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关键词 介入治疗 宫颈妊娠 子宫瘢痕妊娠
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.063
资料与方法
2004年1月～2010年4月收治宫颈妊娠病人12例,年龄27～35岁,孕次2～6次,4例有剖宫产史。子宫瘢痕妊娠病人9例,年龄30～44岁;2例为单次受孕剖宫产史,7例为3～5次受孕有剖宫产史。21例患者中,有15例在受孕后有阴道少量流血史,6例无异常阴道流血。
治疗:①21例中,有8例宫颈妊娠及5例子宫瘢痕妊娠孕早期病人,入院时即明确诊断,完善辅助检查后,行介入治疗,双侧子宫动脉各灌注12.5mg或25mg甲氨喋呤后,以明胶海绵栓塞,栓塞后24～48小时行清宫术,均顺利清除妊娠组织,3例病人术中出血达100～200ml,其余病人术中出血量均<50ml。住院时间4～7天。院外继续监测血HCG至正常。②2例宫颈妊娠因外院人流术流血不止,纱布压迫止血后转至本院急症行经腹子宫切除术。③1例诊断宫颈妊娠者,由于未引起足够重视,未充分准备情况下行清宫术,术中大量流血不止而急行子宫切除术。④1例宫颈妊娠在本院门诊人流过程中多量出血,纱布压迫止血后,局部注射甲氨喋呤25mg,1周后行清宫术清除妊娠组织。住院11天出院。院外继续监测血HCG至正常。⑤2例子宫瘢痕妊娠者,经天花粉蛋白、甲氨喋呤、米非司酮全身用药杀胚,1例血HCG不降反升,另1例下降缓慢,均行开腹手术,病灶清除。住院13～14天。⑥1例瘢痕妊娠于术前据超声报告误诊为稽留流产,清宫术中流血多,进一步超声检查,诊断瘢痕妊娠,行开腹手术病灶清除。⑦1例孕4月瘢痕妊娠引产者,术前未明确诊断,导致引产过程中胎儿娩出后失血、休克,宫腔填塞纱布压迫止血下,开腹手术,术中见子宫下段静脉迂曲怒张,膀胱壁严重侵蚀,行困难子宫全切术,术中膀胱损伤,修补膀胱,此患者先后输血4000ml,住院18天。
结 果
21例中,有7例开腹手术,其中4例切除子宫,3例行子宫病灶清除;13例通过介入治疗加清宫手术保守治疗成功,1例通过全身用药杀胚加清宫术保守治疗成功。
讨 论
宫颈妊娠是胚胎植入在子宫颈管内的宫颈黏膜内,即孕卵在子宫颈内着床和发育。多见于经产妇,流血量一般是由少到多,也可为间歇性阴道大流血。主要体征为宫颈显著膨大,变软变蓝,宫颈外口扩张边缘很薄,内口紧闭,而宫体大小及硬度正常。子宫瘢痕妊娠是指妊娠胚囊种植在剖宫产后子宫瘢痕处。两种妊娠均属妇产科少见的异位妊娠。近年来,随着妇科炎症的增多、辅助生殖技术的应用及剖宫产率的升高,2种异位妊娠的发生率有所上升[1]。宫颈妊娠及瘢痕妊娠均属于妇产科急腹症,疾病本身或对其进行不恰当的处理均可出现不可控的大出血导致子宫切除,丧失生育功能,同时影响卵巢内分泌功能,甚至危及生命。早期诊断、正确处理至关重要。
宫颈妊娠的病因可能与以下几方面因素有关:子宫内膜纤毛运动亢进、子宫过度收缩、子宫内膜炎、子宫内膜缺损或瘢痕、宫腔粘连、人工流产、中孕引产、宫内节育器及辅助生育技术等。子宫瘢痕妊娠病因与宫颈妊娠类似,尤其剖宫产后子宫切口愈合不良,瘢痕宽大者。据瘢痕处受精卵种植的深浅可分为2种类型[2]:1型:受精卵种植于瘢痕宫腔侧,妊娠囊向宫腔方向生长,有发育成活胎的可能,但随着妊娠月份的增大,高度存在子宫破裂、大出血的风险。2型:受精卵种植于瘢痕肌层侧,妊娠囊向腹腔,膀胱方向生长,在孕早期即可发生子宫破裂。宫颈妊娠与子宫瘢痕妊娠均属于少见而危险的异位妊娠。常可自发或于清宫手术时出现难以控制的凶猛出血,那是因为宫颈及剖宫产子宫瘢痕处肌纤维量少,收缩力差,血窦开放时多不能自动止血且对子宫收缩剂无效[2]之故。以往对宫颈妊娠的治疗以子宫切除为主,导致病人丧失生育能力,同时对卵巢内分泌功能产生影响,降低病人的生活质量。瘢痕妊娠多采取开腹病灶清除术,给病人增加一次开腹创伤,导致一系列手术并发症的发生,影响病人的生活质量。