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关键词：腹部 推拿手法 特殊性
长期以来。推拿教科书手法重点介绍的是：推拿手法。没有把腹部推拿手法的特殊性与骨伤科推拿手法分开，在治疗手法上一概而论，很多推拿毕业生对我国传统的内妇儿推拿治疗缺乏系统认识和专业训练，对内妇儿推拿的临床应用效果不如伤科治疗广泛，国内中医院、学会、团体、专业杂志也对此缺乏足够的重视和推广。导致目前在国内推拿治疗内妇儿科疾病。尤其是小儿杂病的推拿治疗后继乏人，却在国外大行其道。笔者师从国内著名腹诊推拿流派骆竞洪老教授学习腹诊腹证推拿三十余年。对腹部推拿的手法与骨伤科推拿手法的对比深有体会，本文试从现代医学的角度就其特殊性作一介绍，请同道不吝赐教。
1 手法对不同对象的生物力学影响
1．1 骨伤科推拿手法对骨骼、关节生物力学的影响总的来讲。凡关节错位、或因有关组织因解剖位置失常而致的疾病，均可通过外力直接作用加以纠正。其常用的拉伸类、按压类、扳法类、摇法类手法主要使骨骼、关节产生拉伸变形、压缩变形、弯曲变形、扭转变形和复合负载作业下的组合变形。由于骨骼的几何形状不规则，并且常受着多种不定的载荷，其各种变形不是单一的，而是复杂的组合变形。如临床上对有所做的定点旋转复位手法，就是对脊柱旋加了弯曲与扭转的复合载荷；关节的基本运动形式有平移、转动和滑动。所以作用于关节面上的手法只有扳法类和摇法类。其目的是纠正解剖位置的失常。关节内应力减低，使关节滑动和转动正常。
1．2 推拿手法对骨骼肌、肌腱、韧带生物力学的影响肌腱和韧带都附着于骨关节上，加固关节和向骨杠杆传递肌肉牵引力，关节在运动时，肌腱和韧带是拉力的主要承受者。运动产生的拉力作用于韧带上。而肌肉收缩产生的拉力作用于肌腱上。在肌肉、肌腱、韧带出现机械性损伤后。手法作用于肌腱和韧带的有推法类、拿法类、摩法类、振法类。总之，对手法的要求基本上都是以单式手法为主，如一指禅推法类、拿法类、揉法类、滚法类、拉伸类、按压类、扳法类、摇法类等。其治疗的目的都是以减轻肌腱、韧带的张力、缓解肌肉痉挛、恢复肌肉和韧带的强度和弹性。
1．3 腹部推拿对内脏器官生物力学影响 由于腹腔、盆腔内脏的结构和组成与四肢脊柱骨关节完全不同，除有皮肤、腹肌、腹后壁外的脊柱外，还有大小肠系膜、大小肠平滑肌、腹主动、静脉网络、内脏大神经、植物神经系统、腹腔淋巴系统、泌尿系统、盆腔女性器官等，推拿的目的是既要作用于空腔性器官。又要兼顾实质性器官，如肝、胰、脾、肾。所以在手法的力度、强度、节奏、方向等方面完全不同于骨伤科推拿手法。其手法的差异所产生的生物力学影响也是完全不同的。
1．4 腹部推拿对平滑肌的生物力学影响虽然平滑肌也是一种生物软组织材料，主要的组织有血管、肠腔等，在生理特性上具有肌组织共有的特性，如兴奋性、传导性、收缩性和伸展性，但消化管平滑肌的这些特性又有其特点，如自律性、紧张性、富有伸展性。所以外力对它的影响也不同。当它处于松弛状态时，不能像骨骼肌一样承受载荷，但处于激发状态时，可以像骨骼肌一样，产生收缩力，但平滑肌兴奋性较低，收缩缓慢，而力的方向是环形而节律的，而不是冲动的，所以对手法的持久作用力要求较高。在静息状态下，平滑肌节律性运动不如心肌那样规则，却收缩缓慢。同时，消化管平滑肌在静息时仍保持在一种轻度的持续收缩状态，此即紧张性。这种紧张性使消化管腔内经常保持着一定的基础压力。并使消化管各部份保持一定的形状和位置。消化管平滑肌的各种收缩都是在紧张性的基础上发生的。由于目前国内外还没有成熟的心肌、平滑肌力学特性模型。所以推拿手法对其生物力学的影响了解尚浅。
