【摘 要】
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目的开发全结构化电子护理记录单,评价其应用效果。方法设计全结构化电子护理记录单并在南院区投入使用,北院区仍采用自由文本输入的方式记录电子护理记录单。实施1年后从2个院区各抽取230份出院病历对比护理记录,通过查看录像资料对比护士的记录效率。结果南院区护理记录结构正确率、符合专科护理指南率、护理诊断/评价及护理措施记录量与合格率显著高于北院区（均P<0.01）;2个院区相同科室（内分泌科、儿科除外）
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目的开发全结构化电子护理记录单,评价其应用效果。方法设计全结构化电子护理记录单并在南院区投入使用,北院区仍采用自由文本输入的方式记录电子护理记录单。实施1年后从2个院区各抽取230份出院病历对比护理记录,通过查看录像资料对比护士的记录效率。结果南院区护理记录结构正确率、符合专科护理指南率、护理诊断/评价及护理措施记录量与合格率显著高于北院区（均P<0.01）;2个院区相同科室（内分泌科、儿科除外）护理记录时间比较,差异有统计学意义（均P<0.01）。结论全结构化电子护理记录单能提高护理书写质量和数据质量,但用于部分专科会增加记录时间,仍需要进一步优化。
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