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摘要：
目的：通过审核处方及分析不合理处方，提高处方质量，促进临床合理用药。方法：对 2013 年 10～12 月本院门诊处方 260157 例进行抽查分析。 结果：不合理处方 755例，占所有处方的 0.3%。 结论：本院使用电子处方后用药合理性大大提高，但还需进一步加强临床用药管理，提高合理用药水平，保证患者用药安全、合理、有效。
关键词：不合理处方； 合理用药； 分析
【中图分类号】
R453 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）05-0317-02
处方是由医师在诊疗活动中为患者开具的、由药师审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。药物治疗是治疗疾病的重要手段。在疾病的治疗中，绝大部份疗效是通过药物治疗而获得的。临床用药不仅要求药物品种好、质量合格，而且必须合理应用，才能发挥药物的疗效。WHO与美国卫生管理科学中心共同制定了合理用药的生物医学标准：药物正确无误，用药指征适宜，疗效、安全性、使用途径、价格对患者适宜，用药对象适宜，无禁忌证，不良反应小，调配无误，剂量、用法、疗程妥当，患者依从性好。简而言之，合理用药就是按照安全、有效、经济、适当等原则选择和使用药物[1]。所以医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济、适当等原则。处方质量反映了医疗机构的用药水平和医疗质量。因此加强处方质量管理、完善处方管理体制尤为重要。《处方管理办法》从处方书写、调配、审核等多个环节规范医疗机构的用药行为，目的在于务必要确保用药安全[2]。我院为了加强药师对处方的审核工作，减少处方书写错误，每月对门诊不合理处方进行汇总分析，以便不断提高合理用药水平。
1 资料与方法
1.1 一般资料： 下面是对我院门诊药房2013年10-12月份三个月中收集到的755例不合理处方进行分类统计分析。
1.2 方法：根据《处方管理办法》（2007 年 5 月 1 日起施行）、《中华人民共和国药典临床用药须知》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《新编药物学》（16 版）及参考药品说明书，按照《医院处方点评管理规范》的要求，对其中的不合理处方进行系统分类和统计分析。我院门诊药房每个药师都有一本处方干预记录本，收集每天调剂工作中审方时查到的不合理处方，每月整理统计分析。月末所有的处方干预记录汇总、分析、填表（见表1，自行设计）、上报医务科。
2 结果
不合理处方按照《医院处方点评管理规范》的要求分为不规范处方、用药不适宜处方和超常处方，具体明细见表一，对表中各项不合理用药指标进行分析如下：
2.1 AST（皮试/免试）类药品，医生漏写或错写AST（？）有181例，占不合理处方24%。口服药品漏写AST（？）现象较严重，注射剂错写的现象时有发生，如某患者第一天注射头孢类抗生素，处方上注明“免试”。某患者已经注射几天头孢类抗生素了，处方上却注明“皮试”。必须做过敏试验的药品，没有做就用药，轻者产生过敏反应，增加不良反应，重者危及生命。
2.2 用量过大或者过小：用量过大有183例，占不合理处方24%。用量过小有17例，占不合理处方2.3%。
部分医师在药物用量上出现错误，如给三个月的小宝宝开双歧杆菌三联活菌片口服每次两片，每天服三次，用量就太大了，后果可能导致腹泻。又如给九岁的儿童开布洛芬片每次口服0.15片，用量太少了根本无法退热。病历医嘱是每次口服0.15克，即1片半。这里显示是医生使用错单位后导致用量不够。
2.3 精二类药品超用量有14例，占不合理处方1.9%。根据《麻醉药品和精神药品管理条例》和《处方管理办法》规定，第二类精神药品处方一般不得超过7日用量，对于某些特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。