2 内脏神经生理学的不同特性
2．1 从神经生理学的观点来看，缓和、轻微、有节律、较长时间的连续刺激有兴奋周围神经的作用。但对中枢神经有抑制作用。急速、较重、快节奏、短时间的刺激可兴奋中枢神经，抑制周围神经。当中枢神经处于抑制状态时，副交感神经则处于兴奋状态，使平滑肌张力增高，胃肠的运动加强，而中枢处于兴奋状态时，交感神经也处于兴奋。在推拿治疗中，常利用这些生理特性，针对不同疾病的不同病理变化，采取相应的手法力度、强度、节奏度来治疗。
2．2 推拿治疗内脏疾病的体系特点有直接和间接之分，直接腹部推拿手法是根据平滑肌的生理特点刺激腹腔的体表或力度直接作用内脏(肠腔)的表面，可以直接影响到内脏的活动；而用手法通过躯体一内脏反射通路来间接影响内脏功能的就属于间接腹部推拿。如经络背腧穴的刺激等。
3 腹诊手法操作上的特殊性
3．1 腹部推拿手法与四肢骨关节推拿的方向不同由于腹诊推拿是以腹腔阳性体征与肠腔阳性内容物为治疗对象，所手法运动的方向就不是单纯的直线运动，而是呈波浪式的运动。推拿在腹部的操作，可通过指力深透摩按作用。增进胃肠壁内微血管及淋巴的功能。使这些消化器官的分泌腺分泌较多的消化液。以加强对食物的消化分解和已消化食物的吸收。
3．2 推拿力度的深浅对腹腔内脏的影响不同通过轻柔缓和的力度对腹肌和大网膜的刺激。可缓解肠腔的痉挛，减轻内脏的反射痛和牵引痛；而力度较大则由于推拿手法的下压作用。可产生物理的压力和排挤力，一旦这种力量通过腹壁深透至胃肠后，可促进食物残渣液体的下行移动和排泄，以预防和排除便秘。同时，也由于推、按手法的作用，使整个腹腔压力增高，因而对肠道胀气的排出甚为有利。对早期机械性肠梗阻有很好的治疗作用。
3．3 推拿手法的强度不同 由于推拿腹部的特定手法之刺激，可使支配腹内各器官的神经兴奋，微循环畅通，从而使胃肠等消化器官蠕动加强。临床上，当患者出现消化机能降低时，采取较强烈的手法，用手法刺激，并通过神经的反射机能，使胃、肠、肝等脏器的分泌活跃起来。使机能恢复。从腹部推拿前后的动静脉血流彩超图对比看，有非常明显的变化。
3．4 推拿手法的组成不同骨伤科推拿手法一般为单式手法组合而成。如一指禅推法、揉法、推法、摩法、擦法_、拿法、按法等；而腹诊推拿手法大部分是复合式手法组成。如按上腹法、推上腹法、上腹摩按法、上腹横摩法、分摩季肋下法、推侧腹法、摩侧腹法、腹直肌横摩法、腹部斜摩法、腹肌拿提法、按髂骨内侧法、脐旁横摩法、脐部挤推法、脐周团摩法j按腹外侧法、大消气法等。每一个复合式手法由一套完整的单一式手法组合而成。
4 腹诊手法操作的注意事项
4．1 推拿医生对病人态度要和蔼，严肃而有同情心，治疗前，首先向病人解释推拿治疗方法、操作和治疗过程中的注意事项及禁忌。特别着重解释治疗过程中之反应，以有利于配合治疗和消除不必要的疑惧心理。