随着全社会物质及精神文明水平的提高,疾病治疗过程及结果的“微创”概念受到极大的关注。近年来,介入治疗已越来越多的用于妇科疾病的治疗,尤其在宫颈妊娠及瘢痕妊娠的治疗中起着重要的作用。在此类凶险而又难于处理的异位妊娠的治疗中,通过股动脉穿刺插管,向子宫动脉注入甲氨喋呤等杀胚药物并以明胶海绵栓塞子宫动脉,创伤远远小于开腹手术,且病灶局部药物浓度远大于全身用药,杀胚效果好。同时短时间内造成病灶血运骤然减少,得以安全清除妊娠组织,明显缩短住院时间,利于病人自本次疾病中尽快恢复健康。栓塞术后出现的恶心,呕吐,发热及疼痛等症状统称栓塞后综合征,多数病人症状较轻,且常在12～96小时消失,需要时对症处理即可。明胶海绵血管栓塞后于14～19天开始吸收,3个月后组织的病理学检查可见完全吸收,无长期不良反应[3],应属较安全,无创的治疗。目前,对这两种凶险异位妊娠的治疗,早期发现、及时恰当的处理是关键。超声检查对诊断此类疾病是必不可少检查方式。详细询问病史,仔细的查体及满意的超声检查常能对此类疾病作出正确、及时的诊断。本研究中的误诊病人,与超声检查的质量存在极大的关系。为避免出现类似问题,临床医生要时刻提高警惕,对可疑病人,要注意与超声医生的沟通,必要时请有经验的超声医生对病人进行检查,尽量避免出现误诊后的被动局面。对于尚无介入治疗条件的医院,发现此类病人后,应及时转诊。只有这样,才能以最小的代价保证病人的尽快康复,避免子宫过早切除的结局,提高病人的生活质量,更好地实现医者救死扶伤的理想。
参考文献
1 曹泽毅.中华妇产科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2004:1450.
2 Vial Y,Petignat P,Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2000,16:592-593.
3 李麟荪.临床介入治疗学[M].南京:江苏科学技术出版社,1994:57-89.
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.063
资料与方法
2004年1月～2010年4月收治宫颈妊娠病人12例,年龄27～35岁,孕次2～6次,4例有剖宫产史。子宫瘢痕妊娠病人9例,年龄30～44岁;2例为单次受孕剖宫产史,7例为3～5次受孕有剖宫产史。21例患者中,有15例在受孕后有阴道少量流血史,6例无异常阴道流血。
治疗:①21例中,有8例宫颈妊娠及5例子宫瘢痕妊娠孕早期病人,入院时即明确诊断,完善辅助检查后,行介入治疗,双侧子宫动脉各灌注12.5mg或25mg甲氨喋呤后,以明胶海绵栓塞,栓塞后24～48小时行清宫术,均顺利清除妊娠组织,3例病人术中出血达100～200ml,其余病人术中出血量均<50ml。住院时间4～7天。院外继续监测血HCG至正常。②2例宫颈妊娠因外院人流术流血不止,纱布压迫止血后转至本院急症行经腹子宫切除术。③1例诊断宫颈妊娠者,由于未引起足够重视,未充分准备情况下行清宫术,术中大量流血不止而急行子宫切除术。④1例宫颈妊娠在本院门诊人流过程中多量出血,纱布压迫止血后,局部注射甲氨喋呤25mg,1周后行清宫术清除妊娠组织。住院11天出院。院外继续监测血HCG至正常。⑤2例子宫瘢痕妊娠者,经天花粉蛋白、甲氨喋呤、米非司酮全身用药杀胚,1例血HCG不降反升,另1例下降缓慢,均行开腹手术,病灶清除。住院13～14天。⑥1例瘢痕妊娠于术前据超声报告误诊为稽留流产,清宫术中流血多,进一步超声检查,诊断瘢痕妊娠,行开腹手术病灶清除。⑦1例孕4月瘢痕妊娠引产者,术前未明确诊断,导致引产过程中胎儿娩出后失血、休克,宫腔填塞纱布压迫止血下,开腹手术,术中见子宫下段静脉迂曲怒张,膀胱壁严重侵蚀,行困难子宫全切术,术中膀胱损伤,修补膀胱,此患者先后输血4000ml,住院18天。
结 果
