灏珠主编[M].实用心脏病学.第3版.上海：上海科学技术出版社，1993：782-807.
3 熊长明，程显声，杨方伦.215例感染性心内膜炎临床分析[J].中国循环杂志，2001，16(3)：203-204.
(收稿日期：2008-11-25)
关键词 感染性心内膜炎 临床分析 预后
中图分类号：R542.41
文献标识码：B
文章编号：1006-1533(2009)02-0071-03
感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE)是循环系统严重的感染性疾病，系病原微生物直接感染心内膜而致病。及早地对该病作出诊断并确定病原体、合适的抗感染治疗、并发症的处理、及时外科手术处理，对患者的预后意义重大。本文对176例感染性心内膜炎病例资料进行分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组选择1996年至2007年在上海复旦大学附属中山医院住院确诊的IE患者176例，其中男性116例，女性60例，男女比例为1.93∶1，年龄在4～64岁(平均40.8岁)，有86例(48.9%)在入院前已接受抗生素治疗(>2 wk)。
1.2 诊断标准
诊断标准采用Duke大学心内膜炎研究中心提出的IE诊断标准[1]：具备2个主要标准；或1个主要标准加3个次要标准；或5个次要标准。主要标准有：1)多次血培养阳性；2)心内膜赘生物；3)心内脓肿；4)新出现的人造瓣膜断裂或新出现的瓣膜关闭不全。次要标准：1)有易患IE的基础心脏疾病或静脉内用药史；2)发热，体温≥38 ℃；3)大动脉血栓，感染性肺梗死，感染性动脉瘤，脑出血，结膜出血，Janeway病变；4)血管球性肾炎，Osler结节，Roth点，风湿活动；5)活动性感染性血清学依据；6)超声心动图可疑的IE征象。
1.3 治疗疗效评价
痊愈：体温恢复正常，症状减轻，复查血培养结果3次呈阴性，超声心动图检查提示赘生物缩小，疗程结束后半月症状无反复；显效：病情好转，但症状、体征、实验室、病原学检查4项中有1项未完全恢复正常；有效：病情有所好转，但不够明显；无效：用药72 h病情无明显改善或有加重。计有效率仅包括痊愈和显效。
2 结果
2.1 与基础疾病的关系
入选病例中，无基础心脏病30例(17.0%)，有基础心脏病146例(占82.9%)，其中先天性心脏病67例(占38.1%)，风湿性心脏病59例(33.5%)，非风湿性瓣膜病11例，其他心脏病9例。
2.2 临床表现
176例中有163例(92.6%)以发热为首发症状。其他常见症状有：贫血91例(51.7%)；心衰79例(44.9%)；栓塞37例(21.0%)，其中脑栓塞29例，肠系膜动脉栓塞4例，四肢动脉栓塞4例。
2.3 血培养
176例均进行了血培养，其中103例(58.5%)血培养阳性，草绿色链球菌56例(54.4%)，其次为表皮黄色葡萄球菌(14例，占13.6%)，大肠杆菌(12例，占11.7%)，其他链球菌(7例，占6.8%)，产气杆菌(4例，占3.9%)，嗜麦芽窄食单胞菌(2例，占1.9%)，曲霉菌(2例，占1.9%)等。在86例入院前接受2 wk以上抗生素治疗病例中，仅32例(占37.2%)血培养阳性，主要致病菌为草绿色链球菌(14例，占43.8%)，大肠杆菌(8例，占25.0%)，表皮葡萄球菌(3例，占9.4%)，其他链球菌(3例，占9.4%)，产气杆菌(2例，占6.3%)，曲霉菌(1例，占3.1%)等。
2.4 超声心动图
174例接受超声心动图检查，109例(62.6%)检出赘生物，赘生物附着于主动脉瓣56例、二尖瓣34例、三尖瓣8例、主动脉瓣加二尖瓣5例、主动脉瓣加肺动脉瓣4例、室间隔及流出道各1例。
