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摘要：目的：探讨尿毒症合并脑出血患者血液透析中观察内容与护理要点。方法：对我院27例合并急性脑出血的尿毒症患者临床资料进行回顾性分析。结果：27例患者共行508例次无肝素血液透析，其中19例病情恢复，8例抢救无效死亡，有效率70.4%。结论：尿毒症合并脑出血患者病情复杂、并发症多、变化快，透析过程需仔细认真地观察病情，及时有效的护理，才有助于减少此类患者透析并发症，提高临床疗效。
关键词：血液透析；尿毒症；脑出血；护理对策
随着血液净化技术水平的不断提高，尿毒症患者生存时间及生活质量明显改善。尽管如此，尿毒症患者常并发急性脑出血，并成为部分患者的致死原因[1-2]。为了降低其死亡率、延长生存时间，本文回顾了27 例合并急性脑出血的尿毒症患者临床资料，现将护理對策报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料 我院2010年10 月～2013年12 月收治的306 例尿毒症患者中，发生脑出血27 例，其中首次血液透析6例，长期维持性血液透析21例。年龄31～ 76 岁，男16 例，女11 例。27例中意识清醒4例，昏睡9 例，浅昏迷6例，深昏迷8 例。脑出血均经头颅CT扫描确诊，脑出血量10～ 50 ml。
1.2 方法 所有患者均采用费森尤斯4008S型透析机，透析器为F7HPS1.6 m2 聚砜膜，碳酸氢钠透析液，血管通路为自体动静脉内瘘或中心静脉留置导管，均按无肝素血液透析预冲透析器及管路[3]，具体方法：每次透析前先用含肝素4mg/100ml生理盐水密闭透析器及体外循环通路20min，然后用生理盐水500ml冲洗透析器及体外循环通路，视病情血流量控制在200～ 220 ml/min，透析液流量500 ml/min，每天或隔天1 次，3h/次。
1.3 观察项目 生命体征变化、血糖、透析器及血路管凝血、内瘘穿刺处血肿。
2 护理对策
2.1充分病情评估 透析前护理人员应配合医生加强对患者及家属的沟通，需充分评估患者的病情，交代治疗中可能出现的并发症和不良反应，检查意识是否清醒、呼吸道是否通畅，了解有无并发症。对透析中可能出现的问题要进行预估，做到心中有数，观察有轻重。
2.2严密观察生命体征变化 提供患者一个安静舒适的透析环境，避免大声喧哗等噪音刺激。予心电监测和氧气吸入，定时记录心率、血压、呼吸、氧饱和度、神志和瞳孔变化，每小时进行血糖监测以免出现低血糖。如血压升高，在透析过程中遵医嘱适当调低透析液的钠离子浓度和适当提高透析液温度，使用脱水剂和降压药时，要严密控制好输液速度，控制血压在稳定水平。准备好各种抢救器材及药物，如病情变化，及时报告医生进行处理。
2.3 一般护理 加强巡视、定时翻身，翻身时保护头部和管路，避免管路扭曲、受压，同时注意避免动作过大引起颅内再出血。给予床头抬高15?～30?，昏迷患者头偏向一侧，注意对其口腔及呼吸道护理以防分泌物或食物误吸入气管，对人工气道患者，吸痰动作轻柔，防止剧烈咳嗽引起动脉端引血不畅。对于意识障碍躁动不安的患者，一定要用约束带妥善固定肢体，必要时遵医嘱应用镇静剂，防止内瘘穿刺针脱出血管，同时设立床档，必要时专人看护以防发生意外。
2.4 做好心理护理 长期维持性透析患者易出现不同程度抑郁症状[4]，若合并脑出血患者往往缺乏心理准备，极易产生急躁和悲观失望的情绪，这些不良的情绪刺激对血压控制极为不利，可促使或诱发脑出血加重。因此，对于意识清醒患者，护理人员需要耐心地和患者交流，消除其焦虑情绪，克服心理障碍，保持良好心态，积极主动配合治疗。
