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难治性高血压（resistant hypertension，RH）是高血压治疗中的一个难点。2013年中国专家共识将其定义为在改善生活方式的基础上，应用了合理可耐受的足量≥3种降压药物（包括利尿剂）治疗>1月血压仍未达标，或服用≥4种降压药物血压才能有效控制的疾病。难治性高血压是高血压领域中最难攻克的堡垒之一，其心肌梗死、心力衰竭、卒中、终末期肾病等严重并发症的发生率明显升高。难治性高血压的发病率各家报道不一，有低至2%，也有高达50%。究其原因主要是对难治性高血压的诊断和治疗不规范所致。RH的治疗包括改善不良生活方式、药物治疗和肾动脉交感神经射频消融术三种方法。
——改善不良生活方式——
如何改善不良生活方式，其主要措施如下：
1.减轻体重：尽量使体重指数（BMI）维持在20～24，BMI=体重（kg）/身高（m2）。
2.适度酒精摄入：建议大多数男性每日不超过2杯（红酒<300 mL，啤酒600 mL左右），女性或较低体重的人减半。
3.合理膳食（限盐）：建议食盐量<6 g/d，提倡高纤维、低脂饮食。
4.增加体力活动：每天进行50%最大耗氧量强度的有氧运动至少30分钟，且每周尽量多的天数进行体力活动。
5.心态平和：注意心理调节，减轻精神压力，保持心理平衡。
——药物治疗——
1.药物治疗原则
（1）在纠正不良生活方式的同时还要注意降压药物的合理使用。药物选用的原则包括：停用干扰血压的药物；正确地使用利尿剂。同时注意合理的联合用药（包括单片固定复方制剂），以达到最大降压效果和最小不良反应。
（2）在药物治疗中应尽量应用长效制剂，以有效控制夜间血压、晨峰血压以及清晨高血压，提供24小时的持续降压效果。
（3）必须遵循个体化原则，根据患者具体情况和耐受性，选择适合患者的降压药物。
（4）药物治疗方法：需要联合≥3种不同降压机制的药物，应选择长效或固定复方制剂以减少给药次数和片数。酌情将全天用药1次或分成早、晚服用，以控制全天血压。避免使用影响降压效果的药物或减至最低剂量。
2.治疗药物的选择
（1）对于高肾素及高交感活性（以心率及血浆肾素活性作为基本判断标准）的患者以血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和β受体阻滞剂治疗为主。
（2）对于容量增高（高盐饮食、老年北方人群或以24小时尿钠排泄作为基本判断指标）及循环RAS低下的患者，以钙通道阻滞剂（CCB）和利尿剂为主；其中，对于摄盐量大的患者，在强调严格限盐的同时适当增加噻嗪类利尿剂的用量。
（3）对于肾小球滤过率（eGFR）≤30 mg/（min·1.73 m2）的患者应用袢利尿剂，非透析的肾功能不全的患者由于ARB或ACEI使用或剂量受限，应增加CCB的剂量，甚至将二氢吡啶类CCB与非二氢吡啶类CCB合用。
（4）对于肥胖患者应增加ARB或ACEI的剂量。以收缩压升高为主或老年患者CCB应加量。
（5）通常三药联合方案推荐ARB或ACEI+CCB+噻嗪类利尿剂。血压仍不能达标时可以考虑加用螺内酯（需要评估肾功能和潜在高血钾的风险），或联合β受体阻滞剂、α-β受体阻滞剂或α受体阻滞剂。血压仍不能达标时，可乐定、利血平等中枢神经抑制药物可作为联合方案的第5种降压药物的选择。
——肾动脉交感神经射频消融术——
RH患者在进行规范合理的强化治疗干预后，仍有部分患者的血压控制不满意。2009年4月， 澳大利亚的Krum等医生报道了经皮导管肾脏交感神经射频消融术（renal sympathetic denervation，RSD）治疗RH的新技术。该方法经皮插入改良的导管，通过射频消融术切断肾脏交感神经，且不影响其它腹部、骨盆或下肢神经支配，达到了在降压的同时避免严重并发症的目的。随着这项技术在国内开始逐步应用于临床，为我国RH患者的治疗提供了突破性的方向。