2.5 治疗及转归
所有病例均给予两种抗生素抗感染及支持疗法，原则上尽量采用能杀死病原微生物的抗生素，而不是抑菌剂。血培养阳性者，根据药敏试验结果选用抗生素，在致病菌未知的情况下，通常给予大剂量青霉素+氨基糖苷或头孢菌素，33例应用上述抗菌治疗无效后改用万古霉素。均以大剂量、长疗程(4～6 wk以上)及联合、静脉用药为用药原则。治愈97例(55.1%)，显效30例(17.0%)、有效6例(3.4%)，无效43例(24.4%)；其中6例治疗无效行外科手术。33例(18.8%)死亡。死亡原因主要是心功能衰竭27例(81.8%)，其次为脑栓塞(4例，12.2%)，感染性休克(1例，3.0%)，消化道大出血(1例，3.0%)等。
3 讨论
据张妤扬[1]报道，20世纪70年代以前的IE有81.9%发生于风湿性心脏病基础上[2]，发生于原无器质性心脏病仅占2%～10%。而本资料显示IE基础疾病因中，风湿性心脏病比例下降，先天性心脏病比例增加，尤其是无器质性心脏病的比例增加达17.0%，其原因可能与近年来风湿性心脏病发病率下降有关，临床上在诊断时应予以注意。
发热仍为感染性心内膜炎的首发症状。IE的临床症状表现呈多样化，与病原体的致病力、机体的免疫力及自身状况有关。发热几乎见于所有患者，以发热为首发症状，比例达92.6%，仅占7.4%的老年人和先前接受过抗生素治疗的患者并无发热表现，提示目前发热仍为IE的首发症状。如有心脏杂音改变或出现新的杂音更应注意，临床上对于长期发热、贫血感染者应考虑IE的可能，由于抗生素的广泛使用，使杵状指、脾肿大、皮肤黏膜损害等的发生率较前明显下降。
血培养对IE诊断及指导治疗至关重要。本资料显示，经抗生素治疗后血培养阳性率明显下降，故提示对疑诊IE患者，应尽早、多次、规范地行血培养检查。对已接受抗生素治疗患者，如果病情允许，可停用抗生素至少48～72 h再多次抽血送培养，有条件的应在培养基内加入使用过的抗菌药物的拮抗剂，或以血凝块作培养，以增加血培养阳性率。血培养时应每日观察培养瓶，一旦培养液混浊，必须在无菌操作下挑取培养液涂片染色，明确致病菌种类。近几年来，致病厌氧菌并不少见，所以对某些可疑患者应该同时做厌氧菌的培养。草绿色链球菌仍为IE的主要致病菌，但由于抗生素广泛使用，其比例明显下降，而革兰阴性杆菌比例有所增加，尤其对于已用抗生素治疗者，其比例更高，需及时选用有效抗菌药物。
超声心动图(UCG)对IE的诊断具有重要价值，尤其对于不明原因发热的患者，出现新的心脏杂音，或杂音发生变化者，必须尽早查UCG，UCG检出瓣膜赘生物能提供明确的诊断依据。近年来迅速发展的经食道多普勒超声，更是增加了瓣膜及心腔赘生物的检出敏感性。
IE的病死率在使用抗生素之前为98.0%～100%，20世纪70年代后期降至16.0%～27.0%[3]，因此，针对致病菌或最可能的致病菌制定有效的联合抗菌治疗方案十分重要。本资料组中死亡率18.8%，主要死亡原因为心力衰竭，其次是脑栓塞，都需作及时正确的处理。对于充血性心衰内科治疗无效、真菌性心内膜炎、反复大血管栓塞、并发瓣周脓肿及穿孔时，应尽早决定手术治疗，以提高患者的生存率。
参考文献
1 张妤扬，严晓伟，金兰.感染性心内膜炎的临床变迁[J].中华内科杂志，1997，33(5)：317-319.
2 金兰.感染性心内膜炎.见：董承琅，陶寿淇，陈灏珠主编[M].实用心脏病学.第3版.上海：上海科学技术出版社，1993：782-807.
3 熊长明，程显声，杨方伦.215例感染性心内膜炎临床分析[J].中国循环杂志，2001，16(3)：203-204.
(收稿日期：2008-11-25)