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摘要： 结核病是尘肺病最重要的合并症之一，无论是尘肺的早期或是晚期，是否感染结核对临床诊治以及其预后转归都有重要意义。特别是早期尘肺结节融合与结核病灶常常相互掩饰而隐藏、隐匿，易造成误诊及漏诊，贻误治疗时机，从而导致尘肺呈晋级加快的严重后果。
关键词：尘肺 肺结核 小阴影聚集 感染
资料与方法
对象 从我院职业体检中心抽调1996—2010年历年接尘作业工人的尘肺胸片档案中选择取已明确诊断《尘肺病诊断标准》（GBZ70-2009）为尘肺中合并结核的150例，均为男性，年龄最小38岁，最大78岁，平均为58岁。
方法 以3—5年普查的远近期系统胸片与国家标准片先后进行周期性观察，运用动态对比，从初诊至后一张胸片反复对比观察分析。
诊断依据 按尘肺病诊断标准进行尘肺分期（GBZ70-2009），按《中华人民共和国职业病防治法（2012年最新修订）》分类。
结果及X线表现
1、150例各期尘肺合并结核病的合并率及合并结核类型统计结果。见附表。
2、X线表现 尘肺合并活动性肺结核，早期X 线表现与一般浸润型肺结核相同，表现为锁骨上下区，小片状模糊阴影，多位于单侧或双侧中上肺野。中晚期X线表现主要是在矽肺的基础上，由于没有早期发现或抗痨治疗不及时而转化造成为慢性纤维空洞型肺结核的尘肺合并结核表现。X 线表现为密度不均，形态不定的结核病灶与小阴影融合，多在上肺野出现，周边伴随气肿带。常有纤维包膜形成。晚期融合病灶突然变化迅速，病变部位出现小透亮區或大阴影融合灶，并有15%左右形成空洞。
讨 论
1、本文结果表示，合并率在20.8%左右。死亡率一般随尘肺病程的进展而增高。合并ΙΙ型结核120例，占80%，合并Ш型结核23例，占15.3%，合并ΙV型结核7例，占4.7%。
2、尘肺早期合并结核X线诊断并不困难，只要掌握其X 线特征，在动态观察下容易判断。尘肺与结核两者合并存在，无论是先有尘肺后有结核，或先有结核后有尘肺，在临床意义上并无显著差异。特别是尘结节与结核病灶相互混为一体时，由于结核菌的感染，在尘结节的边缘部发生渗出物或增殖的结核性肉芽肿侵入，则有向四周延伸的倾向，而使同边边缘不整，病灶发生牵拉。X线表现为放射状“伪足”样改变，分布于两肺上中部，这种分布特征与结核好发部位有关。由于结核菌的协同作用，加重加快了纤维化的进程，最终使肺部病灶发生融合。
3、结节与结核病灶相融合时，尘结节可在结核纤维灶密集处见到，由于病灶遭受渗出坏死逐渐形成融合，呈现片状模糊阴影，密度不均，形态不定，并有纤维索条夹杂引流带同肺门相连。增殖病灶常常为单个或几个腺泡结节，分布于锁骨上下区，对称或不对称呈单侧表现。此时期与尘结节小阴影难以区分，有时出现小阴影聚集。在动态观察下发展速度较快，有纵隔移位，甚至于成空洞。也可有随抗痨治疗缩小、消失之特点。注意此时单凭短期内胸片片面的诊断是不可靠的，应采取积极抗痨治疗后复查，才能做出正确的诊断。并结合一系列动态X线胸片观察才有重要价值。观察中一般在1—3年内可见尘肺的特征性改变，以及半年至一年内表现出合并结核的特异性改变结果。这正是我们实际工作中常遇到尘肺有无合并结核之鉴别方法和要点。同时应与病灶周边清楚锐利、伴随有无明显气肿带、小阴影聚集和大阴影病变相鉴别的方法