4．2 每次治疗前，医生必须将手取暖(尤其是冬季)，以免由于冷手之刺激，引起病人保护性的肌肉收缩而影响治疗。同时，医生在治疗前要注意去掉戒指、剪修指甲，以免因硬物或指甲过长，在操作中刺伤病人皮肤。
4．3 施行腹部治疗的病人，每次治疗前，首先令其先排小便一次。以免因膀胱中有尿液存留而引起操作时腹中不适，产生腹壁紧张，影响治疗，治疗后，由于腹腔充血，需要及时补充水分，喝一杯温热水，休息5到10分钟后离开。
4．4 施行腹部治疗的病人每次治疗前1小时内，不得进餐或过多饮水，以免在腹部操作时，由于手法压力作用，引起腹中不适或呕吐。治疗后，30分钟后再进餐。给胃肠道以调节机会。
4．5 病人在每次治疗前的1小时内，最好不做剧烈运动，偶尔做了剧烈运动，治疗前也必须休息10至15分钟，待全身气血平静后，再开始治疗，否则，易引起不适。
4．6 由于腹部推拿手法的时间相对骨伤科推拿要长，场地要求较高，所以在开展内妇儿推拿时，一般要求必须在正规的医疗场所，有专门的治疗室和一定的设备配置，同时为了保证治疗环境的安静，医务人员的自身保护，需要两人以上同时在场。操作前要做必要的检查。明确诊断。
结语
腹诊推拿由于其手法的特殊性和复合式手法的操作要求难度较大。一般对术者手指的柔软度有较高要求，所以要达到满意的临床效果，必须有一段时间的练功以及对内脏在腹部的体表投影知识了解，同时对中医腹诊证型有一定时间的学习过程，并了解各种手法对不同病理的治疗机制，贯彻补虚泻实、辨证施治的原则进行程序相应的推拿手法，则不难收到预期的疗效。
长期以来。推拿教科书手法重点介绍的是：推拿手法。没有把腹部推拿手法的特殊性与骨伤科推拿手法分开，在治疗手法上一概而论，很多推拿毕业生对我国传统的内妇儿推拿治疗缺乏系统认识和专业训练，对内妇儿推拿的临床应用效果不如伤科治疗广泛，国内中医院、学会、团体、专业杂志也对此缺乏足够的重视和推广。导致目前在国内推拿治疗内妇儿科疾病。尤其是小儿杂病的推拿治疗后继乏人，却在国外大行其道。笔者师从国内著名腹诊推拿流派骆竞洪老教授学习腹诊腹证推拿三十余年。对腹部推拿的手法与骨伤科推拿手法的对比深有体会，本文试从现代医学的角度就其特殊性作一介绍，请同道不吝赐教。
1 手法对不同对象的生物力学影响
1．1 骨伤科推拿手法对骨骼、关节生物力学的影响总的来讲。凡关节错位、或因有关组织因解剖位置失常而致的疾病，均可通过外力直接作用加以纠正。其常用的拉伸类、按压类、扳法类、摇法类手法主要使骨骼、关节产生拉伸变形、压缩变形、弯曲变形、扭转变形和复合负载作业下的组合变形。由于骨骼的几何形状不规则，并且常受着多种不定的载荷，其各种变形不是单一的，而是复杂的组合变形。如临床上对有所做的定点旋转复位手法，就是对脊柱旋加了弯曲与扭转的复合载荷；关节的基本运动形式有平移、转动和滑动。所以作用于关节面上的手法只有扳法类和摇法类。其目的是纠正解剖位置的失常。关节内应力减低，使关节滑动和转动正常。
