论文部分内容阅读
摘要：术中顽固性低血压是指动脉血压低于12/8 KPa （90/60 mmHg），或较基础水平下降幅度超过40 mmHg，伴有低灌注状态，且经过输血、补液、升压药物等抗休克治疗以后，血压仍难以回升[1-3]。手术途中发生了顽固性的低血压，是很严重的麻醉并发症之一。氯氮平（Clotihapine）是一种有效的抗精神病药物，有较好的抗幻觉、妄想及抗兴奋躁动的作用，但它有致眩晕、低血压等不良反应[4-5]。我院对于1例长时间使用氯氮平的精神分裂症恢复时期患者在全身的麻醉下进行腹腔镜阑尾切除手术，术中发生了顽固性的低血压，因为处理较及时、准确，没有出现严重的并发症。现在将处理的过程和体会，报告如下：
关键词：氯氮平 全身麻醉 低血压 病例报道
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2020）09-011-02
1 临床资料
患者男，55歲，体重78 kg，ASA II E 级，精神分裂症20余年，服用氯氮平20余年，剂量为300～600 mg/d不等，拟“急性阑尾炎”收住入院。B超示：阑尾增粗，考虑阑尾炎，血常规示：白细胞 26*109 /L，查体表示：右下腹有明显的压痛反跳痛。诊断较明确，所以急诊进行全麻下腹腔镜阑尾切除手术。常规的术前准备，进入手术室的患者神志清晰，其表情淡漠，BP 18.6/11.7 kPa （140/88 mmHg），HR 98 bmp，SpO2 99%。开放了静脉，面罩给予氧，静脉进行全麻诱导，给予咪达唑仑3 mg，舒芬太尼有30 ug，丙泊酚有120 mg，顺阿曲库铵有10 mg，2 min 之后，生命的体征：Bp 10.6/5.7 kPa （80/43 mmHg），HR 99 bmp，SpO2 100%，肌松较完全，喉镜暴露了声门，1 次性顺利的插入 ID 7.0 # 气管导管，深度有23 cm，固定在一侧连接麻醉机，机械来控制呼吸，此时的体征：Bp 16.0/10.0 kPa （120/75 mmHg），HR 98 bmp，SPO2 100%，静脉继续泵入瑞芬太尼5.0 μg/（kg·h） + 丙泊酚4.0 mg/（kg·h）。手术者进行消毒铺巾，在此期间体征短暂的发生了变化：BP 10.9/5.7 kPa （82/43 mmHg），HR 103 bmp，快速静滴琥珀明胶扩容治疗，静注麻黄碱 15 mg，Bp 11.9/7.4 kPa （90/56 mmHg），HR 100 bmp。此时，手术开始，测患者血压仍未回升，静注去甲肾上腺 6 ug，Bp 14.9/9.0 KPa （112/68 mmHg），HR 98 bmp。3分钟后，Bp 10.2/5.0KPa （77/38 mmHg），HR 103 bmp，静注肾上腺 0.02 mg，地塞米松10 mg，Bp 17.3/10.1 KPa （130/76 mmHg），HR 123 bmp。3分钟后，Bp 11.8/6.9 KPa （89/52 mmHg），HR 108 bmp，考虑有可能是长时间食用氯氮平制剂和麻醉药剂一同作用引发不良反应：顽固性的低血压。要求手术先暂停，同时微泵持续静脉给与去甲肾上腺素0.15 ug/（kg·h），Bp维持在14.6/7.9 KPa （110/60 mmHg）左右，术者继续手术。手术历时45 min，术中生命体征较平稳，手术结束后，停丙泊酚和瑞芬太尼，Bp 17.7/10.4 KPa （133/78 mmHg），HR 96 bmp，停去甲肾上腺素。15分钟后，患者有体动反应，不耐管，唤睁眼，VT 350 mL/次，RR 16 bmp，脱氧SpO2 98%，吸痰，拔出气管的导管，Bp 19.0/12.4 KPa （143/93 mmHg），HR 110 bmp，SpO2 99%。观察了15分钟，患者生命体征平稳回病房。1周后痊愈出院，无后遗症。
2 讨论
