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【摘要】 目的：观察负荷量阿司匹林和硫酸氯吡格雷联合尿激酶溶栓对急性ST段抬高型心肌梗死患者的临床疗效。方法：选取本院在2013年1月-2015年12月期间收治的120例急性ST段抬高型心肌梗死患者作为研究对象，采用随机数表法将所有患者均分对照组和观察组，每组各60例。对照组患者给予常规剂量阿司匹林100 mg/d和硫酸氯吡格雷75 mg/d联合尿激酶溶栓进行治疗，观察组患者首日给予负荷量阿司匹林300 mg/d和硫酸氯吡格雷300 mg/d联合尿激酶溶栓进行治疗，此后给予阿司匹林100 mg/d、硫酸氯吡格雷75 mg/d进行治疗。比较两组患者的溶栓后再通率、溶栓再通临床治疗（胸痛缓解时间、ST回落段、酶峰出现时间、再灌注心律失常）、血清hs-CRP、C3水平、心血管和不良事件发生情况。
结果：对照组和观察组溶栓再通率分别为61.67%（37/60）和81.67%（49/60），两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者酶峰出现时间、再灌注心律失常、血清hs-CRP、C3水平和心血管不良事件发生情况均显著优于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）；两组的胸痛缓解时间、ST回落段、出血事件比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：负荷量阿司匹林和硫酸氯吡格雷联合尿激酶溶栓对急性ST段抬高型心肌梗死患者的临床疗效显著，可显著提高患者再通率，改善血清hs-CRP和C3水平，降低心血管和不良事件发生率，具有临床推广价值。
【关键词】 急性ST段抬高型心肌梗死； 尿激酶； 阿司匹林； 硫酸氯吡格雷
近些年我国冠心病发病率和死亡率均明显增加，冠心病的严重急性临床表现为急性冠脉综合征，其病理基础为动脉粥样斑块破裂及继发血小板激活聚集，主要包括不稳定心绞痛、急性ST段抬高型心肌梗死和急性非ST段抬高型心肌梗死。急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是一种常见的临床急重症，多由冠状动脉供血急剧减少甚至中断引起，其具有发病急、死亡率高的特点[1-2]。治疗关键在于开通冠状动脉[3]，随着医疗技术的发展，经皮冠状动脉介入（PCI）治疗取得了较好临床疗效。但在大多数基层医院，由于医疗设备、患者经济条件以及人员技术等因素的限制，尿激酶静脉溶栓仍然是一种重要、有效的治疗手段[4-6]。单用尿激酶静脉溶栓其溶栓率为53.0%～67.8%[7]，相对于其他新型溶栓药物溶栓率偏低，但阿司匹林（ASA）、硫酸氯吡格雷、或者肝素（UH）等药物的联合使用，可显著增加梗死动脉再通率，但如何掌握其剂量及高负荷剂量的疗效和安全性上仍未完全清楚[8]。故笔者以本院在2013年1月-2015年12月期间收治的120例急性ST段抬高型心肌梗死患者作为研究对象，研究负荷量阿司匹林和硫酸氯吡格雷联合尿激酶溶栓对急性ST段抬高型心肌梗死患者的临床疗效，取得了较好的临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院2013年1月-2015年12月期间收治的120例急性ST段抬高型心肌梗死患者作为研究对象，采用随机数表法将所有患者均分为对照组和观察组，每组各60例。对照组男42例，女18例；年龄34～69岁，平均（51.5±4.8）岁；体重59～86 kg，平均（67.7±4.8）kg；发病时间2～6 h，
平均（2.6±0.8）h；糖尿病15例，高血脂症13例，高血压13例，吸烟9例，肥胖10例；发病部位：前壁梗死26例，下壁梗死21例，下壁+后壁梗死9例，下壁+右心室梗死4例。观察组年
龄35～71岁，平均（52.3±5.3）岁；体重58～86 kg，
