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[摘要]目的探讨胃钙化性纤维性肿瘤的临床病理特征、鉴别诊断及治疗。方法报告1例胃多发钙化性纤维性肿瘤病例，并复习相关文献。结果本例胃钙化性纤维性肿瘤为多发，症状不典型，初诊误诊为胃间质瘤，行胃黏膜下剥离术治疗，术后经病理检查确诊为胃钙化性纤维性肿瘤。结论胃钙化性纤维性肿瘤是一种较为罕见的良性间叶源性肿瘤，多为单发，症状不典型，术前不易确诊，诊断主要依据组织病理及免疫组化检查，内镜下或手术切除是其主要治疗方法。
[关键词]胃肿瘤;钙化性纤维性肿瘤;诊断，鉴别;病例报告
[中图分类号]R735.2[文献标志码]B[文章编号]2096-5532（2019）03-0360-03
钙化性纤维性肿瘤（CFT）是一种临床罕见的良性间叶源性肿瘤，由于缺乏典型的临床表现，易误诊或漏诊。既往报道除极少数胸膜及腹腔多发病例，胃部CFT多为单发。现将我院收治1例多发胃CFT病人临床资料报告如下，并复习相关文献，以提高其临床诊治水平。
1病例报告
病人，女，37岁。因“腹胀4月余”于2018年6月18日就诊于临沂市人民医院。既往体健。病人4月前无明显诱因出现腹胀，进食后加重，伴纳差，无腹痛，无泛酸嗳气，无恶心呕吐，无发热，无呕血黑便。于当地医院以小肠梗阻给予禁食、胃肠减压、纠正电解质紊乱等处理，但病人仍有反复腹胀发作伴有纳差，予以间断口服药物对症治疗，效果欠佳。为行进一步治疗，于临沂市肿瘤医院行胃镜检查示胃多发黏膜下隆起（图1A～D）。超声胃镜检查示：胃底隆起性病变来源于黏膜下层，呈偏高回声，直径约0.59 cm;胃体大弯病变来源于黏膜下层，呈高回声，大小约1.59 cm×0.63 cm;胃体下部大弯偏后壁病变呈低回声，来源于固有肌层，直径约0.45 cm（图1E～G）。初步诊断：胃间质瘤？为明确病变性质入我院行诊断性内镜黏膜下剥离术（ESD）。
入院查体：双侧锁骨上淋巴结未触及;腹部平坦，未见腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张;肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肠鸣音正常。完善相关辅助检查，示轻度贫血、HBsAg（+），胃肠道肿瘤标记物未见异常。于2018年6月20日行ESD，术中见胃部多发散在黏膜下隆起。取胃底及胃体3处主要病变标本送检。术后病理示：梭形细胞肿瘤伴大量胶原变性及钙化，倾向硬化型胃肠道间质瘤（GIST），建议行基因检测或上级医院会诊（图1H）。其中2处标本行免疫组化检测：1块标本结果为CD117（-），Dog-1（-），CD34（+），S-100（-），平滑肌肌动蛋白（SMA）（-），细胞增殖标记物（Ki67-MIB1）<1%，琥珀酸脱氢酶B（SDHB）（+）;另1块标本结果为CD117（-），Dog-1（-），CD34部分（+），S-100（-），SMA（-），Ki67-MIB1<1%，SDHB（+）。上腹部增强CT示：小肠积气扩张伴气液平征象，腹膜后及腹主动脉旁软组织团块影并多发结节状钙化。考虑恶性胃间质瘤，伴腹膜后转移。计划给予甲磺酸伊马替尼化疗。后于他院病理会诊均诊断为CFT。病人ESD术后腹胀及纳差症状较前缓解，复查胃镜未见复发。
2讨论
CFT是一种比较罕见的良性间叶源性肿瘤，最初被描述为伴有砂砾体的儿童纤维性肿瘤[1]，2002年WHO将其划定为纤维母细胞/肌纤维母细胞来源的良性肿瘤， 正式命名为CFT。早期研究认为，CFT多见于躯干、腹股沟、腋窝及四肢皮下和深部软组织，偶有发生于胸膜[2]、腹膜[3]、硬腭[4]及食管、胃[5-6]等部位的病例报道。近年来随着影像学等诊断技术的发展及对已报道157例病例的总结，人们发现胃肠道为CFT的主要发病部位，多为孤立性病灶，发病年龄为33.6～49.2岁，且男女发病比例约1∶1.27[7-8]。本例病人于胃底、胃体发现多处病变，且伴有小肠梗阻，CT示腹膜后及腹主动脉旁软组织团块影并多发结节状钙化，不排除为腹腔内及胃肠道多发CFT。
