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我院自2003年开展腹腔镜手术以来，总共发生较严重并发症3例，其中2例输尿管损伤和1例结肠损伤，报告如下。
病历资料
例1：患者，女，49岁，主因子宫肌瘤于2006年7月17日行腹腔镜下全子宫切除术，术中处理右侧骶韧带时，局部出血，双极电凝止血，手术顺利，术后10天开始阴道阵发性排液，诊断右侧输尿管阴道瘘，输尿管镜见右侧输尿管近膀胱处损伤，瘘口大小约3mm，分别于2006年8月及11月2次植入DJ管，共留置6个月，取出后4天再次出现阴道排液，于2007年4月6日行右侧输尿管膀胱吻合术，术后半月，患者无不适，伤口愈合好，痊愈出院。随访无异常。
例2：患者，女，52岁，术前诊断：子宫内膜息肉，高血压病（150/90mmHg），有脑梗死病史。患者及家属强烈要求行腹腔镜全子宫切除手术。于2009年5月8日手术，过程顺利，全麻撤管后患者昏迷不醒，診断缺血缺氧性脑病，癫痫持续状态，转入ICU病房，4天后神智渐轻，第5天转入神经内科继续治疗，保留尿管10天，撤导尿管后自觉阴道排液，未治疗。5月28日出院，出院后7天后因排液量大返院，核磁水成像诊断右侧输尿管阴道瘘。3个月后，于2009年8月19日行右侧输尿管膀胱吻合术，术后恢复好，9月17日出院。
例3：患者，女，48岁，主因子宫肌瘤，右附件囊肿于2009年9月3日入院。该患者既往体健，20年前行剖宫产手术，3年前曾行开腹肌瘤剔除术。妇查：子宫增大如孕50天大小，质硬，后壁略凸出，子宫活动度欠佳，盆腔超声提示：后壁肌瘤5.2cm×4.3cm，右附件囊肿5.4cm×5.0cm，于2009年9月4日行腹腔镜下肌瘤剔除+左卵巢囊肿剥除术，术中气腹不满意，操作空间小，手术时间长。患者术后第2天排气，逐渐恢复饮食。9月7日中午进食后10分钟，突然下腹绞痛，诉腹胀，持续不缓解，超声见右侧肠管扩张，腹腔内少量游离气体，考虑：胃肠痉挛，肠梗阻？给予对症处理后症状稍缓解。次日，患者体温升高，最高至38.5℃，脉搏120次/分，仍腹痛腹胀，不缓解，查体：腹软，轻压痛，叩鼓音，移动性浊音阴性，给予胃肠减压后，症状减轻。9月9日晨，患者精神差，查体：腹膜刺激征明显，行CT检查，提示：绞窄性肠梗阻？肠坏死？肠穿孔。立即剖腹探查，术中见：腹腔淡黄色液体，800ml，混有大便，乙状结肠被大网膜包绕，表面见脓苔附着，充血，水肿不明显，上方见0.5cm破裂口，有粪便流出，子宫后壁见生物线缝合约4cm。术中决定行乙状结肠外置术，待水肿消散后再行还纳，留置引流管2根。术后大剂量联合抗生素应用控制感染，并给予肠外肠内营养支持，患者1周后体温持续升高，最高39℃，行CT检查考虑左中腹，右下腹包裹性积脓，直径均约8cm，CT定位引导下穿刺，一次性引出黄绿色脓液1500ml，根据药敏结果，更换抗生素后，体温逐渐下降，白细胞中性控制不满意，遂给予中药活血化瘀，祛邪扶正治疗。体温一度波动。10月6日，血常规WBC 22.06×109>/sup>/L，中性84.34%，Hb 85g/L，经会诊，认为腹腔脓肿好转，血象高，为炎症吸收所致，停用一切抗生素，继续营养支持治疗，辅以中药清热解毒，消痈排脓。10月14日复查血常规，白细胞、中性正常，生命体征平稳，外置肠管血运好，无水肿。2个月后行乙状结肠还纳术，手术顺利，术后10天拆线，伤口甲级愈合，现已痊愈出院。
讨 论
针对以上3例患者，在诊断治疗的各环节中的经验和教训，以及如何防犯等，总结归纳如下。
术前诊断：手术前评估，对于既往有开腹手术患者，应充分估计盆腔粘连情况，避免因手术操作困难，造成副损伤。随着手术难度的增加，并发症越来越多，需要中转开腹的病例增加，应正确看待中转开腹，并非中转意味着手术失败，及时果断的中转恰恰最大限度地避免了严重的并发症及不良后果的发生，最大程度地保护了患者的安全。对于例3，如果术前充分评估，术中及时果断的中转开腹，可能会避免并发症的发生，可以很大程度上减少患者不必要承受的痛苦。