4、本组7 例合并胸膜炎，经治疗后好转。7例ΙΙ期尘肺和16例Ш期合并结核者，X线表现多为两肺上野低密度片状改变，尘肺大阴影的大小一般长径超过20mm，，宽径超过10mm。密度较高并较为均匀，大都呈对称性分布，形态多为椭圆形（长条形）常纵轴排列，后期大阴影病灶逐渐致密，内收对称并与肋骨垂直，呈典型的融合团块型的“八字”征。随病程发展和尘结节的逐渐融合，小阴影及大阴影病灶收缩倾向发生，周边出现气肿带。在此基础上并发结核会很快被破坏而出现尘肺合并结核的多形性变化，两侧病灶多不对称，呈大片不规则形状，病灶周边较少出现气肿并有边缘模糊的结节状或小阴影聚集征象。此期一般都经过抗痨治疗未愈或复发，使病程迁延转化为ΙV型结核，晚期融合病灶变化迅速，病变部位出现小透亮区或大阴影融合灶，可形成多个空洞，随之又相继互通、扩大，进而形成巨大空洞。空洞的特点是壁厚，内壁边缘呈乳头状或弧形突起，其形态变化多样，有的如空心馒头或天然岩洞，有的如哑铃状中间有较窄小的隔膜道相通，可完全失去Ш期尘肺固有的面貌。从而给诊断造成困难。
5、通过对720例尘肺及150例合并结核X线胸片的动态观察，从中发现尘肺结核有相互促进作用，特别是Ш期尘肺患者、晋级快，病程短，X线表现特殊，抗痨治疗效果较差，在实际工作中容易误诊。本组1例将结核浸润病灶误诊为尘肺的融合趋势，即小阴影聚集。未经抗痨治疗复查或一系列动态观察，就给予晋级诊断，经下一轮复检后才发现变化较大，经抗痨治疗，结核病灶阴影消失，但诊断意见已经难以更改。多年来此例教训一直为我们诊断组所牢记。国内汪绍训教授认为，尘肺融合快主要原因是由于结核期感染所致，临床X线和病理检查未能发现结核者，并不能排除结核的感染，一定要密切结合临床痰检，实验室资料及一系列胸片动态观察。在防治工作中应将二者置于同等地位。因此在尘肺诊断时尤其要注意排除结核病灶影像对尘肺诊断的干扰。我们在实际工作中也体会到：对尘肺病人加强防治结核措施有助于降低尘肺合并结核的危险性及死亡率，对控制尘肺的发展能起到积极的作用。
参考文献：
1、 杨袓六.邓雄良.尘肺结核X线分型.中华结核和呼吸杂志，1993，16；347-349
2、 李德鸿.朱莉贞.尘肺病.全国职业病医师培训教材，2010，6：110-113
3、 何礼贤，徐金媛.血行播散型肺结核诊断问题探讨——35例诊断延误病例的分析.中华结核和呼吸杂志。1980，3（1）；32-34
关键词：尘肺 肺结核 小阴影聚集 感染
资料与方法
对象 从我院职业体检中心抽调1996—2010年历年接尘作业工人的尘肺胸片档案中选择取已明确诊断《尘肺病诊断标准》（GBZ70-2009）为尘肺中合并结核的150例，均为男性，年龄最小38岁，最大78岁，平均为58岁。
方法 以3—5年普查的远近期系统胸片与国家标准片先后进行周期性观察，运用动态对比，从初诊至后一张胸片反复对比观察分析。
诊断依据 按尘肺病诊断标准进行尘肺分期（GBZ70-2009），按《中华人民共和国职业病防治法（2012年最新修订）》分类。
结果及X线表现
1、150例各期尘肺合并结核病的合并率及合并结核类型统计结果。见附表。
2、X线表现 尘肺合并活动性肺结核，早期X 线表现与一般浸润型肺结核相同，表现为锁骨上下区，小片状模糊阴影，多位于单侧或双侧中上肺野。中晚期X线表现主要是在矽肺的基础上，由于没有早期发现或抗痨治疗不及时而转化造成为慢性纤维空洞型肺结核的尘肺合并结核表现。X 线表现为密度不均，形态不定的结核病灶与小阴影融合，多在上肺野出现，周边伴随气肿带。常有纤维包膜形成。晚期融合病灶突然变化迅速，病变部位出现小透亮區或大阴影融合灶，并有15%左右形成空洞。
讨 论
1、本文结果表示，合并率在20.8%左右。死亡率一般随尘肺病程的进展而增高。合并ΙΙ型结核120例，占80%，合并Ш型结核23例，占15.3%，合并ΙV型结核7例，占4.7%。