目前CFT病因尚不明確，虽有学者提出CFT为炎性肌纤维母细胞瘤晚期阶段， 另有学者发现CFT病人血清IgG4偏高，提出CFT 可能是一种 IgG4 相关性疾病，但以上说法均存争议。 杨军等[9]曾报道2例母女均患腹腔（胃壁、肠系膜、大网膜、子宫）多发性CFT的病例;CHEN等[10]也曾报道2例腹腔多发CFT病人，病人为两姐妹，且家族中其他成员有长期腹痛病史。根据上述报道的4例家族病例，结合本病低患病率的特点，不排除本病存在遗传倾向的可能性。
CFT的诊断主要依据组织病理学和免疫组化检查，结合临床及影像学表现。CFT临床表现缺乏特异性，肿瘤发生部位不同临床表现不同。胃肠道CFT主要表现为消化不良、腹痛、腹胀，部分可以出现梗阻性症状等;CT检查可见病变边界较清楚，呈等或较高密度，病灶内可见散在点状钙化灶，增强扫描可呈渐进性轻度强化或不强化;MRI呈等T1等或稍短T2信号，DWI呈稍低信号[11];消化道钡剂造影可见充盈缺损，边缘光滑;内镜下可见胃黏膜局部隆起，界限清楚，为球形或不规则结节状;超声内镜下病灶多位于黏膜下层及固有肌层，病变表面黏膜完整，内部可见散在高回声点;光镜下观察肿瘤多发于黏膜下层，可见大量胶原纤维组织交织分布，其内夹杂着梭形成纤维细胞，伴有分散的砂砾体、钙化灶形成，间质内可见单核淋巴细胞、浆细胞浸润[12-13];免疫组织化学检查示波形蛋白（Vimentin）强阳性，CD117、S-100、SMA、Dog-1、desmin、ALK均为阴性，少数病例CD34可呈局灶性阳性[14]。本例病人CD34部分阳性。
CFT临床较为罕见，且其症状、体征及影像学表现缺乏特异性，易误诊为其他常见胃肠道间叶源性肿瘤或瘤样病变，如GIST、神经鞘瘤、炎性纤维性息肉、平滑肌瘤、腹腔纤维瘤病等，需注意与之鉴别。①GIST：GIST为消化道间叶源性肿瘤，具有非定向分化特点，可发生于胃肠道黏膜下层、肌层及浆膜面，肿瘤大体形态常为界限清楚的结节;光镜下观察以梭形细胞为主，可见胶原纤维分布，但是其细胞成分较CFT丰富，并且缺乏CFT的典型镜下特征：致密胶原纤维束、砂砾体及淋巴细胞浸润[15]。免疫组化检测CD117、CD34和Dog-1阳性。而CFT不表达CD117和Dog-1。本例病人免疫组化检测CD117和Dog-1均为阴性。②胃肠道平滑肌瘤：平滑肌瘤也是消化道常见的间叶源性肿瘤，光镜下可见梭形肿瘤细胞呈束状排列，含丰富胶原组织，可以伴有钙化，但无砂粒体形成;免疫组化SMA、Desmin强阳性，可与CFT鉴别。本例病人SMA阴性。③神经鞘瘤：胃肠道神经鞘瘤大体形态与CFT相似;光镜下可见肿瘤细胞呈梭形，周围可见特征性的淋巴细胞套，少有钙化;免疫组化表现为S-100强阳性。本例病人S-100阴性。④炎性纤维性息肉：炎性纤维性息肉光镜下观察位于黏膜下层，相比CFT具有更丰富细胞成分，肿瘤细胞呈梭形，交织或席纹状排列，部分可围绕血管排列，形成洋葱皮样结构;间质可见大量嗜酸性粒细胞浸润。⑤腹腔纤维瘤病：多原发于肠系膜、腹膜后或肠壁，为交界性病变，可呈浸润性生长、易局部复发，但不发生转移。磁共振及CT增强扫描不强化。肿瘤切面呈半透明样，病理检查示肿瘤组织与正常组织界限不清，免疫组化检测Vimentin弥漫阳性，CD34及CD117阴性[16]。 目前，内镜下切除为胃CFT首选治疗方法[17]，如肿瘤较大或浸润过深可考虑外科手术，通过胃ESD及外科手术多可治愈。目前尚无胃部CFT术后复发或恶变病例报道，但其他部位CFT有较低的复发率[18]，术后应随访。