2.4 用药与临床诊断不一致有18例，占不合理处方2.4%。如男性科医生给男患者开了复方莎棘子油栓，诊断是前列腺炎，这是妇科用药。
2.5 电子处方中出现遵嘱字样有28例，占不合理处方3.7%。如皮肤科医生给一名患湿疹的儿童开了肤宝乳膏外涂，还开了盐酸苯海拉明注射液，用法是遵嘱配药。
2.6 超说明书用法有47例，占不合理处方6.2%。如耳鼻咽喉外科给患咽炎的患者开了局部雾化的药品中有一个药是注射用糜蛋白酶，该药说明书用法只可以注射用，没有局部雾化这个用法。
2.7 用法错误有105例，占不合理处方13.9%。如某医生给一位患者开具的维生素B6注射液肌肉注射错写成静脉推注；注射用苯巴比妥钠配夜后肌肉注射錯写成静脉滴注。
2.8 配伍禁忌有30例，占不合理处方4.0%。如儿科医生给一名同时患有佝偻病和支气管炎的患儿开具了抗生素注射用头孢曲松钠和葡萄糖酸钙锌口服液。医生并没有交代患者合适的服药时间。注射用头孢曲松钠禁止与含钙制剂同时使用，因为有产生头孢曲松—钙沉淀物的风险。专家建议，为了患者的用药安全，注射用头孢曲松钠与口服含钙制剂也不要同时使用。医生给一患者开具了维生素B1注射液和维生素B12注射液混合注射，药典有规定这两种针剂是不能混合注射的。配伍禁忌的后果就是不良反应，轻者使药物失去治疗效果，重者危及患者的生命安全。
2.9 重复用药有16例，占不合理处方2.1%。如儿科医生给患有支气管炎的患儿开具了抗生素注射用头孢呋辛钠进行点滴和口服头孢克肟颗粒。这两种抗生素作用机制相同，同时使用患者经济负担加重，也增加不良反应的发生率。
2.10 输液未配、少配药物、溶媒有72例，占不合理处方9.5%。如医生给患者开具了注射用苯巴比妥钠进行肌肉注射，少开了溶媒；医生给一位患者开具了4支注射用头孢曲松钠，只配2支0.9%10毫升的生理盐水，少配了2支生理盐水；医生给一位患者开了两天的用药注射用头孢曲松钠1支，少开了1支注射用头孢曲松钠。 2.11 开错品种有9例，占不合理处方1.2%。儿科最常见开错品种的两种药物是：注射用头孢硫脒有两种规格[0.5克]、[1.0克]，是不同生产厂家的药品。注射用头孢呋辛钠有进口品种[0.75克]和国产品种[1.0克]，两种规格是不同生产厂家的药品。医生常常弄错规格。如某患儿这两天用了[1.0克]注射用头孢硫脒，每次用量是0.5克静脉推注。复诊时另一位医生常常给该患儿误开[0.5克]注射用头孢硫脒，这应该和医生书写病历不规范有关。注射用头孢呋辛钠的使用情况也类似。
2.12 多开药品有15例，占不合理处方2.0%。如耳鼻咽喉外科的一位医生给一位患咽炎的患者开了12瓶复方硼酸钠溶液漱口水，病历书写只是1瓶，多开了11瓶。这样会让患者增加经济负担，还浪费药品。
2.13 少开药品有11例，占不合理处方1.5%。如儿科医生给一位患儿开了两天输液，注射用头孢曲松钠只开了1支，少开了1支。
2.14 注射药品未关联有9例，占不合理处方1.2%。如某医生给一位患者开了输液，有注射用头孢呋辛钠、0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液，三种药品分别开在单一的电子处方上，这就是明显的不关联现象。
3 讨论
通过对不合理处方进行分类统计分析显示我院门诊处方存在以上一系列问题，面对这些问题进一步改进势在必行也是燃眉之急。
3.1 信息部方面：信息部一定把剂量单位设定好，医师无法将剂量单位随意转化，我们从源头抓起建议在本院的数据库中所有的滴剂、喷剂、吸入剂单位、常规用药用法，给药途径全部固定好，科学化合理化地设定好，医师在开处方选择药物时，此药品的常规用法自动生成，降低错误的几率，不断完善医院信息的质量。自从我院实施电子处方以后，通用名占处方用药的百分率一直都是 100%，药品规格书写也没有出现过错误。
3.2医务人员方面