本病例麻醉期出现严重顽固性低血压是患者长期大剂量服用氯氮平和麻醉药物协同所致[6-8]。氯氮平是二苯二氮杂卓类抗精神病药，具有强力的抑制网状系统、阻断肾上腺素能受体，从而抑制肾上腺和去甲肾上腺素的升压作用，并对纹状体和边缘系统的多巴胺能受体具有抑制作用，使大脑内去甲肾上腺素含量降低，由于氯氮平上述抑制作用[9-11]，加之麻醉药物对交感神经系统活性的抑制及对中枢和心血管系统的直接作用，使得各种自身反射调控作用减弱，加之患者疾病本身的病理性因素和禁食禁水等术前准备，使得全麻期间存在相对和绝对血容量不足，回心血量急剧减少，导致出现严重的低血压状态[12-13]。
笔者认为，对这类患者术前应清楚患者病理生理特点，详细了解既往病史、精神疾病控制情况，尤其是抗精神药物服用情况，掌握各种麻醉前用药的适应证和禁忌证。完善各项术前检查和准备，术前补充血容量，据患者具体存在的状况，麻醉之前做好了全面的评估，制定了最合适的麻醉方案。长时间服用容易引发手术中麻醉并发症药品的病患，除了急症的手术之外，择期病患要慎重的考虑是否要停药，同时改服用其它不良的反应小、副作用少的代替药品。对于特殊的患者急需要手术者，术前应该充分的做好准备，备好抢救的药品于器材。术中谨慎用药，随时注意血压和心率变化，有条件的监测有创血压，必要时尽早给与α-受体兴奋药如去甲肾上腺素、去氧肾上腺素、肾上腺素等[14-15]，防治长时间的低血压和低氧血症，维持循环和呼吸功能的稳定，减少麻醉并发症。手术之后应该加强对于患者生命体征的监护。
参考文献
[1]李涛，刘良明.休克血管低反应研究概况[J].创伤外科杂志.2012（02）.
[2]Role of sirtuins in ischemia-reperfusion injury[J].Eirini Pantazi，Mohamed Amine Zaouali，Mohamed Bejaoui，Emma Folch-Puy，Hassen Ben Abdennebi，Joan Roselló-Catafau. World Journal of Gastroenterology.2013（43）. [3]赵克森.重症难治性休克的机制和治疗[J].中华创伤杂志.2003（06）.
[4]肖湘凌.奥氮平和氯氮平治疗精神分裂症的不良反应及药物对生活质量的影响[J].中国实用医药.2016（29）.
[5]胡春水，陆峥.氯氮平使用历史及不良反应的再讨论[J].临床精神医学杂志.2018（02）.
[6]魏艳玲，牛春雨，赵自刚.重症休克血管低反应性的研究进展[J].中国微循环.2009（04）.
[7]陈建仁.精神分裂症患者氯氮平血药浓度的研究及分析[J].中国现代药物应用.2018（16）
[8]何雪芳.抗精神病药物引起体位性低血压的观察及护理[J].现代中西医结合杂志.2005（08）
[9]盛飞凤，廖炽泉，王康梅，方瑞，庄另发，刘克文.多巴胺D1受体基因多态性对氯氮平片治疗精神分裂症疗效的影响[J].中国临床药理学杂志.2019（11）
[10]周学武，刘良明，胡德耀，陈惠孙，卢儒权.促甲状腺素释放激素与多巴胺伍用对失血性休克大鼠心功能和存活时间的影响[J].第三军医大学学报.1998（05）
[11]刘良明，陈惠荪，胡德耀，卢儒权.Thyrotropin-releasing hormone antagonizes the inhibitory effects of beta-endorphin on cardiovascular system[J].Journal of Medical Colleges of PLA.1996（01）
[12]刘良明，胡德耀，陈惠孙，卢儒权，李天星.促甲状腺素释放激素对失血性休克大鼠脑μ、δ和K阿片受体的影响[J].中国药理学与毒理学杂志.1995（04）
[13] 王新全，陈垦，王伟，罗浩，王甲良，周林，曾春雨.G蛋白耦联受体激酶与血压调控研究进展[J].中华高血压杂志.2014（01）