既往研究中CFT多为孤立性病变。本例病人胃部多处病变，且伴有小肠梗阻，CT示腹膜后及腹主动脉旁软组织团块影并多发结节状钙化，不排除为腹腔内及胃肠道多发CFT，临床罕见。目前临床医生尤其是基层医生对本病认识不足，易将其误诊为恶性间质瘤伴腹膜后转移，从而行甲磺酸伊马替尼化疗或外科手术治疗，给病人造成巨大身体创伤及不必要的经济损失，影响生活质量。因此，对已报道病例进行总结，并从中发掘疾病的患病规律及诊治经验，加强临床及病理医师对本病的重视和认识，具有重要的临床意义。
[参考文献]
[1]ROSENTHAL N S， ABDUL-KARIM F W. Childhood fibrous tumor with psammoma bodies.Clinicopathologic features in two cases[J]. Arch Pathol Lab Med， 1988，112（8）：798-800.
[2]MINEROWICZ C， JAGPAL S， UPPALURI L， et al. Calci-fying fibrous pseudotumor of the pleura[J]. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine， 2015，192（11）：e57-e58.
[3]JAIN A， MAHESHWARI V， ALLAM K， et al. Calcifying fibrous pseudotumor of peritoneum[J]. Journal of Postgraduate Medicine， 2007，53（3）：189-190.
[4]DIANA M B， ROUPEN H D， SHAISTA A H， et al. Oral calcifying fibrous pseudotumor： case analysis and review[J]. Head Neck Pathol， 2008，2（4）：343-347.
[5]LEE S W， CHANG C S. Calcifying fibrous pseudotumor of the esophagus[J]. Journal of the Chinese Medical Association： JCMA， 2010，73（11）：599-601.
[6]STOFIKOVA M. Submucosal calcifying fibrous tumor of the stomach： a case report[J]. Ceskoslovenska Patologie， 2016，52（3）：164-167.
[7]LI Bojing， YANG Xiaodan， CHEN Weixiang， et al. Calcifying fibrous tumor of stomach a case report[J]. Medicine， 2017，96（47）：e8882.
[8]CHORTI A S， MICHALOPOULOS A. Calcifying fibrous tumor： review of 157 patients reported in international literature[J]. Medicine， 2016，95（20）：e3690.
[9]楊军，张丽娥，郑样贞，等. 腹腔多发性钙化性纤维性肿瘤临床病理观察[J]. 诊断病理学杂志， 2010，17（4）：287-289.
[10]CHEN K T. Familial peritoneal multifocal calcifying fibrous tumor[J]. American Journal of Clinical Pathology， 2003，119（6）：811-815.