3.2.1 医师方面： 近年来新药上市的速度快，所以医师要加强专业知识和用药知识的学习，全面掌握最全的医药信息，必要时掌握好药物的药代动力学。不能在经济利益的引诱下放弃合理用药原则给患者开最新最贵药物，使用多种抗菌药物，或者加大药量即开大处方，一定要提高职业道德和自身素质。
3.2.2 药师方面：充分发挥药师在防范不合理用药中的作用。调剂工作中的审方行为，是实施医学综合信息支持的药学服务工作的有效措施。它既能体现医院药房优质服务的功能性，又能保证处方合理用药的科学专业性；既可反映药师的综合素质，又可折射出药学监护的丰富内涵，因此药师的审方过程是保证调配处方质量的重要环节。药师审方对于防范不合理用药具有重要意义。同时，药师还应当积极参与临床实践，按照药学服务的理念，配合医师合理用药，共同对患者的用药治疗结果负责。[1]
3.3 医院这个大载体方面：医院要发挥宏观调控作用，加强各个部门的合作，定时定期对门诊处方进行质量评估和总结，发现问题追究产生问题的环节和原因，必要时采取一些强硬的措施，如进行打分和完善奖惩制度等来提高处方质量。
总之，处方用药的不合理影响疾病的治疗效果，同时还增加了不良反应，只有把上面那些改进策略运用到實践中，各个部门相互团结相互配合相互提升进步，长期坚持不懈地努力，彻底杜绝不合理处方的出现，保证所有患者的生命安全。医院实行处方点评制度，能规范和发挥医师、药师在促进合理用药方面的作用，提升药物治疗水平，充分、合理使用有限的医药卫生资源，对于提高医疗机构合理用药水平意义重大，是药学服务的重要方面。医务人员要以严谨的职业态度、精益求精的工作精神完成医疗行为，以高度重视合理用药的正确思想指导患者用药。而及时监测与评价医院门诊合理用药的现状，可为医院持续改进、合理用药工作提供参考信息。在健全的处方质量管理制度基础上，充分利用医院信息系统，通过一定的干预与持续改进，就能促进合理用药，保障医疗安全。
参考文献
[1] 葛建国.临床不合理用药实例评析.
[2] 中华人民共和国卫生部第53号令.处方管理办法
目的：通过审核处方及分析不合理处方，提高处方质量，促进临床合理用药。方法：对 2013 年 10～12 月本院门诊处方 260157 例进行抽查分析。 结果：不合理处方 755例，占所有处方的 0.3%。 结论：本院使用电子处方后用药合理性大大提高，但还需进一步加强临床用药管理，提高合理用药水平，保证患者用药安全、合理、有效。
关键词：不合理处方； 合理用药； 分析
【中图分类号】
R453 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）05-0317-02
处方是由医师在诊疗活动中为患者开具的、由药师审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。药物治疗是治疗疾病的重要手段。在疾病的治疗中，绝大部份疗效是通过药物治疗而获得的。临床用药不仅要求药物品种好、质量合格，而且必须合理应用，才能发挥药物的疗效。WHO与美国卫生管理科学中心共同制定了合理用药的生物医学标准：药物正确无误，用药指征适宜，疗效、安全性、使用途径、价格对患者适宜，用药对象适宜，无禁忌证，不良反应小，调配无误，剂量、用法、疗程妥当，患者依从性好。简而言之，合理用药就是按照安全、有效、经济、适当等原则选择和使用药物[1]。所以医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济、适当等原则。处方质量反映了医疗机构的用药水平和医疗质量。因此加强处方质量管理、完善处方管理体制尤为重要。《处方管理办法》从处方书写、调配、审核等多个环节规范医疗机构的用药行为，目的在于务必要确保用药安全[2]。我院为了加强药师对处方的审核工作，减少处方书写错误，每月对门诊不合理处方进行汇总分析，以便不断提高合理用药水平。
1 资料与方法
