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摘 要 总结12例新生儿先天性腹裂修补术的护理管理经验。主要实施的护理措施:做好入院时外露肠管的处理,术前护理强调患儿的保暖、胃肠减压制定手术护理预案;术中加强无菌操作执行力度;术后强调腹裂修补术创口的观察,密切监控生命体征,下肢循环情况。保持内环境平衡,补充营养,及时治疗并发症。
关键词 先天性腹裂 手术 护理管理[HT]
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.182
资料与方法
2000年7月～2009年7月收住先天性腹裂患儿12例,男9例,女3例,腹壁缺损直径为2～4cm,裂口为纵向,均为右侧裂,脱出脏器为胃到结肠,其中1例见膀胱,无肝脾脱出,脱出的肠管粗大,水肿,肥厚,肠管表面见胶冻样物覆盖。其中全麻插管下行一期修补手术5例,呼吸机支持时间8小时～3天,全麻插管下行分期修补手术7例,两次术后均入ICU监护,时间为2～5天,呼吸机支持3小时～5天,12例患儿中1例由于经济原因及病情危重放弃治疗,其余均康复出院。
治疗方法:术前置于辐射保暖台,温盐水纱布敷盖外露脏器,禁食,胃肠减压,扩肛排除结肠内容物,留置导尿,静脉输液。术中用温无菌生理盐水清洗外露脏器,高效效消毒,沿腹壁裂口纵向切开2～3cm,术者伸入手指钝形扩大腹腔,分离异常粘连腹管还纳入腹腔,使用广谱抗生素,如果试回纳肠管后患儿如出现心率和气通压升高遂行分期修补术:取无菌硅胶静脉营养袋,剪开一端,将其边缘缝合于腹壁缺损处形成囊袋保护肠管。术后逐渐收紧囊袋,10～14天后待肠管逐渐入腹腔后,祛除静脉营养袋,行腹壁修补术。
护理管理
术前辐射台的管理:因肠管外露,患儿损失热量多,入院后需进行量温,置患儿于30℃远红外辐射台上,每小时温度升高1℃,直到32℃。使用辐射台的中央,利用四周档板,用保鲜膜遮盖患儿身体上方,祛除被、衣物遮挡,避免导致辐射台温度不稳,同时严密监测患儿肛温,维持肛温于36.5～37℃。
术前胃肠减压的管理:置胃肠减压管,抽出胃内的空气及胃内容物,保持胃内空虚,预防呕吐及吸入性肺炎,取无菌温生理盐水纱布包盖肠管,防止外露肠管受牵拉导致肠狭窄坏死[1],同时给予留置导管尿。术前生命体征的监护管理。
手术护理预案:参加术前讨论会,实施风险管理,制订详尽的手术护理预案,确定护理原则及要点,运用风险管理理论[2],对整个手术过程进行分析评估拟定“手术护理配合预案”,包括充分术前准备,预防及应对麻醉意外,控制污染预防感染,精准控制与观察出入量,体温保护及监测,避免术中负损伤等。
术中管理:①保持体液平衡:密切观察手术进程,患儿周围循环情况,血气分析情况,准确收集及测量出入量,把患者的一般情况和反应及时准确地报告术者及麻醉师,遵医嘱调整输液速度。②预防感染:严密监督无菌操作,手术时,护理人员监督无菌技术的执行情况,发现污染或疑被污染,立即加盖或更换手术巾单,遵医嘱输入抗生素。③合理布置手术间:手术床的四周分成无菌手术区及通道,台下操作区及通道,污染物清除区及通道,使各类操作互不干扰,安全便捷,物品放置合理随手可用。
术后管理:①呼吸机管理:肠管部分或全部回纳腹腔,会不同程度引起膈机上抬,胸膛相对变小,影响呼吸,本组术后均用呼吸机辅助呼吸,锻炼呼吸肌,以逐渐适应腹腔压力变化,重视气道的温湿变化。②酸碱平衡失调的管理:术后每4～6小时监测血气分析,每日监测电解质及时纠正酸碱平衡紊乱,液体总量维持24小时,微量泵匀速输入,输液过程中注意皮肤弹性,囟门、尿量。③分期术后囊袋的管理:术后置患儿于32℃暖箱中,取平卧位,双下肢抬高,髋关节稍微外展,使腹壁张力减小。在囊袋的顶端系上细绳,通过患儿暖箱顶部的透气孔牵引出细绳并固定,使囊袋垂直悬吊于腹腔上方,以减轻肠管血运受压。注意腹部创口情况,及时更换创口周围的敷料,擦除腹壁皮肤上的渗液,减少对皮肤的刺激。本组1例分期手术后第10天,囊袋12点、3点处缝线撕脱,给予消毒后重新缝合囊袋。所有患儿经逐渐紧缩囊袋,于10～14天后行腹壁修补术。