这项手术的操作，对于熟练掌握介入技术的医生相对而言比较简单，因为操作这项技术有特殊的导管连接特定的机器，导管消融的效果、贴壁的情况、消融成功与否都会在仪器上显示。尽管这项技术操作相对来说比较简单，但是我们也不能忽略任何细节，手术当中应严密观察患者的生命体征，有无不适，手术结束送回病房后嘱患者卧床休息12小时，保持手术侧下肢（通常为右下肢）的位置固定不移动，并监测心电、血压及术侧肢足背动脉搏动情况。
2009年以来，国际上已有多篇有关RSD成功治疗RH的报道，国内少数几家医院也相继开展了此项技术，临床效果令人振奋和鼓舞。多数患者术后降压药物使用的数量有所减少，术后诊室收缩压降低≥10 mmHg，而未观察到严重的安全性事件。
中南大学湘雅三医院近年来已为41例难治性高血压患者实施了RSD术，手术成功率100%，无一例出现手术相关并发症。术后随访发现，41例手术患者术前服用3种或3种以上降压药物血压仍不理想，术后40例患者血压控制在140/90 mmHg（即目标血压）以下，其中3例术后不再需要服用降压药物，10例只需服用1种降压药物，有18例只需服用2种降压药物， 9例仍需服用3种或4种降压药物。只有1例39岁男性患者，服用多种降压药物仍未能达标，但降压幅度为20/10mmHg。2例患者术后半年复查肾动脉成像（CTA）结果提示，双侧肾动脉未见狭窄。
典型病例：患者周XX，男，69岁，高血压病史10年，手术日期：2011年12月23日。术前血压190/110 mmHg，服用4种降压药物血压仍不达标，术后4个月血压恢复正常（120/74 mmHg），目前已停服降压药。
不过，仍需要开展更多的临床研究，以进一步验证RSD治疗RH的长期疗效及安全性，使这项新技术不断完善，逐步走向成熟，造福越来越多的RH患者。
江凤林
博士，中南大学湘雅三医院心内科副教授，副主任医师，硕士生导师，湖南省医学会医学科普与健康教育专业委员会委员，《中南药学·用药与健康》杂志副总编。从事心血管内科临床、科研及教学工作20年，在心血管疾病的诊治方面积累了丰富的临床经验，尤擅长于高血压、心律失常的防治及心脏康复。发表学术论文20余篇，主编《呵护心脏》《心血管疾病的防治》等专著4部，承担及参与课题5项，获省级二等奖1项、三等奖2项。
——改善不良生活方式——
如何改善不良生活方式，其主要措施如下：
1.减轻体重：尽量使体重指数（BMI）维持在20～24，BMI=体重（kg）/身高（m2）。
2.适度酒精摄入：建议大多数男性每日不超过2杯（红酒<300 mL，啤酒600 mL左右），女性或较低体重的人减半。
3.合理膳食（限盐）：建议食盐量<6 g/d，提倡高纤维、低脂饮食。
4.增加体力活动：每天进行50%最大耗氧量强度的有氧运动至少30分钟，且每周尽量多的天数进行体力活动。
5.心态平和：注意心理调节，减轻精神压力，保持心理平衡。
——药物治疗——
1.药物治疗原则
（1）在纠正不良生活方式的同时还要注意降压药物的合理使用。药物选用的原则包括：停用干扰血压的药物；正确地使用利尿剂。同时注意合理的联合用药（包括单片固定复方制剂），以达到最大降压效果和最小不良反应。
（2）在药物治疗中应尽量应用长效制剂，以有效控制夜间血压、晨峰血压以及清晨高血压，提供24小时的持续降压效果。
（3）必须遵循个体化原则，根据患者具体情况和耐受性，选择适合患者的降压药物。
（4）药物治疗方法：需要联合≥3种不同降压机制的药物，应选择长效或固定复方制剂以减少给药次数和片数。酌情将全天用药1次或分成早、晚服用，以控制全天血压。避免使用影响降压效果的药物或减至最低剂量。
2.治疗药物的选择
（1）对于高肾素及高交感活性（以心率及血浆肾素活性作为基本判断标准）的患者以血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和β受体阻滞剂治疗为主。