1.1 一般资料： 下面是对我院门诊药房2013年10-12月份三个月中收集到的755例不合理处方进行分类统计分析。
1.2 方法：根据《处方管理办法》（2007 年 5 月 1 日起施行）、《中华人民共和国药典临床用药须知》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《新编药物学》（16 版）及参考药品说明书，按照《医院处方点评管理规范》的要求，对其中的不合理处方进行系统分类和统计分析。我院门诊药房每个药师都有一本处方干预记录本，收集每天调剂工作中审方时查到的不合理处方，每月整理统计分析。月末所有的处方干预记录汇总、分析、填表（见表1，自行设计）、上报医务科。
2 结果
不合理处方按照《医院处方点评管理规范》的要求分为不规范处方、用药不适宜处方和超常处方，具体明细见表一，对表中各项不合理用药指标进行分析如下：
2.1 AST（皮试/免试）类药品，医生漏写或错写AST（？）有181例，占不合理处方24%。口服药品漏写AST（？）现象较严重，注射剂错写的现象时有发生，如某患者第一天注射头孢类抗生素，处方上注明“免试”。某患者已经注射几天头孢类抗生素了，处方上却注明“皮试”。必须做过敏试验的药品，没有做就用药，轻者产生过敏反应，增加不良反应，重者危及生命。
2.2 用量过大或者过小：用量过大有183例，占不合理处方24%。用量过小有17例，占不合理处方2.3%。
部分医师在药物用量上出现错误，如给三个月的小宝宝开双歧杆菌三联活菌片口服每次两片，每天服三次，用量就太大了，后果可能导致腹泻。又如给九岁的儿童开布洛芬片每次口服0.15片，用量太少了根本无法退热。病历医嘱是每次口服0.15克，即1片半。这里显示是医生使用错单位后导致用量不够。
2.3 精二类药品超用量有14例，占不合理处方1.9%。根据《麻醉药品和精神药品管理条例》和《处方管理办法》规定，第二类精神药品处方一般不得超过7日用量，对于某些特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。
2.4 用药与临床诊断不一致有18例，占不合理处方2.4%。如男性科医生给男患者开了复方莎棘子油栓，诊断是前列腺炎，这是妇科用药。
2.5 电子处方中出现遵嘱字样有28例，占不合理处方3.7%。如皮肤科医生给一名患湿疹的儿童开了肤宝乳膏外涂，还开了盐酸苯海拉明注射液，用法是遵嘱配药。
2.6 超说明书用法有47例，占不合理处方6.2%。如耳鼻咽喉外科给患咽炎的患者开了局部雾化的药品中有一个药是注射用糜蛋白酶，该药说明书用法只可以注射用，没有局部雾化这个用法。
2.7 用法错误有105例，占不合理处方13.9%。如某医生给一位患者开具的维生素B6注射液肌肉注射错写成静脉推注；注射用苯巴比妥钠配夜后肌肉注射錯写成静脉滴注。
2.8 配伍禁忌有30例，占不合理处方4.0%。如儿科医生给一名同时患有佝偻病和支气管炎的患儿开具了抗生素注射用头孢曲松钠和葡萄糖酸钙锌口服液。医生并没有交代患者合适的服药时间。注射用头孢曲松钠禁止与含钙制剂同时使用，因为有产生头孢曲松—钙沉淀物的风险。专家建议，为了患者的用药安全，注射用头孢曲松钠与口服含钙制剂也不要同时使用。医生给一患者开具了维生素B1注射液和维生素B12注射液混合注射，药典有规定这两种针剂是不能混合注射的。配伍禁忌的后果就是不良反应，轻者使药物失去治疗效果，重者危及患者的生命安全。
2.9 重复用药有16例，占不合理处方2.1%。如儿科医生给患有支气管炎的患儿开具了抗生素注射用头孢呋辛钠进行点滴和口服头孢克肟颗粒。这两种抗生素作用机制相同，同时使用患者经济负担加重，也增加不良反应的发生率。