重视手术操作的基本功训练：临床上泌尿系及肠管损伤主要为医源性损伤，且以妇产科手术多见。国外文献报道占78%～82%。术中应充分暴露输尿管、膀胱，熟悉其解剖位置，粘连严重有可能移位时，必要时行膀胱逆行插管，减少损伤的发生。除了从技术上防范外，还应提高器械和设备的性能。例1、2通过核磁水成像检查均提示损伤部位为右侧输尿管进膀胱处，该处的损伤有可能与术者站于患者左侧，双极电凝右侧子宫动静脉时，不能充分紧贴宫颈，与宫颈间行成夹角，电损伤面积大有关，还有待于进一步论证。
术后早期诊断及合理治疗：尽管输尿管损伤发现的最佳时间是在术中，然而临床上术中发现率并不高，文献报道，腹腔镜术中仅有8.6%的患者得到诊断。损伤症状依据其轻重及位置而出现的时间早晚不同，需要临床医师保持高度的警惕，对于术后有可能出现损伤的患者给予重视。除依据临床表现外，还可借助膀胱镜，静脉靛胭脂实验，静脉肾盂造影，核磁水成像等辅助检查以明确诊断。手术方式依据部位不同，采取的手术方式各异，妇科腔镜手术损伤以中下1、3多见，可选择输尿管膀胱吻合术及输尿管端端吻合或移植术。针对例3肠管损伤的问题，在2009年《中国实用妇科与产科杂志》7月第7期中梁志清老师的文章中提到：结肠和高位直肠损伤，对于直径<2cm的创口，在彻底清洗腹腔后清创可一次性修补缝合，不必造瘘，创口大，或超过肠周半周者，发现较早，腹腔污染不重者，也可一次性修补吻合。该患者术中见乙状结肠0.5cm破裂口，虽有粪染，但发现及时，且术口不大，若手术中积极行吻合，并彻底地清洗腹腔，并给与充分引流，可能会大大缩短患者的治疗时间，减少治疗费用。在治疗过程中除决策上的问题外，还应注意合理应用抗生素，必要时细菌培养加药敏，进一步指导临床用药；保持水电解质平衡，营养支持治疗；在3例患者的后续治疗中，得益于中药的应用，尤其是例3，在术后1个月余患者的白细胞中性居高不下，经全院多科会诊后，果断地停止静滴抗生素，给予祛腐生肌，活血化瘀，清热解毒中药口服，患者一周后各项指标完全正常，中药的神奇作用可见一斑。
沟通的重要性：术前、术中、术后及时恰当的沟通可以最大程度上减少医疗纠纷的发生。强化医务人员的沟通意识，培养医务人员的沟通技巧，并落实到实际行动上，做到事前防范，利用医患沟通技巧，将医患矛盾解决在萌芽状态，是减少医患纠纷的关键。我科3例并发症患者，无1例医疗纠纷。
病历资料
例1：患者，女，49岁，主因子宫肌瘤于2006年7月17日行腹腔镜下全子宫切除术，术中处理右侧骶韧带时，局部出血，双极电凝止血，手术顺利，术后10天开始阴道阵发性排液，诊断右侧输尿管阴道瘘，输尿管镜见右侧输尿管近膀胱处损伤，瘘口大小约3mm，分别于2006年8月及11月2次植入DJ管，共留置6个月，取出后4天再次出现阴道排液，于2007年4月6日行右侧输尿管膀胱吻合术，术后半月，患者无不适，伤口愈合好，痊愈出院。随访无异常。
例2：患者，女，52岁，术前诊断：子宫内膜息肉，高血压病（150/90mmHg），有脑梗死病史。患者及家属强烈要求行腹腔镜全子宫切除手术。于2009年5月8日手术，过程顺利，全麻撤管后患者昏迷不醒，診断缺血缺氧性脑病，癫痫持续状态，转入ICU病房，4天后神智渐轻，第5天转入神经内科继续治疗，保留尿管10天，撤导尿管后自觉阴道排液，未治疗。5月28日出院，出院后7天后因排液量大返院，核磁水成像诊断右侧输尿管阴道瘘。3个月后，于2009年8月19日行右侧输尿管膀胱吻合术，术后恢复好，9月17日出院。
例3：患者，女，48岁，主因子宫肌瘤，右附件囊肿于2009年9月3日入院。该患者既往体健，20年前行剖宫产手术，3年前曾行开腹肌瘤剔除术。妇查：子宫增大如孕50天大小，质硬，后壁略凸出，子宫活动度欠佳，盆腔超声提示：后壁肌瘤5.2cm×4.3cm，右附件囊肿5.4cm×5.0cm，于2009年9月4日行腹腔镜下肌瘤剔除+左卵巢囊肿剥除术，术中气腹不满意，操作空间小，手术时间长。患者术后第2天排气，逐渐恢复饮食。9月7日中午进食后10分钟，突然下腹绞痛，诉腹胀，持续不缓解，超声见右侧肠管扩张，腹腔内少量游离气体，考虑：胃肠痉挛，肠梗阻？给予对症处理后症状稍缓解。次日，患者体温升高，最高至38.5℃，脉搏120次/分，仍腹痛腹胀，不缓解，查体：腹软，轻压痛，叩鼓音，移动性浊音阴性，给予胃肠减压后，症状减轻。