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摘 要：病历是医院对就诊病人诊治全过程的详细记录，是最初的第一手诊治资料，是法医检验鉴定中的重要依据，也是检察机关技术法医门类文证审查的重要内容之一。法医文证，主要是指一些刑事或者民事案件中，所涉及到与医学、法医学相关的鉴定书、尸体或活体损伤的检验记录、诊断证明书、记录临床诊治情况的病历及相关的各种检验报告、调查笔录等。它对法医工作者能否及时准确地作出法医学鉴定意见，向办案部门提供客观公正的鉴定证据，证实犯罪分子的犯罪具有十分重要的作用。
关键词：法医；病历；鉴定
实际工作中，由于工作性质、工作要求、工作态度的不同，思想认识的高低不一，利益情感私欲的左右，往往出现一些不尽人意的现象。病历记录不全面、不详细，关键情形描述模棱两可，更有甚者，不尊重科学，不依据客观事实而制作出瑕疵、虚假的病历，此时如若马虎从事，不能去伪存真，认真仔细地审查，就会在不正确、不客观的基础上，作出不切合实际的鉴定意见，不能为办案一线部门提供一个客观公正的事实证据，最终会导致冤假错案。
下面笔者就如何审查法医文证中的诊治病历谈一些肤浅的认识和做法，不当之处还望指正。
一、依法提取病历，保证法医鉴定的依据来源真实、可靠
法医学鉴定实践中出现的多次重复鉴定、错误鉴定除了其他多种因素外，不能依法提取检材也是一个不容忽视的原因。
人体损伤后，首先是及时到医院就诊治疗，然后才考虑是否进行法医学鉴定。医院的医生是第一个具有专业知识的职业人员接触到死伤者，对死伤者损伤的部位、大小、形状、深浅、方向，是否伤及重要部位或脏器，以及是否出现全身整体的症状和体征、是否伴有其他病症首次进行了解、检查和掌握，也是首次在病历上予以记载，属于原始资料，是法医学鉴定的重要事实依据。对它的提取必须根据《司法鉴定程序通则（试行）》的规定依法进行，应当由不少于二名司法鉴定人提取。不具有职业约束的人去收集，有时还会掺杂一些个人因素，影响到法医学鉴定依据来源的真实性、可靠性，导致鉴定结果的不确定性。我们在技术性证据审查时曾遇到一案，侦查人员没能按照刑诉法规定的调取证据原则调取，而是向被害人索要诊治病历，被害人拿来一张医院诊断证明，证实其在被伤害后出现呼吸困难，鉴定的结果属重伤。案件移送审查起诉，依法进行审查，发现该重伤鉴定主要依据是呼吸困难的诊断证明，而没有相应的临床X光线检查报告及生化检验数据，仅有主观感觉的软指标，没有临床检查描述的体征和科学仪器检验的硬指标，缺少确凿的客观依据支持，遂予以否定。
二、法医学鉴定必须对鉴定个体全部的诊治病历给予收集，防止有所遗漏
个体损伤后，由于受到损伤程度的不同和诊治条件的限制，往往会到不同地方、不同医院诊治，人体损伤在不同时期会有不同的特征，不同的医院也有不同的治疗侧重，自然就会形成不同的诊治病历版本。
在进行法医学鉴定时，应本着严谨科学的态度，依照法律、法规的规定，去调取、收集诊治损伤全过程的病历记载，以免有所遗漏，造成鉴定上的不全面或者错误。然后依据国家四部委规定鉴定损伤程度，客观全面分析由于物理、化学及生物等各种外界因素作用于人体，对人体直接造成的原发性损害及后果，包括损伤当时的伤情、损伤后引起的并发病症和后遗症，综合评定伤级。我们在审查法医鉴定文证时也遇到类似的案件，被害人右大腿创伤性骨折后就诊过多家医院，法医学鉴定时未能提取最初住院治疗的诊治病历，不掌握最初骨折导致的失代偿性休克（重度休克），仅根据最后一家医院治疗后期骨折的病历和活体检查，做出轻伤的鉴定结论，遗漏失代偿性休克属于重伤的结果。
三、认真审查收集到的诊治病历，确保鉴定意见的正确
法医文证审查不能单单审查法医学鉴定书，还要对作出鉴定的检材和资料进行严谨地审查，查对检材和资料是否与法医学鉴定书中所描述的一致，是否存在遗漏，确保法医学鉴定书及鉴定结论的正确性。