2、尘肺早期合并结核X线诊断并不困难，只要掌握其X 线特征，在动态观察下容易判断。尘肺与结核两者合并存在，无论是先有尘肺后有结核，或先有结核后有尘肺，在临床意义上并无显著差异。特别是尘结节与结核病灶相互混为一体时，由于结核菌的感染，在尘结节的边缘部发生渗出物或增殖的结核性肉芽肿侵入，则有向四周延伸的倾向，而使同边边缘不整，病灶发生牵拉。X线表现为放射状“伪足”样改变，分布于两肺上中部，这种分布特征与结核好发部位有关。由于结核菌的协同作用，加重加快了纤维化的进程，最终使肺部病灶发生融合。
3、结节与结核病灶相融合时，尘结节可在结核纤维灶密集处见到，由于病灶遭受渗出坏死逐渐形成融合，呈现片状模糊阴影，密度不均，形态不定，并有纤维索条夹杂引流带同肺门相连。增殖病灶常常为单个或几个腺泡结节，分布于锁骨上下区，对称或不对称呈单侧表现。此时期与尘结节小阴影难以区分，有时出现小阴影聚集。在动态观察下发展速度较快，有纵隔移位，甚至于成空洞。也可有随抗痨治疗缩小、消失之特点。注意此时单凭短期内胸片片面的诊断是不可靠的，应采取积极抗痨治疗后复查，才能做出正确的诊断。并结合一系列动态X线胸片观察才有重要价值。观察中一般在1—3年内可见尘肺的特征性改变，以及半年至一年内表现出合并结核的特异性改变结果。这正是我们实际工作中常遇到尘肺有无合并结核之鉴别方法和要点。同时应与病灶周边清楚锐利、伴随有无明显气肿带、小阴影聚集和大阴影病变相鉴别的方法
4、本组7 例合并胸膜炎，经治疗后好转。7例ΙΙ期尘肺和16例Ш期合并结核者，X线表现多为两肺上野低密度片状改变，尘肺大阴影的大小一般长径超过20mm，，宽径超过10mm。密度较高并较为均匀，大都呈对称性分布，形态多为椭圆形（长条形）常纵轴排列，后期大阴影病灶逐渐致密，内收对称并与肋骨垂直，呈典型的融合团块型的“八字”征。随病程发展和尘结节的逐渐融合，小阴影及大阴影病灶收缩倾向发生，周边出现气肿带。在此基础上并发结核会很快被破坏而出现尘肺合并结核的多形性变化，两侧病灶多不对称，呈大片不规则形状，病灶周边较少出现气肿并有边缘模糊的结节状或小阴影聚集征象。此期一般都经过抗痨治疗未愈或复发，使病程迁延转化为ΙV型结核，晚期融合病灶变化迅速，病变部位出现小透亮区或大阴影融合灶，可形成多个空洞，随之又相继互通、扩大，进而形成巨大空洞。空洞的特点是壁厚，内壁边缘呈乳头状或弧形突起，其形态变化多样，有的如空心馒头或天然岩洞，有的如哑铃状中间有较窄小的隔膜道相通，可完全失去Ш期尘肺固有的面貌。从而给诊断造成困难。
5、通过对720例尘肺及150例合并结核X线胸片的动态观察，从中发现尘肺结核有相互促进作用，特别是Ш期尘肺患者、晋级快，病程短，X线表现特殊，抗痨治疗效果较差，在实际工作中容易误诊。本组1例将结核浸润病灶误诊为尘肺的融合趋势，即小阴影聚集。未经抗痨治疗复查或一系列动态观察，就给予晋级诊断，经下一轮复检后才发现变化较大，经抗痨治疗，结核病灶阴影消失，但诊断意见已经难以更改。多年来此例教训一直为我们诊断组所牢记。国内汪绍训教授认为，尘肺融合快主要原因是由于结核期感染所致，临床X线和病理检查未能发现结核者，并不能排除结核的感染，一定要密切结合临床痰检，实验室资料及一系列胸片动态观察。在防治工作中应将二者置于同等地位。因此在尘肺诊断时尤其要注意排除结核病灶影像对尘肺诊断的干扰。我们在实际工作中也体会到：对尘肺病人加强防治结核措施有助于降低尘肺合并结核的危险性及死亡率，对控制尘肺的发展能起到积极的作用。
参考文献：
1、 杨袓六.邓雄良.尘肺结核X线分型.中华结核和呼吸杂志，1993，16；347-349
2、 李德鸿.朱莉贞.尘肺病.全国职业病医师培训教材，2010，6：110-113
3、 何礼贤，徐金媛.血行播散型肺结核诊断问题探讨——35例诊断延误病例的分析.中华结核和呼吸杂志。1980，3（1）；32-34