平均（67.2±4.8）kg；发病时间2～6 h，平均（2.5±0.7）h；糖尿病16例，高血脂症14例，高血压11例，吸烟11例，肥胖8例；发病部位：前壁梗死28例，下壁梗死20例，下壁+后壁梗死8例，下壁+右心室梗死4例。两组患者的性别、年龄、体重等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所选患者均自愿作为受试对象，并签署知情同意书，方案获得紫金县人民医院伦理委员会批准并全过程跟踪。
1.2 纳入与排除标准 （1）纳入标准：①符合急性心肌梗死诊断标准[9]，并符合以下情况：胸部疼痛持续30 min以上；心电图示ST段在相邻2个以上胸前导联抬高≥0.2 mV或2个及以上肢体导联≥0.1 mV；②患者意识清醒，配合治疗。（2）排除标准：①其他类型的心肌梗死；②有溶栓禁忌证；③近两周内服用阿司匹林或硫酸氯吡格雷或其他影响临床疗效的药物；④伴有严重的心、肝及肾功能损伤者；⑤哺乳或妊娠期妇女；⑥未能坚持治疗的患者。
1.3 方法 对照组患者给予常规剂量阿司匹林100 mg/d和硫酸氯吡格雷75 mg/d联合静脉滴注尿激酶治疗，即2万单位/kg尿激酶注入0.9%氯化钠溶液中给患者静滴，尿激酶最大剂量不超过150万单位。观察组患者首次给予负荷量阿司匹林300 mg/d和硫酸氯吡格雷300 mg/d联合尿激酶溶栓进行治疗，负荷剂量后阿司匹林改为100 mg/d，硫酸氯吡格雷剂量改为75 mg/d。
1.4 观察指标 观察并比较两组患者溶栓后再通率、溶栓再通临床治疗情况（胸痛缓解时间、ST回落段、酶峰出现时间、再灌注心律失常）、血清hs-CRP、C3水平，以及随访1个月后心血管和出血不良事件发生情况。
1.5 再通判断标准 （1）溶栓开始2 h后，胸痛症状消失或迅速缓解；（2）2 h内出现再灌注心律失常；（3）溶栓开始2 h内心电图抬高的ST段降低50%以上；（4）CK峰值提前到16 h以内，CK-MB峰值提前到14 h以内。除（1）和（2）项组合外，符合其他任意两项即可判定为再通[10]。 1.6 统计学处理 使用SPSS 11.0统计软件进行分析，计量资料以（x±s差）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗后再通率比较 治疗后，对照组患者溶栓再通率为61.67%（37/60），观察组患者溶栓再通率为81.67%（49/60），两组比较差异有统计学意义（ 字2=8.635，P=0.015）。
2.2 两组患者治疗后溶栓再通临床治疗情况比较 观察组患者酶峰出现时间、再灌注心律失常时间显著低于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。两组患者的胸痛缓解时间、ST回落段比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.3 两组患者治疗前后的血清hs-CRP、C3水平比较 治疗前，两组患者的hs-CRP、C3水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组患者hs-CRP、C3水平均显著改善，且观察组患者改善状况显著优于对照组患者，差异均统计学意义（P<0.05），见表2。
2.4 两组患者心血管与出血不良事件发生情况的比较 观察组患者梗死后心绞痛、肺积水、严重心率失调、死亡+再发心肌梗死、死亡以及再发心肌梗死发生率均显著低于对照组患者，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。对照组患者中4例出血不良事件，其中消化道出血2例，牙龈出血1例，其他部位出血1例，不良事件发生率为6.67%；观察组患者中出现5例出血不良事件，其中消化道出血2例，牙龈出血2例，其他部位出血1例，不良事件发生率为8.33%，两组患者出血不良事件比较，观察组稍微高于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