法医学鉴定中的检材和资料主要来源于个体损伤后的诊治病历，它是法医学鉴定中的重要事实依据，病历记录的是否齐全、诊断的是否正确，直接关系到法医学鉴定的正确与否，应严审细查诊治病历中的每项内容，严把病历中的诊断正确关和法医学鉴定中的引用事实无误关，确保内容真实，资料来源有据合法，分析透彻，结论、观点明确、科学。
审查诊治病历的主要内容有：收集是否合法、全面，看有无医院病案室印章或者就诊医院公章，有无诊疗医生的签名，还应看病历中的主诉、现病史、既往史、婚姻史、家族史、体格检查、专科检查，以及辅助检查和相应的生物、生化、标本等项目的检查报告是否齐备，并应总观全案，综合病因、症状、体征和检查、检验报告，分析病历中的诊断是否正确、全面、客观。除此之外，也是最重要的一环，就是查对法医学鉴定书中所摘录的资料是否是原始资料，是否引用齐全。我们在审查中就发现诊治病历上的错误，法医学鉴定引用时一味照抄，导致鉴定意见的错误。该案在案情介绍中明确显示左手被打伤，造成中指近节指骨粉碎性骨折，鉴定书却成右手中指粉碎性构成轻伤的鉴定意见。被损伤的是左手，坚定的却是右手，出现鉴定的部位与损伤需要鉴定的部位不一致，属鉴定错误。经审查对照，发现在诊治病历记载中就出现了错误，主诉中记载的明明是左手被打伤1小时余，最后诊断是右手粉碎性骨折的结论。该案的损伤程度鉴定虽在定罪量刑上不会引起明显的差别，但在检察机关的职业要求上、社会形象上会造成不良的现象，很可能出现左、右手都分不清还在执法的奇谈怪论。
四、客观对待诊治病历中的诊断，综合分析科学采用
通常简单的伤害案件，往往就一个诊断结果，有的轻微伤害直接到当地法医鉴定中心进行伤情鉴定，法医学鉴定中凭直观和检查就会确定损伤情况。但对于严重的损伤、复合性损伤就不是那么容易，往往要经过多家医院的诊治，会出现多个诊断，此时进行法医学鉴定就应该严查细审，综合全部病历材料，结合损伤凶器、损伤过程、案件的起因等因素，科学分析，有所取舍，既不能谷子芝麻一起捡，也不能抓了芝麻丢了西瓜，要全面还要有重点，充分兼顾，确保鉴定意见既符合事实，又真实可靠、客观公正。
关键词：法医；病历；鉴定
实际工作中，由于工作性质、工作要求、工作态度的不同，思想认识的高低不一，利益情感私欲的左右，往往出现一些不尽人意的现象。病历记录不全面、不详细，关键情形描述模棱两可，更有甚者，不尊重科学，不依据客观事实而制作出瑕疵、虚假的病历，此时如若马虎从事，不能去伪存真，认真仔细地审查，就会在不正确、不客观的基础上，作出不切合实际的鉴定意见，不能为办案一线部门提供一个客观公正的事实证据，最终会导致冤假错案。
下面笔者就如何审查法医文证中的诊治病历谈一些肤浅的认识和做法，不当之处还望指正。
一、依法提取病历，保证法医鉴定的依据来源真实、可靠
法医学鉴定实践中出现的多次重复鉴定、错误鉴定除了其他多种因素外，不能依法提取检材也是一个不容忽视的原因。
人体损伤后，首先是及时到医院就诊治疗，然后才考虑是否进行法医学鉴定。医院的医生是第一个具有专业知识的职业人员接触到死伤者，对死伤者损伤的部位、大小、形状、深浅、方向，是否伤及重要部位或脏器，以及是否出现全身整体的症状和体征、是否伴有其他病症首次进行了解、检查和掌握，也是首次在病历上予以记载，属于原始资料，是法医学鉴定的重要事实依据。对它的提取必须根据《司法鉴定程序通则（试行）》的规定依法进行，应当由不少于二名司法鉴定人提取。不具有职业约束的人去收集，有时还会掺杂一些个人因素，影响到法医学鉴定依据来源的真实性、可靠性，导致鉴定结果的不确定性。我们在技术性证据审查时曾遇到一案，侦查人员没能按照刑诉法规定的调取证据原则调取，而是向被害人索要诊治病历，被害人拿来一张医院诊断证明，证实其在被伤害后出现呼吸困难，鉴定的结果属重伤。案件移送审查起诉，依法进行审查，发现该重伤鉴定主要依据是呼吸困难的诊断证明，而没有相应的临床X光线检查报告及生化检验数据，仅有主观感觉的软指标，没有临床检查描述的体征和科学仪器检验的硬指标，缺少确凿的客观依据支持，遂予以否定。