[14]葉卉，邱晓东，景亮.去甲肾上腺素对限制性输液腹部手术老年患者氧代谢及预后的影响[J].中华麻醉学杂志.2012 （06）
[15]刘良明，陈惠孙，胡德耀，卢儒权.肾上腺素能和多巴胺受体在TRH抗兔失血性休克中的作用[J].中国病理生理杂志.1995（04）
作者单位：
嘉善县中医医院麻醉科 浙江嘉善 314100
关键词：氯氮平 全身麻醉 低血压 病例报道
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2020）09-011-02
1 临床资料
患者男，55歲，体重78 kg，ASA II E 级，精神分裂症20余年，服用氯氮平20余年，剂量为300～600 mg/d不等，拟“急性阑尾炎”收住入院。B超示：阑尾增粗，考虑阑尾炎，血常规示：白细胞 26*109 /L，查体表示：右下腹有明显的压痛反跳痛。诊断较明确，所以急诊进行全麻下腹腔镜阑尾切除手术。常规的术前准备，进入手术室的患者神志清晰，其表情淡漠，BP 18.6/11.7 kPa （140/88 mmHg），HR 98 bmp，SpO2 99%。开放了静脉，面罩给予氧，静脉进行全麻诱导，给予咪达唑仑3 mg，舒芬太尼有30 ug，丙泊酚有120 mg，顺阿曲库铵有10 mg，2 min 之后，生命的体征：Bp 10.6/5.7 kPa （80/43 mmHg），HR 99 bmp，SpO2 100%，肌松较完全，喉镜暴露了声门，1 次性顺利的插入 ID 7.0 # 气管导管，深度有23 cm，固定在一侧连接麻醉机，机械来控制呼吸，此时的体征：Bp 16.0/10.0 kPa （120/75 mmHg），HR 98 bmp，SPO2 100%，静脉继续泵入瑞芬太尼5.0 μg/（kg·h） + 丙泊酚4.0 mg/（kg·h）。手术者进行消毒铺巾，在此期间体征短暂的发生了变化：BP 10.9/5.7 kPa （82/43 mmHg），HR 103 bmp，快速静滴琥珀明胶扩容治疗，静注麻黄碱 15 mg，Bp 11.9/7.4 kPa （90/56 mmHg），HR 100 bmp。此时，手术开始，测患者血压仍未回升，静注去甲肾上腺 6 ug，Bp 14.9/9.0 KPa （112/68 mmHg），HR 98 bmp。3分钟后，Bp 10.2/5.0KPa （77/38 mmHg），HR 103 bmp，静注肾上腺 0.02 mg，地塞米松10 mg，Bp 17.3/10.1 KPa （130/76 mmHg），HR 123 bmp。3分钟后，Bp 11.8/6.9 KPa （89/52 mmHg），HR 108 bmp，考虑有可能是长时间食用氯氮平制剂和麻醉药剂一同作用引发不良反应：顽固性的低血压。要求手术先暂停，同时微泵持续静脉给与去甲肾上腺素0.15 ug/（kg·h），Bp维持在14.6/7.9 KPa （110/60 mmHg）左右，术者继续手术。手术历时45 min，术中生命体征较平稳，手术结束后，停丙泊酚和瑞芬太尼，Bp 17.7/10.4 KPa （133/78 mmHg），HR 96 bmp，停去甲肾上腺素。15分钟后，患者有体动反应，不耐管，唤睁眼，VT 350 mL/次，RR 16 bmp，脱氧SpO2 98%，吸痰，拔出气管的导管，Bp 19.0/12.4 KPa （143/93 mmHg），HR 110 bmp，SpO2 99%。观察了15分钟，患者生命体征平稳回病房。1周后痊愈出院，无后遗症。
2 讨论
本病例麻醉期出现严重顽固性低血压是患者长期大剂量服用氯氮平和麻醉药物协同所致[6-8]。氯氮平是二苯二氮杂卓类抗精神病药，具有强力的抑制网状系统、阻断肾上腺素能受体，从而抑制肾上腺和去甲肾上腺素的升压作用，并对纹状体和边缘系统的多巴胺能受体具有抑制作用，使大脑内去甲肾上腺素含量降低，由于氯氮平上述抑制作用[9-11]，加之麻醉药物对交感神经系统活性的抑制及对中枢和心血管系统的直接作用，使得各种自身反射调控作用减弱，加之患者疾病本身的病理性因素和禁食禁水等术前准备，使得全麻期间存在相对和绝对血容量不足，回心血量急剧减少，导致出现严重的低血压状态[12-13]。