[11]徐凌斌，朱海东，杨育生，等. 钙化性纤维性肿瘤的影像学特征[J]. 中国医学影像学杂志， 2016，24（4）：298-302.
[12]PEZHOUH M K， REZAEI M K， SHABIHKHANI M， et al. Clinicopathologic study of calcifying fibrous tumor of the gastrointestinal tract： a case series[J]. Human Pathology， 2017，62：199-205.
[13]GEORGE S A， ABDEEN S. Gastric calcifying fibrous tumor resembling gastrointestinal stromal tumor： a case report[J]. Iran J Pathol， 2015，10（4）：306-309.
[14]AGAIMY A， BIHL M P， TORNILLO L， et al. Calcifying fibrous tumor of the stomach： clinicopathologic and molecular study of seven cases with literature review and reappraisal of histogenesis[J]. The American Journal of Surgical Pathology， 2010，34（2）：271-278.
[15]RAUF F B， PERVEZ S. Gastrointestinal stromal tumors： a demographic，morphologic and immunohistochemical study[J]. Indian Journal of Gastroenterology， 2007，26（5）：214-216.
[16]侯英勇. 腹腔内纤维瘤病临床病理、免疫组化及超微结构研究[J]. 临床与实验病理学杂志， 2002，18（2）：27-132.
[17]SHI Q. Endoscopic diagnosis and treatment of calcifying fibrous tumors[J]. Turk J Gastroenterol， 2014，25 （Suppl 1）：153-156.
[18]GIUFFRE J L， KOVACHEVICH R. Recurrent calcifying aponeurotic fibroma of the thumb： case report[J]. J Hand Surg Am， 2011，36（1）：110-115.
（本文编辑 黄建乡）
[关键词]胃肿瘤;钙化性纤维性肿瘤;诊断，鉴别;病例报告
[中图分类号]R735.2[文献标志码]B[文章编号]2096-5532（2019）03-0360-03
钙化性纤维性肿瘤（CFT）是一种临床罕见的良性间叶源性肿瘤，由于缺乏典型的临床表现，易误诊或漏诊。既往报道除极少数胸膜及腹腔多发病例，胃部CFT多为单发。现将我院收治1例多发胃CFT病人临床资料报告如下，并复习相关文献，以提高其临床诊治水平。
1病例报告
病人，女，37岁。因“腹胀4月余”于2018年6月18日就诊于临沂市人民医院。既往体健。病人4月前无明显诱因出现腹胀，进食后加重，伴纳差，无腹痛，无泛酸嗳气，无恶心呕吐，无发热，无呕血黑便。于当地医院以小肠梗阻给予禁食、胃肠减压、纠正电解质紊乱等处理，但病人仍有反复腹胀发作伴有纳差，予以间断口服药物对症治疗，效果欠佳。为行进一步治疗，于临沂市肿瘤医院行胃镜检查示胃多发黏膜下隆起（图1A～D）。超声胃镜检查示：胃底隆起性病变来源于黏膜下层，呈偏高回声，直径约0.59 cm;胃体大弯病变来源于黏膜下层，呈高回声，大小约1.59 cm×0.63 cm;胃体下部大弯偏后壁病变呈低回声，来源于固有肌层，直径约0.45 cm（图1E～G）。初步诊断：胃间质瘤？为明确病变性质入我院行诊断性内镜黏膜下剥离术（ESD）。