2.5 血液透析护理 严格进行无菌操作，紧密连接各种管路，无肝素血液透析采用周期盐水冲洗法，保持动静脉壶内液面在2/3 水平，每隔半小时用生理盐水100～ 150 ml快速冲洗透析器，冲洗时流速与血流相同。每次用生理盐水冲洗时，应避免气体进入透析器发生空气堵塞，引起凝血。操作时用钳子震荡动静脉管壁，保持血液畅通无阻。评估透析器和血路管的凝血情况，如静脉压、跨膜压急剧升高，在排除管道扭曲的情况下，提示有凝血可能，应当立即回血，必要时更换透析器与管路，避免因管路凝血导致大量血液丢失，根据观察结果调整冲洗的频率和生理盐水的冲洗量。避免在透析中使用止血药和输血，减少凝血发生[5]。在无肝素透析过程中，要准确记录每小时液体出入量，保持出入平衡，避免发生心力衰竭及脑水肿。
2.6血管通路护理 患者透析结束时，护士用络合碘消毒动静脉内瘘穿刺处周围皮肤，并敷上无菌纱布，穿刺点止血力度不宜太大，以能触及血管震颤为准，压迫时间一般20～30min，若穿刺点无出血，可逐渐松开止血带。对中心静脉置管者，上机前消毒导管出口，回抽上次封管液，防止肝素液及血栓进入体内。下机回血后用注射器将20ml生理盐水脉冲式冲洗管腔内残留血迹，冲洗干净后根据导管容积确定肝素盐水封管量，应保持置管处皮肤清洁、干燥，避免导管牵拉以防脱落。
3 结果
27 例尿毒症合并脑出血患者共行508例次无肝素血液透析，其中19例患者脑出血得到控制，8 例患者透析1～2周后抢救无效死亡，总有效率达70.4%。本组有4例起病时意识清醒患者，由于对疾病缺乏认识产生恐惧焦虑症状，经心理护理后好转；9例患者出现透析器凝血，经更换滤器继续透析；4例患者透析中出现低血压，经回输生理盐水150ml，同时停止超滤后血压恢复正常；2例患者出现低血糖，经静脉推注高渗葡萄糖后血糖正常；1例患者因肢体固定不当出现皮下血肿，及时发现处理后血肿逐渐消退。全部患者均能顺利完成透析。
4 体会
尿毒症合并脑出血患者病情重、并发症多、变化快，血液透析具有一定的风险性。尽管如此，若采用无肝素透析方法，使尿毒症患者得到及时治疗，可降低尿毒症合并脑出血的死亡率[6]。因此，护理人员应对其临床特点有充分认识，在进行针对性治疗的前提下，予以相应的护理干预。我科定期组织护理人员进行血液透析相关理论知识学习、护理常规技能操作演练以提高本科护士综合素质。对于尿毒症合并脑出血患者，常规无肝素透析血流量应调节在250～300 ml/min，但脑出血患者与其他出血患者不同，血流量不能太快，一般血流量调节在200～220 ml/min，血流量缓慢，可降低因血液动力改变加重脑出血，防止因血肌酐、尿素氮下降过快，而加重脑水肿[7]。血液透析护理的重点在于透析过程中密切观察生命体征变化，实施无肝素透析，监测体外循环系统中透析器和血路管的凝血。在护理过程中，护士应有高度的责任心，只有仔细认真地观察病情，及时有效的护理，才有助于减少此类患者透析并发症发生，提高临床疗效。
参考文献：
[1]李六生，赵鸿飞，陈飞，等.维持性血液透析患者死亡原因临床分析[J].中华全科医学，2012，10（3）：347-348.
[2]赵继红，田洁，王冰月，等.维持性血液透析患者并发脑出血的临床分析[J].天津医药，2009，37（9）：798-799.
[3]陈香美.血液净化标准操作规程[M].北京：人民军医出版社，2010，47.
[4]刘丹.维持性血液透析患者负性心理的研究进展[J].中华现代护理杂志，2012，18（3）：368-370.
[5]林丽，陈志文，刁永书，等.无肝素抗凝技术在连续性静脉-静脉血液滤过治疗中的护理[J].西部医学，2011，23（10）：2013-2014.
[6]张本祥.32例维持性血液透析患者脑出血的治疗体会[J].中国实用医药，2013，8（23）：77-78.