营养管理
因肠管长期在羊水中浸泡,肠管系膜通常增厚、水肿,加上腹压增高等因素,患儿术后较长时间不能进食,本组平均禁食时间13.5天。均给予留置胃肠减压管,用丝绸胶布固定胃管,每班核对胃管的长度,每2小时抽取胃内容物1次,保持胃内空虚。术后第2天开始输入营养液,包括脂肪乳、氨基酸、维生素、电解质等,应用过程中需用微量泵控制速度,监测电解质、肝肾功能、血糖。二期术后1周开始胃管内注入石蜡油10ml,3次/日,促进肠蠕动,肠蠕动恢复后,试喂5%葡萄糖水,无异常后开始喂1:1配方奶,1次/2小时,喂奶后需严密注意观察腹围、排便情况,如腹胀明显,应暂停喂奶。
并发症的观察及处理
由于蛋白质大量丢失,电解质紊乱,毛细血管通透性增加,患儿易出现水肿。本组术后均出现不同程度的双下肢水肿,其中有3例合并肺水肿,采取的措施有:控制补液量,延长呼吸机使用时间,遵医嘱输入白蛋白,增加胶体渗透压、同时给予速尿0.3mg/(kg•小时)泵入,应用激素减轻水肿和炎症反应。由于新生儿体温调节中枢不健全,外露的肠管大量散热,常合并体温不升、硬肿症,本组术后入ICU时肛温均<35.5℃,1例合并硬肿症,入室后给予积极复温,密切观察体温变化,加强皮肤护理。患儿肠管外置时间较长,加上本身抵抗力低下,极易发生伤口感染。我们采取严格的消毒隔离措施,各种操作集中进行,尽量减少接触患儿的次数;每日用制霉菌素液口腔护理2次;留置导尿管期间每日用0.1%新洁尔灭进行尿道口护理严格遵医嘱按时使用抗生素。本组有1例二期手术后伤口红肿、渗出,通过加强换药,抗生素药膏外用,伤口逐渐愈合其余患儿伤口愈合良好。
参考文献
1 赵颖.新生儿腹裂修补的护理配合.临床护理杂志,2006,(6):55.
2 姜海军.内部控制与风险管理.经济技术与管理研究,2006,2:86-87.
关键词 先天性腹裂 手术 护理管理[HT]
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.182
资料与方法
2000年7月～2009年7月收住先天性腹裂患儿12例,男9例,女3例,腹壁缺损直径为2～4cm,裂口为纵向,均为右侧裂,脱出脏器为胃到结肠,其中1例见膀胱,无肝脾脱出,脱出的肠管粗大,水肿,肥厚,肠管表面见胶冻样物覆盖。其中全麻插管下行一期修补手术5例,呼吸机支持时间8小时～3天,全麻插管下行分期修补手术7例,两次术后均入ICU监护,时间为2～5天,呼吸机支持3小时～5天,12例患儿中1例由于经济原因及病情危重放弃治疗,其余均康复出院。
治疗方法:术前置于辐射保暖台,温盐水纱布敷盖外露脏器,禁食,胃肠减压,扩肛排除结肠内容物,留置导尿,静脉输液。术中用温无菌生理盐水清洗外露脏器,高效效消毒,沿腹壁裂口纵向切开2～3cm,术者伸入手指钝形扩大腹腔,分离异常粘连腹管还纳入腹腔,使用广谱抗生素,如果试回纳肠管后患儿如出现心率和气通压升高遂行分期修补术:取无菌硅胶静脉营养袋,剪开一端,将其边缘缝合于腹壁缺损处形成囊袋保护肠管。术后逐渐收紧囊袋,10～14天后待肠管逐渐入腹腔后,祛除静脉营养袋,行腹壁修补术。
护理管理
术前辐射台的管理:因肠管外露,患儿损失热量多,入院后需进行量温,置患儿于30℃远红外辐射台上,每小时温度升高1℃,直到32℃。使用辐射台的中央,利用四周档板,用保鲜膜遮盖患儿身体上方,祛除被、衣物遮挡,避免导致辐射台温度不稳,同时严密监测患儿肛温,维持肛温于36.5～37℃。
