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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.004
肺血栓栓塞症(PTE)是肺栓塞的一种类型,PTE为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病。
危险因素
包括任何可以导致静脉血液瘀滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素。分为原发性和继发性两种。原发性危险因素由遗传变异引起,包括V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝酶缺乏等。常以反复静脉血栓形成和栓塞为主要临床表现。临床常见的PTE主要由继发性因素所导致,包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药;心肺疾病,如房颤、慢性心功能不全;肥胖;吸烟作为独立的危险因素近年来得到普遍重视;长途乘飞机或乘车旅行;恶性肿瘤;以下肢深静脉血栓DVT最为常见。
症状和体征
临床上出现下列症状和体征者,应高度考虑肺栓塞的可能:突发性呼吸困难、胸痛、咯血;不明原因的急性右心衰竭或休克;肺动脉瓣区收缩期杂音、P2亢进。有资料统计,肺栓塞的临床症状中,呼吸困难占84%,以原因不明的劳力性呼吸困难最常见,胸痛74%,焦虑59%,咳嗽53%,咯血30%,出汗27%,晕厥13%;体征:呼吸增快(>16次/分钟)者占92%,肺部啰音58%,第二心音亢进53%,心动过速44%,血栓性静脉炎32%,下肢水肿24%,心脏杂音23%,紫绀19%。需要特别指出的是,在下肢静脉的检查中,如患者浅静脉扩张、僵硬度增加、肿胀,一侧大腿周径较对侧大1cm即有诊断意义。临床上所谓肺梗死三联征,即同时出现呼吸困难、胸痛、咯血,仅见于不足30%的患者。目前血流动力学改变程度是病情评价的主要指标,血流动力学不稳定被认为是急性肺栓塞时预后较差的早期可靠指标,而伴有休克的患者病死率是其他患者的3～7倍。也有文献报道,急性肺栓塞后,尿酸升高,可能因为低氧血症使肾血管收缩而导致血流量降低。
D-二聚体
D-二聚体是一种特异的纤维蛋白降解产物,其水平的升高常提示一定程度的凝血过程的活化或纤维蛋白降解产物的清除受损,因此可用于肺栓塞的诊断。欧洲和我国急性肺栓塞的诊断与治疗指南均使用ELISA法检测血浆中的D-二聚体。肿瘤、创伤、感染、心脑血管病、恶性肿瘤、感染性疾病及年龄等诸多因素均可使D-二聚体升高。文献报道,D-二聚体升高的特异性在30～39岁年龄段为72%,而在80岁以上年龄段特异性降至9%。所以,D-二聚体>500μg/L对肺栓塞的阳性预计值较低,不能用来诊断肺栓塞。血浆D-二聚体阴性结果,可基本除外急性肺栓塞。
动脉血气分析
肺栓塞发生时,由于栓塞远端的肺组织不能进行良好的气体交换,因此,低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉氧分压差增大在肺栓塞患者中很常见。有报道确认的52例肺栓塞患者81.8%的PaO2<80.5mmHg,8%的PaCO2和PaO2均正常,提示血气指标尚不能作为确认本病的主要依据。
心电图变化
肺栓塞的心电图改变是非特异性的,但如能结合病情,仔细观察心电图动态变化则是颇有价值的。其心电图常是一过性的、多变的,需动态观察。结合临床症状、体征,可作为初步筛选肺栓塞的常规检查方法。下列表现,结合临床症状可诊断为肺栓塞,即①SIQⅢTⅢ图形;②QRS波电轴右偏;③暂时性完全性或不完全性右束支传导阻滞;④右胸导联T波倒置。其中以①④最为重要,肺栓塞的早期心电图表现为T波倒置(68%～75%),且与栓塞程度有良好的相关性。动态心电图检测有一定的临床意义。
影像学技术
胸部X线片:典型肺栓塞可见到区域性肺气管纹理的稀疏、纤细,肺透过度增加,未受累部分可呈现纹理相应增多。累及范围较大时可观察到肺动脉高压征象,如中心肺动脉突出、右下肺动脉干增宽伴截断征、肺动脉段膨隆及右心室扩大征等。临床上很难见到典型的胸片表现,尤其是非大面积PTE。其他非特异性表现有肺实变或肺不张、胸膜渗出。尽管这些改变不能作为肺栓塞的诊断标准,但仍有助于与肺栓塞症状相似的其他心肺疾病的鉴别诊断。