急性ST段抬高型心肌梗死临床上常表现为胸痛、急性循环功能障碍以及一系列心电图改变（反应心肌损伤、坏死和缺血），同时也常伴有持久的心功能衰竭、胸骨后剧烈疼痛、发热、心律失常以及白细胞计数和血清心肌酶升高等[11]。该疾病是一种严重的急性冠状动脉综合征，具有发病急、病情发展快、致残致死率高及容易合并其各种并发症等[12]。相关研究表明，心肌在冠脉闭塞6 h内的组织学改变是可逆的，因此寻求一种快速有效的治疗方法，使患者梗死血管再通，受损心肌再灌注，对患者显得尤关重要，治疗关键在于早期迅速溶栓并再通冠脉血流，以尽可能限制梗死范围[13-14]。目前临床上常用的治疗方式为PCI术和静脉溶栓，PCI术临床疗效最佳，但行PCI术要求较高，大量基层医院难以普及，而静脉溶栓的对硬件设施及医务人员技术要求则不高，同时操作简单方便，又较为经济[15-16]。
尿激酶是一种从人肾组织中培养得到或从健康人尿中分离出来的双链丝氨酸酶蛋白，可直接将血液中的纤溶酶原分解为纤溶酶，从而降低内凝血因子，促进溶栓，同时对血液黏稠度也有较好的改善作用，降低患者出院后的再梗死发生率[17]。研究表明，在单纯进行溶栓治疗时，心肌酶异常状况并不能迅速得到改善，且血小板容易被激活，可能会引起继发性血管闭塞，不仅会降低疗效，同时给患者身体带来损害，因此在使用尿激酶进行溶栓治疗的同时，应用有效、安全的辅助药物显得十分必要[18]。阿司匹林可使环氧化酶失活，进而达到抑制血栓素A2（TXA2）的合成，以抑制血小板聚集，但血小板仍可通过其他途径产生[19]。硫酸氯吡格雷是一种新型的抗血小板聚集的药物，属于二磷酸腺苷受体拮抗剂，通过与血小板表面的ADP受体发生不可逆的结合，进而降低血小板膜糖蛋白活性，以达到较好的抗血小板聚集作用。硫酸氯吡格雷对血小板的抑制作用对剂量具有一定的依赖性，口服后0.7～1 h内，血浆内药物浓度达到峰值，300～400 mg负荷量在2 h内即可达到抑制水平，可快速降低血小板聚集活性[20]。
本文研究结果表明，负荷量阿司匹林和硫酸氯吡格雷联合尿激酶溶栓对急性ST段抬高型心肌梗死患者的临床疗效显著，对照组和观察组溶栓再通率分别为61.67%（37/60）和81.67%（49/60），两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者酶峰出现时间、再灌注心律失常、血清hs-CRP、C3水平、心血管不良事件发生情况均显著优于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）；两组患者出血事件比较，差异无统计学意义（P>0.05）。综上所述，负荷量阿司匹林和硫酸氯吡格雷联合尿激酶溶栓对急性ST段抬高型心肌梗死患者，可显著提高患者再通率，改善血清hs-CRP和C3水平，降低心血管不良事件发生率，具有临床推广价值。
参考文献
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（收稿日期：2016-07-13） （本文编辑：周亚杰）
结果：对照组和观察组溶栓再通率分别为61.67%（37/60）和81.67%（49/60），两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者酶峰出现时间、再灌注心律失常、血清hs-CRP、C3水平和心血管不良事件发生情况均显著优于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）；两组的胸痛缓解时间、ST回落段、出血事件比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：负荷量阿司匹林和硫酸氯吡格雷联合尿激酶溶栓对急性ST段抬高型心肌梗死患者的临床疗效显著，可显著提高患者再通率，改善血清hs-CRP和C3水平，降低心血管和不良事件发生率，具有临床推广价值。