[7]黄盈，张建林.血液透析治疗老年硬膜下出血尿毒症患者1例护理体会[J].中国临床护理，2014，6（1）：86-87.
第一作者介绍：闫志群，主管护师。
关键词：血液透析；尿毒症；脑出血；护理对策
随着血液净化技术水平的不断提高，尿毒症患者生存时间及生活质量明显改善。尽管如此，尿毒症患者常并发急性脑出血，并成为部分患者的致死原因[1-2]。为了降低其死亡率、延长生存时间，本文回顾了27 例合并急性脑出血的尿毒症患者临床资料，现将护理對策报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料 我院2010年10 月～2013年12 月收治的306 例尿毒症患者中，发生脑出血27 例，其中首次血液透析6例，长期维持性血液透析21例。年龄31～ 76 岁，男16 例，女11 例。27例中意识清醒4例，昏睡9 例，浅昏迷6例，深昏迷8 例。脑出血均经头颅CT扫描确诊，脑出血量10～ 50 ml。
1.2 方法 所有患者均采用费森尤斯4008S型透析机，透析器为F7HPS1.6 m2 聚砜膜，碳酸氢钠透析液，血管通路为自体动静脉内瘘或中心静脉留置导管，均按无肝素血液透析预冲透析器及管路[3]，具体方法：每次透析前先用含肝素4mg/100ml生理盐水密闭透析器及体外循环通路20min，然后用生理盐水500ml冲洗透析器及体外循环通路，视病情血流量控制在200～ 220 ml/min，透析液流量500 ml/min，每天或隔天1 次，3h/次。
1.3 观察项目 生命体征变化、血糖、透析器及血路管凝血、内瘘穿刺处血肿。
2 护理对策
2.1充分病情评估 透析前护理人员应配合医生加强对患者及家属的沟通，需充分评估患者的病情，交代治疗中可能出现的并发症和不良反应，检查意识是否清醒、呼吸道是否通畅，了解有无并发症。对透析中可能出现的问题要进行预估，做到心中有数，观察有轻重。
2.2严密观察生命体征变化 提供患者一个安静舒适的透析环境，避免大声喧哗等噪音刺激。予心电监测和氧气吸入，定时记录心率、血压、呼吸、氧饱和度、神志和瞳孔变化，每小时进行血糖监测以免出现低血糖。如血压升高，在透析过程中遵医嘱适当调低透析液的钠离子浓度和适当提高透析液温度，使用脱水剂和降压药时，要严密控制好输液速度，控制血压在稳定水平。准备好各种抢救器材及药物，如病情变化，及时报告医生进行处理。
2.3 一般护理 加强巡视、定时翻身，翻身时保护头部和管路，避免管路扭曲、受压，同时注意避免动作过大引起颅内再出血。给予床头抬高15?～30?，昏迷患者头偏向一侧，注意对其口腔及呼吸道护理以防分泌物或食物误吸入气管，对人工气道患者，吸痰动作轻柔，防止剧烈咳嗽引起动脉端引血不畅。对于意识障碍躁动不安的患者，一定要用约束带妥善固定肢体，必要时遵医嘱应用镇静剂，防止内瘘穿刺针脱出血管，同时设立床档，必要时专人看护以防发生意外。
2.4 做好心理护理 长期维持性透析患者易出现不同程度抑郁症状[4]，若合并脑出血患者往往缺乏心理准备，极易产生急躁和悲观失望的情绪，这些不良的情绪刺激对血压控制极为不利，可促使或诱发脑出血加重。因此，对于意识清醒患者，护理人员需要耐心地和患者交流，消除其焦虑情绪，克服心理障碍，保持良好心态，积极主动配合治疗。