9月9日晨，患者精神差，查体：腹膜刺激征明显，行CT检查，提示：绞窄性肠梗阻？肠坏死？肠穿孔。立即剖腹探查，术中见：腹腔淡黄色液体，800ml，混有大便，乙状结肠被大网膜包绕，表面见脓苔附着，充血，水肿不明显，上方见0.5cm破裂口，有粪便流出，子宫后壁见生物线缝合约4cm。术中决定行乙状结肠外置术，待水肿消散后再行还纳，留置引流管2根。术后大剂量联合抗生素应用控制感染，并给予肠外肠内营养支持，患者1周后体温持续升高，最高39℃，行CT检查考虑左中腹，右下腹包裹性积脓，直径均约8cm，CT定位引导下穿刺，一次性引出黄绿色脓液1500ml，根据药敏结果，更换抗生素后，体温逐渐下降，白细胞中性控制不满意，遂给予中药活血化瘀，祛邪扶正治疗。体温一度波动。10月6日，血常规WBC 22.06×109>/sup>/L，中性84.34%，Hb 85g/L，经会诊，认为腹腔脓肿好转，血象高，为炎症吸收所致，停用一切抗生素，继续营养支持治疗，辅以中药清热解毒，消痈排脓。10月14日复查血常规，白细胞、中性正常，生命体征平稳，外置肠管血运好，无水肿。2个月后行乙状结肠还纳术，手术顺利，术后10天拆线，伤口甲级愈合，现已痊愈出院。
讨 论
针对以上3例患者，在诊断治疗的各环节中的经验和教训，以及如何防犯等，总结归纳如下。
术前诊断：手术前评估，对于既往有开腹手术患者，应充分估计盆腔粘连情况，避免因手术操作困难，造成副损伤。随着手术难度的增加，并发症越来越多，需要中转开腹的病例增加，应正确看待中转开腹，并非中转意味着手术失败，及时果断的中转恰恰最大限度地避免了严重的并发症及不良后果的发生，最大程度地保护了患者的安全。对于例3，如果术前充分评估，术中及时果断的中转开腹，可能会避免并发症的发生，可以很大程度上减少患者不必要承受的痛苦。
重视手术操作的基本功训练：临床上泌尿系及肠管损伤主要为医源性损伤，且以妇产科手术多见。国外文献报道占78%～82%。术中应充分暴露输尿管、膀胱，熟悉其解剖位置，粘连严重有可能移位时，必要时行膀胱逆行插管，减少损伤的发生。除了从技术上防范外，还应提高器械和设备的性能。例1、2通过核磁水成像检查均提示损伤部位为右侧输尿管进膀胱处，该处的损伤有可能与术者站于患者左侧，双极电凝右侧子宫动静脉时，不能充分紧贴宫颈，与宫颈间行成夹角，电损伤面积大有关，还有待于进一步论证。
术后早期诊断及合理治疗：尽管输尿管损伤发现的最佳时间是在术中，然而临床上术中发现率并不高，文献报道，腹腔镜术中仅有8.6%的患者得到诊断。损伤症状依据其轻重及位置而出现的时间早晚不同，需要临床医师保持高度的警惕，对于术后有可能出现损伤的患者给予重视。除依据临床表现外，还可借助膀胱镜，静脉靛胭脂实验，静脉肾盂造影，核磁水成像等辅助检查以明确诊断。手术方式依据部位不同，采取的手术方式各异，妇科腔镜手术损伤以中下1、3多见，可选择输尿管膀胱吻合术及输尿管端端吻合或移植术。针对例3肠管损伤的问题，在2009年《中国实用妇科与产科杂志》7月第7期中梁志清老师的文章中提到：结肠和高位直肠损伤，对于直径<2cm的创口，在彻底清洗腹腔后清创可一次性修补缝合，不必造瘘，创口大，或超过肠周半周者，发现较早，腹腔污染不重者，也可一次性修补吻合。该患者术中见乙状结肠0.5cm破裂口，虽有粪染，但发现及时，且术口不大，若手术中积极行吻合，并彻底地清洗腹腔，并给与充分引流，可能会大大缩短患者的治疗时间，减少治疗费用。在治疗过程中除决策上的问题外，还应注意合理应用抗生素，必要时细菌培养加药敏，进一步指导临床用药；保持水电解质平衡，营养支持治疗；在3例患者的后续治疗中，得益于中药的应用，尤其是例3，在术后1个月余患者的白细胞中性居高不下，经全院多科会诊后，果断地停止静滴抗生素，给予祛腐生肌，活血化瘀，清热解毒中药口服，患者一周后各项指标完全正常，中药的神奇作用可见一斑。
沟通的重要性：术前、术中、术后及时恰当的沟通可以最大程度上减少医疗纠纷的发生。强化医务人员的沟通意识，培养医务人员的沟通技巧，并落实到实际行动上，做到事前防范，利用医患沟通技巧，将医患矛盾解决在萌芽状态，是减少医患纠纷的关键。我科3例并发症患者，无1例医疗纠纷。