1．2 推拿手法对骨骼肌、肌腱、韧带生物力学的影响肌腱和韧带都附着于骨关节上，加固关节和向骨杠杆传递肌肉牵引力，关节在运动时，肌腱和韧带是拉力的主要承受者。运动产生的拉力作用于韧带上。而肌肉收缩产生的拉力作用于肌腱上。在肌肉、肌腱、韧带出现机械性损伤后。手法作用于肌腱和韧带的有推法类、拿法类、摩法类、振法类。总之，对手法的要求基本上都是以单式手法为主，如一指禅推法类、拿法类、揉法类、滚法类、拉伸类、按压类、扳法类、摇法类等。其治疗的目的都是以减轻肌腱、韧带的张力、缓解肌肉痉挛、恢复肌肉和韧带的强度和弹性。
1．3 腹部推拿对内脏器官生物力学影响 由于腹腔、盆腔内脏的结构和组成与四肢脊柱骨关节完全不同，除有皮肤、腹肌、腹后壁外的脊柱外，还有大小肠系膜、大小肠平滑肌、腹主动、静脉网络、内脏大神经、植物神经系统、腹腔淋巴系统、泌尿系统、盆腔女性器官等，推拿的目的是既要作用于空腔性器官。又要兼顾实质性器官，如肝、胰、脾、肾。所以在手法的力度、强度、节奏、方向等方面完全不同于骨伤科推拿手法。其手法的差异所产生的生物力学影响也是完全不同的。
1．4 腹部推拿对平滑肌的生物力学影响虽然平滑肌也是一种生物软组织材料，主要的组织有血管、肠腔等，在生理特性上具有肌组织共有的特性，如兴奋性、传导性、收缩性和伸展性，但消化管平滑肌的这些特性又有其特点，如自律性、紧张性、富有伸展性。所以外力对它的影响也不同。当它处于松弛状态时，不能像骨骼肌一样承受载荷，但处于激发状态时，可以像骨骼肌一样，产生收缩力，但平滑肌兴奋性较低，收缩缓慢，而力的方向是环形而节律的，而不是冲动的，所以对手法的持久作用力要求较高。在静息状态下，平滑肌节律性运动不如心肌那样规则，却收缩缓慢。同时，消化管平滑肌在静息时仍保持在一种轻度的持续收缩状态，此即紧张性。这种紧张性使消化管腔内经常保持着一定的基础压力。并使消化管各部份保持一定的形状和位置。消化管平滑肌的各种收缩都是在紧张性的基础上发生的。由于目前国内外还没有成熟的心肌、平滑肌力学特性模型。所以推拿手法对其生物力学的影响了解尚浅。
2 内脏神经生理学的不同特性
2．1 从神经生理学的观点来看，缓和、轻微、有节律、较长时间的连续刺激有兴奋周围神经的作用。但对中枢神经有抑制作用。急速、较重、快节奏、短时间的刺激可兴奋中枢神经，抑制周围神经。当中枢神经处于抑制状态时，副交感神经则处于兴奋状态，使平滑肌张力增高，胃肠的运动加强，而中枢处于兴奋状态时，交感神经也处于兴奋。在推拿治疗中，常利用这些生理特性，针对不同疾病的不同病理变化，采取相应的手法力度、强度、节奏度来治疗。
2．2 推拿治疗内脏疾病的体系特点有直接和间接之分，直接腹部推拿手法是根据平滑肌的生理特点刺激腹腔的体表或力度直接作用内脏(肠腔)的表面，可以直接影响到内脏的活动；而用手法通过躯体一内脏反射通路来间接影响内脏功能的就属于间接腹部推拿。如经络背腧穴的刺激等。
3 腹诊手法操作上的特殊性
3．1 腹部推拿手法与四肢骨关节推拿的方向不同由于腹诊推拿是以腹腔阳性体征与肠腔阳性内容物为治疗对象，所手法运动的方向就不是单纯的直线运动，而是呈波浪式的运动。推拿在腹部的操作，可通过指力深透摩按作用。增进胃肠壁内微血管及淋巴的功能。使这些消化器官的分泌腺分泌较多的消化液。以加强对食物的消化分解和已消化食物的吸收。