2.10 输液未配、少配药物、溶媒有72例，占不合理处方9.5%。如医生给患者开具了注射用苯巴比妥钠进行肌肉注射，少开了溶媒；医生给一位患者开具了4支注射用头孢曲松钠，只配2支0.9%10毫升的生理盐水，少配了2支生理盐水；医生给一位患者开了两天的用药注射用头孢曲松钠1支，少开了1支注射用头孢曲松钠。 2.11 开错品种有9例，占不合理处方1.2%。儿科最常见开错品种的两种药物是：注射用头孢硫脒有两种规格[0.5克]、[1.0克]，是不同生产厂家的药品。注射用头孢呋辛钠有进口品种[0.75克]和国产品种[1.0克]，两种规格是不同生产厂家的药品。医生常常弄错规格。如某患儿这两天用了[1.0克]注射用头孢硫脒，每次用量是0.5克静脉推注。复诊时另一位医生常常给该患儿误开[0.5克]注射用头孢硫脒，这应该和医生书写病历不规范有关。注射用头孢呋辛钠的使用情况也类似。
2.12 多开药品有15例，占不合理处方2.0%。如耳鼻咽喉外科的一位医生给一位患咽炎的患者开了12瓶复方硼酸钠溶液漱口水，病历书写只是1瓶，多开了11瓶。这样会让患者增加经济负担，还浪费药品。
2.13 少开药品有11例，占不合理处方1.5%。如儿科医生给一位患儿开了两天输液，注射用头孢曲松钠只开了1支，少开了1支。
2.14 注射药品未关联有9例，占不合理处方1.2%。如某医生给一位患者开了输液，有注射用头孢呋辛钠、0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液，三种药品分别开在单一的电子处方上，这就是明显的不关联现象。
3 讨论
通过对不合理处方进行分类统计分析显示我院门诊处方存在以上一系列问题，面对这些问题进一步改进势在必行也是燃眉之急。
3.1 信息部方面：信息部一定把剂量单位设定好，医师无法将剂量单位随意转化，我们从源头抓起建议在本院的数据库中所有的滴剂、喷剂、吸入剂单位、常规用药用法，给药途径全部固定好，科学化合理化地设定好，医师在开处方选择药物时，此药品的常规用法自动生成，降低错误的几率，不断完善医院信息的质量。自从我院实施电子处方以后，通用名占处方用药的百分率一直都是 100%，药品规格书写也没有出现过错误。
3.2医务人员方面
3.2.1 医师方面： 近年来新药上市的速度快，所以医师要加强专业知识和用药知识的学习，全面掌握最全的医药信息，必要时掌握好药物的药代动力学。不能在经济利益的引诱下放弃合理用药原则给患者开最新最贵药物，使用多种抗菌药物，或者加大药量即开大处方，一定要提高职业道德和自身素质。
3.2.2 药师方面：充分发挥药师在防范不合理用药中的作用。调剂工作中的审方行为，是实施医学综合信息支持的药学服务工作的有效措施。它既能体现医院药房优质服务的功能性，又能保证处方合理用药的科学专业性；既可反映药师的综合素质，又可折射出药学监护的丰富内涵，因此药师的审方过程是保证调配处方质量的重要环节。药师审方对于防范不合理用药具有重要意义。同时，药师还应当积极参与临床实践，按照药学服务的理念，配合医师合理用药，共同对患者的用药治疗结果负责。[1]
3.3 医院这个大载体方面：医院要发挥宏观调控作用，加强各个部门的合作，定时定期对门诊处方进行质量评估和总结，发现问题追究产生问题的环节和原因，必要时采取一些强硬的措施，如进行打分和完善奖惩制度等来提高处方质量。
总之，处方用药的不合理影响疾病的治疗效果，同时还增加了不良反应，只有把上面那些改进策略运用到實践中，各个部门相互团结相互配合相互提升进步，长期坚持不懈地努力，彻底杜绝不合理处方的出现，保证所有患者的生命安全。医院实行处方点评制度，能规范和发挥医师、药师在促进合理用药方面的作用，提升药物治疗水平，充分、合理使用有限的医药卫生资源，对于提高医疗机构合理用药水平意义重大，是药学服务的重要方面。医务人员要以严谨的职业态度、精益求精的工作精神完成医疗行为，以高度重视合理用药的正确思想指导患者用药。而及时监测与评价医院门诊合理用药的现状，可为医院持续改进、合理用药工作提供参考信息。在健全的处方质量管理制度基础上，充分利用医院信息系统，通过一定的干预与持续改进，就能促进合理用药，保障医疗安全。
参考文献
[1] 葛建国.临床不合理用药实例评析.
[2] 中华人民共和国卫生部第53号令.处方管理办法