入院查体：双侧锁骨上淋巴结未触及;腹部平坦，未见腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张;肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肠鸣音正常。完善相关辅助检查，示轻度贫血、HBsAg（+），胃肠道肿瘤标记物未见异常。于2018年6月20日行ESD，术中见胃部多发散在黏膜下隆起。取胃底及胃体3处主要病变标本送检。术后病理示：梭形细胞肿瘤伴大量胶原变性及钙化，倾向硬化型胃肠道间质瘤（GIST），建议行基因检测或上级医院会诊（图1H）。其中2处标本行免疫组化检测：1块标本结果为CD117（-），Dog-1（-），CD34（+），S-100（-），平滑肌肌动蛋白（SMA）（-），细胞增殖标记物（Ki67-MIB1）<1%，琥珀酸脱氢酶B（SDHB）（+）;另1块标本结果为CD117（-），Dog-1（-），CD34部分（+），S-100（-），SMA（-），Ki67-MIB1<1%，SDHB（+）。上腹部增强CT示：小肠积气扩张伴气液平征象，腹膜后及腹主动脉旁软组织团块影并多发结节状钙化。考虑恶性胃间质瘤，伴腹膜后转移。计划给予甲磺酸伊马替尼化疗。后于他院病理会诊均诊断为CFT。病人ESD术后腹胀及纳差症状较前缓解，复查胃镜未见复发。
2讨论
CFT是一种比较罕见的良性间叶源性肿瘤，最初被描述为伴有砂砾体的儿童纤维性肿瘤[1]，2002年WHO将其划定为纤维母细胞/肌纤维母细胞来源的良性肿瘤， 正式命名为CFT。早期研究认为，CFT多见于躯干、腹股沟、腋窝及四肢皮下和深部软组织，偶有发生于胸膜[2]、腹膜[3]、硬腭[4]及食管、胃[5-6]等部位的病例报道。近年来随着影像学等诊断技术的发展及对已报道157例病例的总结，人们发现胃肠道为CFT的主要发病部位，多为孤立性病灶，发病年龄为33.6～49.2岁，且男女发病比例约1∶1.27[7-8]。本例病人于胃底、胃体发现多处病变，且伴有小肠梗阻，CT示腹膜后及腹主动脉旁软组织团块影并多发结节状钙化，不排除为腹腔内及胃肠道多发CFT。
目前CFT病因尚不明確，虽有学者提出CFT为炎性肌纤维母细胞瘤晚期阶段， 另有学者发现CFT病人血清IgG4偏高，提出CFT 可能是一种 IgG4 相关性疾病，但以上说法均存争议。 杨军等[9]曾报道2例母女均患腹腔（胃壁、肠系膜、大网膜、子宫）多发性CFT的病例;CHEN等[10]也曾报道2例腹腔多发CFT病人，病人为两姐妹，且家族中其他成员有长期腹痛病史。根据上述报道的4例家族病例，结合本病低患病率的特点，不排除本病存在遗传倾向的可能性。
CFT的诊断主要依据组织病理学和免疫组化检查，结合临床及影像学表现。CFT临床表现缺乏特异性，肿瘤发生部位不同临床表现不同。胃肠道CFT主要表现为消化不良、腹痛、腹胀，部分可以出现梗阻性症状等;CT检查可见病变边界较清楚，呈等或较高密度，病灶内可见散在点状钙化灶，增强扫描可呈渐进性轻度强化或不强化;MRI呈等T1等或稍短T2信号，DWI呈稍低信号[11];消化道钡剂造影可见充盈缺损，边缘光滑;内镜下可见胃黏膜局部隆起，界限清楚，为球形或不规则结节状;超声内镜下病灶多位于黏膜下层及固有肌层，病变表面黏膜完整，内部可见散在高回声点;光镜下观察肿瘤多发于黏膜下层，可见大量胶原纤维组织交织分布，其内夹杂着梭形成纤维细胞，伴有分散的砂砾体、钙化灶形成，间质内可见单核淋巴细胞、浆细胞浸润[12-13];免疫组织化学检查示波形蛋白（Vimentin）强阳性，CD117、S-100、SMA、Dog-1、desmin、ALK均为阴性，少数病例CD34可呈局灶性阳性[14]。本例病人CD34部分阳性。