超声心动图:在血流动力学不稳定又可疑肺栓塞的患者,行床边超声检查,看到栓子,即可确诊。经胸廓常规超声检查可发现右室壁局部运动辐度降低,右心室和(或)右心房扩大,室间隔左移和运动异常,近端肺动脉扩张,右房室瓣反流速度增快等。这些征象仅说明右心室负荷过重,不能作为肺栓塞的确定诊断指标,只有在肺动脉近端发现栓子才能确认肺栓塞。有报道认为,右室局部室壁运动异常是诊断急性肺栓塞的特异征象。经胸廓超声显像模糊,检查中很少看到实际栓子,能看到的多为大栓子作用于右心后引起的间接征象。
螺旋CT扫描:CT检查能够发现段或亚段以上肺动脉内血栓,是常用确诊PTE手段之一。直接征象表现为肺动脉内充盈缺损,部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征);间接征象表现肺野楔形密度增高影,条带状高密度区或盘状肺不张。中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失。GuptaA报道60例疑似PTE患者诊断的敏感性和特异性接近100%。增强螺旋CT亦可以建立肺血管三维影像,直接显示肺血管形态、血栓部位、受损情况。
磁共振显像(MRI):对段以上肺动脉血栓诊断敏感性和特异性较高。适用于对碘造影剂过敏者。显示周围型肺栓塞效果好,同时可以显示肺栓塞后肺组织的低灌注区。有研究表明,其敏感性为75%-100%,特异性为42%～100%。
结 论
PTE的临床表现缺乏特异性,易与其他疾病相混淆,临床上漏诊与误诊率极高。其发病率和死亡率亦较高。及时准确作出诊断,采取有效治疗方法,可以改善患者的预后。对各种诊疗方法的熟练掌握,提高综合判断能力,可以提高PTE患者的检出率。
参考文献
1 中华医学会呼吸病学.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南.中华结核和呼吸杂志,2001,21:1301-1336.
2 叶任高,陆再英,主编.内科学.第6版.北京:人民卫生出版社,74-82.
3 胡大一,王一镗,主编.急诊心脏病学.南京:江苏人民出版社,135-150.
肺血栓栓塞症(PTE)是肺栓塞的一种类型,PTE为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病。
危险因素
包括任何可以导致静脉血液瘀滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素。分为原发性和继发性两种。原发性危险因素由遗传变异引起,包括V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝酶缺乏等。常以反复静脉血栓形成和栓塞为主要临床表现。临床常见的PTE主要由继发性因素所导致,包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药;心肺疾病,如房颤、慢性心功能不全;肥胖;吸烟作为独立的危险因素近年来得到普遍重视;长途乘飞机或乘车旅行;恶性肿瘤;以下肢深静脉血栓DVT最为常见。
症状和体征
临床上出现下列症状和体征者,应高度考虑肺栓塞的可能:突发性呼吸困难、胸痛、咯血;不明原因的急性右心衰竭或休克;肺动脉瓣区收缩期杂音、P2亢进。有资料统计,肺栓塞的临床症状中,呼吸困难占84%,以原因不明的劳力性呼吸困难最常见,胸痛74%,焦虑59%,咳嗽53%,咯血30%,出汗27%,晕厥13%;体征:呼吸增快(>16次/分钟)者占92%,肺部啰音58%,第二心音亢进53%,心动过速44%,血栓性静脉炎32%,下肢水肿24%,心脏杂音23%,紫绀19%。需要特别指出的是,在下肢静脉的检查中,如患者浅静脉扩张、僵硬度增加、肿胀,一侧大腿周径较对侧大1cm即有诊断意义。临床上所谓肺梗死三联征,即同时出现呼吸困难、胸痛、咯血,仅见于不足30%的患者。目前血流动力学改变程度是病情评价的主要指标,血流动力学不稳定被认为是急性肺栓塞时预后较差的早期可靠指标,而伴有休克的患者病死率是其他患者的3～7倍。也有文献报道,急性肺栓塞后,尿酸升高,可能因为低氧血症使肾血管收缩而导致血流量降低。