笔者认为，对这类患者术前应清楚患者病理生理特点，详细了解既往病史、精神疾病控制情况，尤其是抗精神药物服用情况，掌握各种麻醉前用药的适应证和禁忌证。完善各项术前检查和准备，术前补充血容量，据患者具体存在的状况，麻醉之前做好了全面的评估，制定了最合适的麻醉方案。长时间服用容易引发手术中麻醉并发症药品的病患，除了急症的手术之外，择期病患要慎重的考虑是否要停药，同时改服用其它不良的反应小、副作用少的代替药品。对于特殊的患者急需要手术者，术前应该充分的做好准备，备好抢救的药品于器材。术中谨慎用药，随时注意血压和心率变化，有条件的监测有创血压，必要时尽早给与α-受体兴奋药如去甲肾上腺素、去氧肾上腺素、肾上腺素等[14-15]，防治长时间的低血压和低氧血症，维持循环和呼吸功能的稳定，减少麻醉并发症。手术之后应该加强对于患者生命体征的监护。
参考文献
[1]李涛，刘良明.休克血管低反应研究概况[J].创伤外科杂志.2012（02）.
[2]Role of sirtuins in ischemia-reperfusion injury[J].Eirini Pantazi，Mohamed Amine Zaouali，Mohamed Bejaoui，Emma Folch-Puy，Hassen Ben Abdennebi，Joan Roselló-Catafau. World Journal of Gastroenterology.2013（43）. [3]赵克森.重症难治性休克的机制和治疗[J].中华创伤杂志.2003（06）.
[4]肖湘凌.奥氮平和氯氮平治疗精神分裂症的不良反应及药物对生活质量的影响[J].中国实用医药.2016（29）.
[5]胡春水，陆峥.氯氮平使用历史及不良反应的再讨论[J].临床精神医学杂志.2018（02）.
[6]魏艳玲，牛春雨，赵自刚.重症休克血管低反应性的研究进展[J].中国微循环.2009（04）.
[7]陈建仁.精神分裂症患者氯氮平血药浓度的研究及分析[J].中国现代药物应用.2018（16）
[8]何雪芳.抗精神病药物引起体位性低血压的观察及护理[J].现代中西医结合杂志.2005（08）
[9]盛飞凤，廖炽泉，王康梅，方瑞，庄另发，刘克文.多巴胺D1受体基因多态性对氯氮平片治疗精神分裂症疗效的影响[J].中国临床药理学杂志.2019（11）
[10]周学武，刘良明，胡德耀，陈惠孙，卢儒权.促甲状腺素释放激素与多巴胺伍用对失血性休克大鼠心功能和存活时间的影响[J].第三军医大学学报.1998（05）
[11]刘良明，陈惠荪，胡德耀，卢儒权.Thyrotropin-releasing hormone antagonizes the inhibitory effects of beta-endorphin on cardiovascular system[J].Journal of Medical Colleges of PLA.1996（01）
[12]刘良明，胡德耀，陈惠孙，卢儒权，李天星.促甲状腺素释放激素对失血性休克大鼠脑μ、δ和K阿片受体的影响[J].中国药理学与毒理学杂志.1995（04）
[13] 王新全，陈垦，王伟，罗浩，王甲良，周林，曾春雨.G蛋白耦联受体激酶与血压调控研究进展[J].中华高血压杂志.2014（01）
[14]葉卉，邱晓东，景亮.去甲肾上腺素对限制性输液腹部手术老年患者氧代谢及预后的影响[J].中华麻醉学杂志.2012 （06）
[15]刘良明，陈惠孙，胡德耀，卢儒权.肾上腺素能和多巴胺受体在TRH抗兔失血性休克中的作用[J].中国病理生理杂志.1995（04）
作者单位：
嘉善县中医医院麻醉科 浙江嘉善 314100