21例中,有7例开腹手术,其中4例切除子宫,3例行子宫病灶清除;13例通过介入治疗加清宫手术保守治疗成功,1例通过全身用药杀胚加清宫术保守治疗成功。
讨 论
宫颈妊娠是胚胎植入在子宫颈管内的宫颈黏膜内,即孕卵在子宫颈内着床和发育。多见于经产妇,流血量一般是由少到多,也可为间歇性阴道大流血。主要体征为宫颈显著膨大,变软变蓝,宫颈外口扩张边缘很薄,内口紧闭,而宫体大小及硬度正常。子宫瘢痕妊娠是指妊娠胚囊种植在剖宫产后子宫瘢痕处。两种妊娠均属妇产科少见的异位妊娠。近年来,随着妇科炎症的增多、辅助生殖技术的应用及剖宫产率的升高,2种异位妊娠的发生率有所上升[1]。宫颈妊娠及瘢痕妊娠均属于妇产科急腹症,疾病本身或对其进行不恰当的处理均可出现不可控的大出血导致子宫切除,丧失生育功能,同时影响卵巢内分泌功能,甚至危及生命。早期诊断、正确处理至关重要。
宫颈妊娠的病因可能与以下几方面因素有关:子宫内膜纤毛运动亢进、子宫过度收缩、子宫内膜炎、子宫内膜缺损或瘢痕、宫腔粘连、人工流产、中孕引产、宫内节育器及辅助生育技术等。子宫瘢痕妊娠病因与宫颈妊娠类似,尤其剖宫产后子宫切口愈合不良,瘢痕宽大者。据瘢痕处受精卵种植的深浅可分为2种类型[2]:1型:受精卵种植于瘢痕宫腔侧,妊娠囊向宫腔方向生长,有发育成活胎的可能,但随着妊娠月份的增大,高度存在子宫破裂、大出血的风险。2型:受精卵种植于瘢痕肌层侧,妊娠囊向腹腔,膀胱方向生长,在孕早期即可发生子宫破裂。宫颈妊娠与子宫瘢痕妊娠均属于少见而危险的异位妊娠。常可自发或于清宫手术时出现难以控制的凶猛出血,那是因为宫颈及剖宫产子宫瘢痕处肌纤维量少,收缩力差,血窦开放时多不能自动止血且对子宫收缩剂无效[2]之故。以往对宫颈妊娠的治疗以子宫切除为主,导致病人丧失生育能力,同时对卵巢内分泌功能产生影响,降低病人的生活质量。瘢痕妊娠多采取开腹病灶清除术,给病人增加一次开腹创伤,导致一系列手术并发症的发生,影响病人的生活质量。随着全社会物质及精神文明水平的提高,疾病治疗过程及结果的“微创”概念受到极大的关注。近年来,介入治疗已越来越多的用于妇科疾病的治疗,尤其在宫颈妊娠及瘢痕妊娠的治疗中起着重要的作用。在此类凶险而又难于处理的异位妊娠的治疗中,通过股动脉穿刺插管,向子宫动脉注入甲氨喋呤等杀胚药物并以明胶海绵栓塞子宫动脉,创伤远远小于开腹手术,且病灶局部药物浓度远大于全身用药,杀胚效果好。同时短时间内造成病灶血运骤然减少,得以安全清除妊娠组织,明显缩短住院时间,利于病人自本次疾病中尽快恢复健康。栓塞术后出现的恶心,呕吐,发热及疼痛等症状统称栓塞后综合征,多数病人症状较轻,且常在12～96小时消失,需要时对症处理即可。明胶海绵血管栓塞后于14～19天开始吸收,3个月后组织的病理学检查可见完全吸收,无长期不良反应[3],应属较安全,无创的治疗。目前,对这两种凶险异位妊娠的治疗,早期发现、及时恰当的处理是关键。超声检查对诊断此类疾病是必不可少检查方式。详细询问病史,仔细的查体及满意的超声检查常能对此类疾病作出正确、及时的诊断。本研究中的误诊病人,与超声检查的质量存在极大的关系。为避免出现类似问题,临床医生要时刻提高警惕,对可疑病人,要注意与超声医生的沟通,必要时请有经验的超声医生对病人进行检查,尽量避免出现误诊后的被动局面。对于尚无介入治疗条件的医院,发现此类病人后,应及时转诊。只有这样,才能以最小的代价保证病人的尽快康复,避免子宫过早切除的结局,提高病人的生活质量,更好地实现医者救死扶伤的理想。
参考文献
1 曹泽毅.中华妇产科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2004:1450.
2 Vial Y,Petignat P,Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2000,16:592-593.
3 李麟荪.临床介入治疗学[M].南京:江苏科学技术出版社,1994:57-89.