2.5 血液透析护理 严格进行无菌操作，紧密连接各种管路，无肝素血液透析采用周期盐水冲洗法，保持动静脉壶内液面在2/3 水平，每隔半小时用生理盐水100～ 150 ml快速冲洗透析器，冲洗时流速与血流相同。每次用生理盐水冲洗时，应避免气体进入透析器发生空气堵塞，引起凝血。操作时用钳子震荡动静脉管壁，保持血液畅通无阻。评估透析器和血路管的凝血情况，如静脉压、跨膜压急剧升高，在排除管道扭曲的情况下，提示有凝血可能，应当立即回血，必要时更换透析器与管路，避免因管路凝血导致大量血液丢失，根据观察结果调整冲洗的频率和生理盐水的冲洗量。避免在透析中使用止血药和输血，减少凝血发生[5]。在无肝素透析过程中，要准确记录每小时液体出入量，保持出入平衡，避免发生心力衰竭及脑水肿。
2.6血管通路护理 患者透析结束时，护士用络合碘消毒动静脉内瘘穿刺处周围皮肤，并敷上无菌纱布，穿刺点止血力度不宜太大，以能触及血管震颤为准，压迫时间一般20～30min，若穿刺点无出血，可逐渐松开止血带。对中心静脉置管者，上机前消毒导管出口，回抽上次封管液，防止肝素液及血栓进入体内。下机回血后用注射器将20ml生理盐水脉冲式冲洗管腔内残留血迹，冲洗干净后根据导管容积确定肝素盐水封管量，应保持置管处皮肤清洁、干燥，避免导管牵拉以防脱落。
3 结果
27 例尿毒症合并脑出血患者共行508例次无肝素血液透析，其中19例患者脑出血得到控制，8 例患者透析1～2周后抢救无效死亡，总有效率达70.4%。本组有4例起病时意识清醒患者，由于对疾病缺乏认识产生恐惧焦虑症状，经心理护理后好转；9例患者出现透析器凝血，经更换滤器继续透析；4例患者透析中出现低血压，经回输生理盐水150ml，同时停止超滤后血压恢复正常；2例患者出现低血糖，经静脉推注高渗葡萄糖后血糖正常；1例患者因肢体固定不当出现皮下血肿，及时发现处理后血肿逐渐消退。全部患者均能顺利完成透析。
4 体会
尿毒症合并脑出血患者病情重、并发症多、变化快，血液透析具有一定的风险性。尽管如此，若采用无肝素透析方法，使尿毒症患者得到及时治疗，可降低尿毒症合并脑出血的死亡率[6]。因此，护理人员应对其临床特点有充分认识，在进行针对性治疗的前提下，予以相应的护理干预。我科定期组织护理人员进行血液透析相关理论知识学习、护理常规技能操作演练以提高本科护士综合素质。对于尿毒症合并脑出血患者，常规无肝素透析血流量应调节在250～300 ml/min，但脑出血患者与其他出血患者不同，血流量不能太快，一般血流量调节在200～220 ml/min，血流量缓慢，可降低因血液动力改变加重脑出血，防止因血肌酐、尿素氮下降过快，而加重脑水肿[7]。血液透析护理的重点在于透析过程中密切观察生命体征变化，实施无肝素透析，监测体外循环系统中透析器和血路管的凝血。在护理过程中，护士应有高度的责任心，只有仔细认真地观察病情，及时有效的护理，才有助于减少此类患者透析并发症发生，提高临床疗效。
参考文献：
[1]李六生，赵鸿飞，陈飞，等.维持性血液透析患者死亡原因临床分析[J].中华全科医学，2012，10（3）：347-348.
[2]赵继红，田洁，王冰月，等.维持性血液透析患者并发脑出血的临床分析[J].天津医药，2009，37（9）：798-799.
[3]陈香美.血液净化标准操作规程[M].北京：人民军医出版社，2010，47.
[4]刘丹.维持性血液透析患者负性心理的研究进展[J].中华现代护理杂志，2012，18（3）：368-370.
[5]林丽，陈志文，刁永书，等.无肝素抗凝技术在连续性静脉-静脉血液滤过治疗中的护理[J].西部医学，2011，23（10）：2013-2014.
[6]张本祥.32例维持性血液透析患者脑出血的治疗体会[J].中国实用医药，2013，8（23）：77-78.
[7]黄盈，张建林.血液透析治疗老年硬膜下出血尿毒症患者1例护理体会[J].中国临床护理，2014，6（1）：86-87.
第一作者介绍：闫志群，主管护师。