3．2 推拿力度的深浅对腹腔内脏的影响不同通过轻柔缓和的力度对腹肌和大网膜的刺激。可缓解肠腔的痉挛，减轻内脏的反射痛和牵引痛；而力度较大则由于推拿手法的下压作用。可产生物理的压力和排挤力，一旦这种力量通过腹壁深透至胃肠后，可促进食物残渣液体的下行移动和排泄，以预防和排除便秘。同时，也由于推、按手法的作用，使整个腹腔压力增高，因而对肠道胀气的排出甚为有利。对早期机械性肠梗阻有很好的治疗作用。
3．3 推拿手法的强度不同 由于推拿腹部的特定手法之刺激，可使支配腹内各器官的神经兴奋，微循环畅通，从而使胃肠等消化器官蠕动加强。临床上，当患者出现消化机能降低时，采取较强烈的手法，用手法刺激，并通过神经的反射机能，使胃、肠、肝等脏器的分泌活跃起来。使机能恢复。从腹部推拿前后的动静脉血流彩超图对比看，有非常明显的变化。
3．4 推拿手法的组成不同骨伤科推拿手法一般为单式手法组合而成。如一指禅推法、揉法、推法、摩法、擦法_、拿法、按法等；而腹诊推拿手法大部分是复合式手法组成。如按上腹法、推上腹法、上腹摩按法、上腹横摩法、分摩季肋下法、推侧腹法、摩侧腹法、腹直肌横摩法、腹部斜摩法、腹肌拿提法、按髂骨内侧法、脐旁横摩法、脐部挤推法、脐周团摩法j按腹外侧法、大消气法等。每一个复合式手法由一套完整的单一式手法组合而成。
4 腹诊手法操作的注意事项
4．1 推拿医生对病人态度要和蔼，严肃而有同情心，治疗前，首先向病人解释推拿治疗方法、操作和治疗过程中的注意事项及禁忌。特别着重解释治疗过程中之反应，以有利于配合治疗和消除不必要的疑惧心理。
4．2 每次治疗前，医生必须将手取暖(尤其是冬季)，以免由于冷手之刺激，引起病人保护性的肌肉收缩而影响治疗。同时，医生在治疗前要注意去掉戒指、剪修指甲，以免因硬物或指甲过长，在操作中刺伤病人皮肤。
4．3 施行腹部治疗的病人，每次治疗前，首先令其先排小便一次。以免因膀胱中有尿液存留而引起操作时腹中不适，产生腹壁紧张，影响治疗，治疗后，由于腹腔充血，需要及时补充水分，喝一杯温热水，休息5到10分钟后离开。
4．4 施行腹部治疗的病人每次治疗前1小时内，不得进餐或过多饮水，以免在腹部操作时，由于手法压力作用，引起腹中不适或呕吐。治疗后，30分钟后再进餐。给胃肠道以调节机会。
4．5 病人在每次治疗前的1小时内，最好不做剧烈运动，偶尔做了剧烈运动，治疗前也必须休息10至15分钟，待全身气血平静后，再开始治疗，否则，易引起不适。
4．6 由于腹部推拿手法的时间相对骨伤科推拿要长，场地要求较高，所以在开展内妇儿推拿时，一般要求必须在正规的医疗场所，有专门的治疗室和一定的设备配置，同时为了保证治疗环境的安静，医务人员的自身保护，需要两人以上同时在场。操作前要做必要的检查。明确诊断。
结语
腹诊推拿由于其手法的特殊性和复合式手法的操作要求难度较大。一般对术者手指的柔软度有较高要求，所以要达到满意的临床效果，必须有一段时间的练功以及对内脏在腹部的体表投影知识了解，同时对中医腹诊证型有一定时间的学习过程，并了解各种手法对不同病理的治疗机制，贯彻补虚泻实、辨证施治的原则进行程序相应的推拿手法，则不难收到预期的疗效。