二、法医学鉴定必须对鉴定个体全部的诊治病历给予收集，防止有所遗漏
个体损伤后，由于受到损伤程度的不同和诊治条件的限制，往往会到不同地方、不同医院诊治，人体损伤在不同时期会有不同的特征，不同的医院也有不同的治疗侧重，自然就会形成不同的诊治病历版本。
在进行法医学鉴定时，应本着严谨科学的态度，依照法律、法规的规定，去调取、收集诊治损伤全过程的病历记载，以免有所遗漏，造成鉴定上的不全面或者错误。然后依据国家四部委规定鉴定损伤程度，客观全面分析由于物理、化学及生物等各种外界因素作用于人体，对人体直接造成的原发性损害及后果，包括损伤当时的伤情、损伤后引起的并发病症和后遗症，综合评定伤级。我们在审查法医鉴定文证时也遇到类似的案件，被害人右大腿创伤性骨折后就诊过多家医院，法医学鉴定时未能提取最初住院治疗的诊治病历，不掌握最初骨折导致的失代偿性休克（重度休克），仅根据最后一家医院治疗后期骨折的病历和活体检查，做出轻伤的鉴定结论，遗漏失代偿性休克属于重伤的结果。
三、认真审查收集到的诊治病历，确保鉴定意见的正确
法医文证审查不能单单审查法医学鉴定书，还要对作出鉴定的检材和资料进行严谨地审查，查对检材和资料是否与法医学鉴定书中所描述的一致，是否存在遗漏，确保法医学鉴定书及鉴定结论的正确性。
法医学鉴定中的检材和资料主要来源于个体损伤后的诊治病历，它是法医学鉴定中的重要事实依据，病历记录的是否齐全、诊断的是否正确，直接关系到法医学鉴定的正确与否，应严审细查诊治病历中的每项内容，严把病历中的诊断正确关和法医学鉴定中的引用事实无误关，确保内容真实，资料来源有据合法，分析透彻，结论、观点明确、科学。
审查诊治病历的主要内容有：收集是否合法、全面，看有无医院病案室印章或者就诊医院公章，有无诊疗医生的签名，还应看病历中的主诉、现病史、既往史、婚姻史、家族史、体格检查、专科检查，以及辅助检查和相应的生物、生化、标本等项目的检查报告是否齐备，并应总观全案，综合病因、症状、体征和检查、检验报告，分析病历中的诊断是否正确、全面、客观。除此之外，也是最重要的一环，就是查对法医学鉴定书中所摘录的资料是否是原始资料，是否引用齐全。我们在审查中就发现诊治病历上的错误，法医学鉴定引用时一味照抄，导致鉴定意见的错误。该案在案情介绍中明确显示左手被打伤，造成中指近节指骨粉碎性骨折，鉴定书却成右手中指粉碎性构成轻伤的鉴定意见。被损伤的是左手，坚定的却是右手，出现鉴定的部位与损伤需要鉴定的部位不一致，属鉴定错误。经审查对照，发现在诊治病历记载中就出现了错误，主诉中记载的明明是左手被打伤1小时余，最后诊断是右手粉碎性骨折的结论。该案的损伤程度鉴定虽在定罪量刑上不会引起明显的差别，但在检察机关的职业要求上、社会形象上会造成不良的现象，很可能出现左、右手都分不清还在执法的奇谈怪论。
四、客观对待诊治病历中的诊断，综合分析科学采用
通常简单的伤害案件，往往就一个诊断结果，有的轻微伤害直接到当地法医鉴定中心进行伤情鉴定，法医学鉴定中凭直观和检查就会确定损伤情况。但对于严重的损伤、复合性损伤就不是那么容易，往往要经过多家医院的诊治，会出现多个诊断，此时进行法医学鉴定就应该严查细审，综合全部病历材料，结合损伤凶器、损伤过程、案件的起因等因素，科学分析，有所取舍，既不能谷子芝麻一起捡，也不能抓了芝麻丢了西瓜，要全面还要有重点，充分兼顾，确保鉴定意见既符合事实，又真实可靠、客观公正。