（2）对于容量增高（高盐饮食、老年北方人群或以24小时尿钠排泄作为基本判断指标）及循环RAS低下的患者，以钙通道阻滞剂（CCB）和利尿剂为主；其中，对于摄盐量大的患者，在强调严格限盐的同时适当增加噻嗪类利尿剂的用量。
（3）对于肾小球滤过率（eGFR）≤30 mg/（min·1.73 m2）的患者应用袢利尿剂，非透析的肾功能不全的患者由于ARB或ACEI使用或剂量受限，应增加CCB的剂量，甚至将二氢吡啶类CCB与非二氢吡啶类CCB合用。
（4）对于肥胖患者应增加ARB或ACEI的剂量。以收缩压升高为主或老年患者CCB应加量。
（5）通常三药联合方案推荐ARB或ACEI+CCB+噻嗪类利尿剂。血压仍不能达标时可以考虑加用螺内酯（需要评估肾功能和潜在高血钾的风险），或联合β受体阻滞剂、α-β受体阻滞剂或α受体阻滞剂。血压仍不能达标时，可乐定、利血平等中枢神经抑制药物可作为联合方案的第5种降压药物的选择。
——肾动脉交感神经射频消融术——
RH患者在进行规范合理的强化治疗干预后，仍有部分患者的血压控制不满意。2009年4月， 澳大利亚的Krum等医生报道了经皮导管肾脏交感神经射频消融术（renal sympathetic denervation，RSD）治疗RH的新技术。该方法经皮插入改良的导管，通过射频消融术切断肾脏交感神经，且不影响其它腹部、骨盆或下肢神经支配，达到了在降压的同时避免严重并发症的目的。随着这项技术在国内开始逐步应用于临床，为我国RH患者的治疗提供了突破性的方向。
这项手术的操作，对于熟练掌握介入技术的医生相对而言比较简单，因为操作这项技术有特殊的导管连接特定的机器，导管消融的效果、贴壁的情况、消融成功与否都会在仪器上显示。尽管这项技术操作相对来说比较简单，但是我们也不能忽略任何细节，手术当中应严密观察患者的生命体征，有无不适，手术结束送回病房后嘱患者卧床休息12小时，保持手术侧下肢（通常为右下肢）的位置固定不移动，并监测心电、血压及术侧肢足背动脉搏动情况。
2009年以来，国际上已有多篇有关RSD成功治疗RH的报道，国内少数几家医院也相继开展了此项技术，临床效果令人振奋和鼓舞。多数患者术后降压药物使用的数量有所减少，术后诊室收缩压降低≥10 mmHg，而未观察到严重的安全性事件。
中南大学湘雅三医院近年来已为41例难治性高血压患者实施了RSD术，手术成功率100%，无一例出现手术相关并发症。术后随访发现，41例手术患者术前服用3种或3种以上降压药物血压仍不理想，术后40例患者血压控制在140/90 mmHg（即目标血压）以下，其中3例术后不再需要服用降压药物，10例只需服用1种降压药物，有18例只需服用2种降压药物， 9例仍需服用3种或4种降压药物。只有1例39岁男性患者，服用多种降压药物仍未能达标，但降压幅度为20/10mmHg。2例患者术后半年复查肾动脉成像（CTA）结果提示，双侧肾动脉未见狭窄。
典型病例：患者周XX，男，69岁，高血压病史10年，手术日期：2011年12月23日。术前血压190/110 mmHg，服用4种降压药物血压仍不达标，术后4个月血压恢复正常（120/74 mmHg），目前已停服降压药。
不过，仍需要开展更多的临床研究，以进一步验证RSD治疗RH的长期疗效及安全性，使这项新技术不断完善，逐步走向成熟，造福越来越多的RH患者。
江凤林
博士，中南大学湘雅三医院心内科副教授，副主任医师，硕士生导师，湖南省医学会医学科普与健康教育专业委员会委员，《中南药学·用药与健康》杂志副总编。从事心血管内科临床、科研及教学工作20年，在心血管疾病的诊治方面积累了丰富的临床经验，尤擅长于高血压、心律失常的防治及心脏康复。发表学术论文20余篇，主编《呵护心脏》《心血管疾病的防治》等专著4部，承担及参与课题5项，获省级二等奖1项、三等奖2项。