CFT临床较为罕见，且其症状、体征及影像学表现缺乏特异性，易误诊为其他常见胃肠道间叶源性肿瘤或瘤样病变，如GIST、神经鞘瘤、炎性纤维性息肉、平滑肌瘤、腹腔纤维瘤病等，需注意与之鉴别。①GIST：GIST为消化道间叶源性肿瘤，具有非定向分化特点，可发生于胃肠道黏膜下层、肌层及浆膜面，肿瘤大体形态常为界限清楚的结节;光镜下观察以梭形细胞为主，可见胶原纤维分布，但是其细胞成分较CFT丰富，并且缺乏CFT的典型镜下特征：致密胶原纤维束、砂砾体及淋巴细胞浸润[15]。免疫组化检测CD117、CD34和Dog-1阳性。而CFT不表达CD117和Dog-1。本例病人免疫组化检测CD117和Dog-1均为阴性。②胃肠道平滑肌瘤：平滑肌瘤也是消化道常见的间叶源性肿瘤，光镜下可见梭形肿瘤细胞呈束状排列，含丰富胶原组织，可以伴有钙化，但无砂粒体形成;免疫组化SMA、Desmin强阳性，可与CFT鉴别。本例病人SMA阴性。③神经鞘瘤：胃肠道神经鞘瘤大体形态与CFT相似;光镜下可见肿瘤细胞呈梭形，周围可见特征性的淋巴细胞套，少有钙化;免疫组化表现为S-100强阳性。本例病人S-100阴性。④炎性纤维性息肉：炎性纤维性息肉光镜下观察位于黏膜下层，相比CFT具有更丰富细胞成分，肿瘤细胞呈梭形，交织或席纹状排列，部分可围绕血管排列，形成洋葱皮样结构;间质可见大量嗜酸性粒细胞浸润。⑤腹腔纤维瘤病：多原发于肠系膜、腹膜后或肠壁，为交界性病变，可呈浸润性生长、易局部复发，但不发生转移。磁共振及CT增强扫描不强化。肿瘤切面呈半透明样，病理检查示肿瘤组织与正常组织界限不清，免疫组化检测Vimentin弥漫阳性，CD34及CD117阴性[16]。 目前，内镜下切除为胃CFT首选治疗方法[17]，如肿瘤较大或浸润过深可考虑外科手术，通过胃ESD及外科手术多可治愈。目前尚无胃部CFT术后复发或恶变病例报道，但其他部位CFT有较低的复发率[18]，术后应随访。
既往研究中CFT多为孤立性病变。本例病人胃部多处病变，且伴有小肠梗阻，CT示腹膜后及腹主动脉旁软组织团块影并多发结节状钙化，不排除为腹腔内及胃肠道多发CFT，临床罕见。目前临床医生尤其是基层医生对本病认识不足，易将其误诊为恶性间质瘤伴腹膜后转移，从而行甲磺酸伊马替尼化疗或外科手术治疗，给病人造成巨大身体创伤及不必要的经济损失，影响生活质量。因此，对已报道病例进行总结，并从中发掘疾病的患病规律及诊治经验，加强临床及病理医师对本病的重视和认识，具有重要的临床意义。
[参考文献]
[1]ROSENTHAL N S， ABDUL-KARIM F W. Childhood fibrous tumor with psammoma bodies.Clinicopathologic features in two cases[J]. Arch Pathol Lab Med， 1988，112（8）：798-800.
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[13]GEORGE S A， ABDEEN S. Gastric calcifying fibrous tumor resembling gastrointestinal stromal tumor： a case report[J]. Iran J Pathol， 2015，10（4）：306-309.
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[16]侯英勇. 腹腔内纤维瘤病临床病理、免疫组化及超微结构研究[J]. 临床与实验病理学杂志， 2002，18（2）：27-132.
[17]SHI Q. Endoscopic diagnosis and treatment of calcifying fibrous tumors[J]. Turk J Gastroenterol， 2014，25 （Suppl 1）：153-156.
[18]GIUFFRE J L， KOVACHEVICH R. Recurrent calcifying aponeurotic fibroma of the thumb： case report[J]. J Hand Surg Am， 2011，36（1）：110-115.
（本文编辑 黄建乡）