术前胃肠减压的管理:置胃肠减压管,抽出胃内的空气及胃内容物,保持胃内空虚,预防呕吐及吸入性肺炎,取无菌温生理盐水纱布包盖肠管,防止外露肠管受牵拉导致肠狭窄坏死[1],同时给予留置导管尿。术前生命体征的监护管理。
手术护理预案:参加术前讨论会,实施风险管理,制订详尽的手术护理预案,确定护理原则及要点,运用风险管理理论[2],对整个手术过程进行分析评估拟定“手术护理配合预案”,包括充分术前准备,预防及应对麻醉意外,控制污染预防感染,精准控制与观察出入量,体温保护及监测,避免术中负损伤等。
术中管理:①保持体液平衡:密切观察手术进程,患儿周围循环情况,血气分析情况,准确收集及测量出入量,把患者的一般情况和反应及时准确地报告术者及麻醉师,遵医嘱调整输液速度。②预防感染:严密监督无菌操作,手术时,护理人员监督无菌技术的执行情况,发现污染或疑被污染,立即加盖或更换手术巾单,遵医嘱输入抗生素。③合理布置手术间:手术床的四周分成无菌手术区及通道,台下操作区及通道,污染物清除区及通道,使各类操作互不干扰,安全便捷,物品放置合理随手可用。
术后管理:①呼吸机管理:肠管部分或全部回纳腹腔,会不同程度引起膈机上抬,胸膛相对变小,影响呼吸,本组术后均用呼吸机辅助呼吸,锻炼呼吸肌,以逐渐适应腹腔压力变化,重视气道的温湿变化。②酸碱平衡失调的管理:术后每4～6小时监测血气分析,每日监测电解质及时纠正酸碱平衡紊乱,液体总量维持24小时,微量泵匀速输入,输液过程中注意皮肤弹性,囟门、尿量。③分期术后囊袋的管理:术后置患儿于32℃暖箱中,取平卧位,双下肢抬高,髋关节稍微外展,使腹壁张力减小。在囊袋的顶端系上细绳,通过患儿暖箱顶部的透气孔牵引出细绳并固定,使囊袋垂直悬吊于腹腔上方,以减轻肠管血运受压。注意腹部创口情况,及时更换创口周围的敷料,擦除腹壁皮肤上的渗液,减少对皮肤的刺激。本组1例分期手术后第10天,囊袋12点、3点处缝线撕脱,给予消毒后重新缝合囊袋。所有患儿经逐渐紧缩囊袋,于10～14天后行腹壁修补术。
营养管理
因肠管长期在羊水中浸泡,肠管系膜通常增厚、水肿,加上腹压增高等因素,患儿术后较长时间不能进食,本组平均禁食时间13.5天。均给予留置胃肠减压管,用丝绸胶布固定胃管,每班核对胃管的长度,每2小时抽取胃内容物1次,保持胃内空虚。术后第2天开始输入营养液,包括脂肪乳、氨基酸、维生素、电解质等,应用过程中需用微量泵控制速度,监测电解质、肝肾功能、血糖。二期术后1周开始胃管内注入石蜡油10ml,3次/日,促进肠蠕动,肠蠕动恢复后,试喂5%葡萄糖水,无异常后开始喂1:1配方奶,1次/2小时,喂奶后需严密注意观察腹围、排便情况,如腹胀明显,应暂停喂奶。
并发症的观察及处理
由于蛋白质大量丢失,电解质紊乱,毛细血管通透性增加,患儿易出现水肿。本组术后均出现不同程度的双下肢水肿,其中有3例合并肺水肿,采取的措施有:控制补液量,延长呼吸机使用时间,遵医嘱输入白蛋白,增加胶体渗透压、同时给予速尿0.3mg/(kg•小时)泵入,应用激素减轻水肿和炎症反应。由于新生儿体温调节中枢不健全,外露的肠管大量散热,常合并体温不升、硬肿症,本组术后入ICU时肛温均<35.5℃,1例合并硬肿症,入室后给予积极复温,密切观察体温变化,加强皮肤护理。患儿肠管外置时间较长,加上本身抵抗力低下,极易发生伤口感染。我们采取严格的消毒隔离措施,各种操作集中进行,尽量减少接触患儿的次数;每日用制霉菌素液口腔护理2次;留置导尿管期间每日用0.1%新洁尔灭进行尿道口护理严格遵医嘱按时使用抗生素。本组有1例二期手术后伤口红肿、渗出,通过加强换药,抗生素药膏外用,伤口逐渐愈合其余患儿伤口愈合良好。
参考文献
1 赵颖.新生儿腹裂修补的护理配合.临床护理杂志,2006,(6):55.
2 姜海军.内部控制与风险管理.经济技术与管理研究,2006,2:86-87.