D-二聚体
D-二聚体是一种特异的纤维蛋白降解产物,其水平的升高常提示一定程度的凝血过程的活化或纤维蛋白降解产物的清除受损,因此可用于肺栓塞的诊断。欧洲和我国急性肺栓塞的诊断与治疗指南均使用ELISA法检测血浆中的D-二聚体。肿瘤、创伤、感染、心脑血管病、恶性肿瘤、感染性疾病及年龄等诸多因素均可使D-二聚体升高。文献报道,D-二聚体升高的特异性在30～39岁年龄段为72%,而在80岁以上年龄段特异性降至9%。所以,D-二聚体>500μg/L对肺栓塞的阳性预计值较低,不能用来诊断肺栓塞。血浆D-二聚体阴性结果,可基本除外急性肺栓塞。
动脉血气分析
肺栓塞发生时,由于栓塞远端的肺组织不能进行良好的气体交换,因此,低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉氧分压差增大在肺栓塞患者中很常见。有报道确认的52例肺栓塞患者81.8%的PaO2<80.5mmHg,8%的PaCO2和PaO2均正常,提示血气指标尚不能作为确认本病的主要依据。
心电图变化
肺栓塞的心电图改变是非特异性的,但如能结合病情,仔细观察心电图动态变化则是颇有价值的。其心电图常是一过性的、多变的,需动态观察。结合临床症状、体征,可作为初步筛选肺栓塞的常规检查方法。下列表现,结合临床症状可诊断为肺栓塞,即①SIQⅢTⅢ图形;②QRS波电轴右偏;③暂时性完全性或不完全性右束支传导阻滞;④右胸导联T波倒置。其中以①④最为重要,肺栓塞的早期心电图表现为T波倒置(68%～75%),且与栓塞程度有良好的相关性。动态心电图检测有一定的临床意义。
影像学技术
胸部X线片:典型肺栓塞可见到区域性肺气管纹理的稀疏、纤细,肺透过度增加,未受累部分可呈现纹理相应增多。累及范围较大时可观察到肺动脉高压征象,如中心肺动脉突出、右下肺动脉干增宽伴截断征、肺动脉段膨隆及右心室扩大征等。临床上很难见到典型的胸片表现,尤其是非大面积PTE。其他非特异性表现有肺实变或肺不张、胸膜渗出。尽管这些改变不能作为肺栓塞的诊断标准,但仍有助于与肺栓塞症状相似的其他心肺疾病的鉴别诊断。
超声心动图:在血流动力学不稳定又可疑肺栓塞的患者,行床边超声检查,看到栓子,即可确诊。经胸廓常规超声检查可发现右室壁局部运动辐度降低,右心室和(或)右心房扩大,室间隔左移和运动异常,近端肺动脉扩张,右房室瓣反流速度增快等。这些征象仅说明右心室负荷过重,不能作为肺栓塞的确定诊断指标,只有在肺动脉近端发现栓子才能确认肺栓塞。有报道认为,右室局部室壁运动异常是诊断急性肺栓塞的特异征象。经胸廓超声显像模糊,检查中很少看到实际栓子,能看到的多为大栓子作用于右心后引起的间接征象。
螺旋CT扫描:CT检查能够发现段或亚段以上肺动脉内血栓,是常用确诊PTE手段之一。直接征象表现为肺动脉内充盈缺损,部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征);间接征象表现肺野楔形密度增高影,条带状高密度区或盘状肺不张。中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失。GuptaA报道60例疑似PTE患者诊断的敏感性和特异性接近100%。增强螺旋CT亦可以建立肺血管三维影像,直接显示肺血管形态、血栓部位、受损情况。
磁共振显像(MRI):对段以上肺动脉血栓诊断敏感性和特异性较高。适用于对碘造影剂过敏者。显示周围型肺栓塞效果好,同时可以显示肺栓塞后肺组织的低灌注区。有研究表明,其敏感性为75%-100%,特异性为42%～100%。
结 论
PTE的临床表现缺乏特异性,易与其他疾病相混淆,临床上漏诊与误诊率极高。其发病率和死亡率亦较高。及时准确作出诊断,采取有效治疗方法,可以改善患者的预后。对各种诊疗方法的熟练掌握,提高综合判断能力,可以提高PTE患者的检出率。
参考文献
1 中华医学会呼吸病学.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南.中华结核和呼吸杂志,2001,21:1301-1336.
2 叶任高,陆再英,主编.内科学.第6版.北京:人民卫生出版社,74-82.
3 胡大一,王一镗,主编.急诊心脏病学.南京:江苏人民出版社,135-150.