【关键词】 急性ST段抬高型心肌梗死； 尿激酶； 阿司匹林； 硫酸氯吡格雷
近些年我国冠心病发病率和死亡率均明显增加，冠心病的严重急性临床表现为急性冠脉综合征，其病理基础为动脉粥样斑块破裂及继发血小板激活聚集，主要包括不稳定心绞痛、急性ST段抬高型心肌梗死和急性非ST段抬高型心肌梗死。急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是一种常见的临床急重症，多由冠状动脉供血急剧减少甚至中断引起，其具有发病急、死亡率高的特点[1-2]。治疗关键在于开通冠状动脉[3]，随着医疗技术的发展，经皮冠状动脉介入（PCI）治疗取得了较好临床疗效。但在大多数基层医院，由于医疗设备、患者经济条件以及人员技术等因素的限制，尿激酶静脉溶栓仍然是一种重要、有效的治疗手段[4-6]。单用尿激酶静脉溶栓其溶栓率为53.0%～67.8%[7]，相对于其他新型溶栓药物溶栓率偏低，但阿司匹林（ASA）、硫酸氯吡格雷、或者肝素（UH）等药物的联合使用，可显著增加梗死动脉再通率，但如何掌握其剂量及高负荷剂量的疗效和安全性上仍未完全清楚[8]。故笔者以本院在2013年1月-2015年12月期间收治的120例急性ST段抬高型心肌梗死患者作为研究对象，研究负荷量阿司匹林和硫酸氯吡格雷联合尿激酶溶栓对急性ST段抬高型心肌梗死患者的临床疗效，取得了较好的临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院2013年1月-2015年12月期间收治的120例急性ST段抬高型心肌梗死患者作为研究对象，采用随机数表法将所有患者均分为对照组和观察组，每组各60例。对照组男42例，女18例；年龄34～69岁，平均（51.5±4.8）岁；体重59～86 kg，平均（67.7±4.8）kg；发病时间2～6 h，
平均（2.6±0.8）h；糖尿病15例，高血脂症13例，高血压13例，吸烟9例，肥胖10例；发病部位：前壁梗死26例，下壁梗死21例，下壁+后壁梗死9例，下壁+右心室梗死4例。观察组年
龄35～71岁，平均（52.3±5.3）岁；体重58～86 kg，
平均（67.2±4.8）kg；发病时间2～6 h，平均（2.5±0.7）h；糖尿病16例，高血脂症14例，高血压11例，吸烟11例，肥胖8例；发病部位：前壁梗死28例，下壁梗死20例，下壁+后壁梗死8例，下壁+右心室梗死4例。两组患者的性别、年龄、体重等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所选患者均自愿作为受试对象，并签署知情同意书，方案获得紫金县人民医院伦理委员会批准并全过程跟踪。
1.2 纳入与排除标准 （1）纳入标准：①符合急性心肌梗死诊断标准[9]，并符合以下情况：胸部疼痛持续30 min以上；心电图示ST段在相邻2个以上胸前导联抬高≥0.2 mV或2个及以上肢体导联≥0.1 mV；②患者意识清醒，配合治疗。（2）排除标准：①其他类型的心肌梗死；②有溶栓禁忌证；③近两周内服用阿司匹林或硫酸氯吡格雷或其他影响临床疗效的药物；④伴有严重的心、肝及肾功能损伤者；⑤哺乳或妊娠期妇女；⑥未能坚持治疗的患者。
1.3 方法 对照组患者给予常规剂量阿司匹林100 mg/d和硫酸氯吡格雷75 mg/d联合静脉滴注尿激酶治疗，即2万单位/kg尿激酶注入0.9%氯化钠溶液中给患者静滴，尿激酶最大剂量不超过150万单位。观察组患者首次给予负荷量阿司匹林300 mg/d和硫酸氯吡格雷300 mg/d联合尿激酶溶栓进行治疗，负荷剂量后阿司匹林改为100 mg/d，硫酸氯吡格雷剂量改为75 mg/d。
1.4 观察指标 观察并比较两组患者溶栓后再通率、溶栓再通临床治疗情况（胸痛缓解时间、ST回落段、酶峰出现时间、再灌注心律失常）、血清hs-CRP、C3水平，以及随访1个月后心血管和出血不良事件发生情况。
1.5 再通判断标准 （1）溶栓开始2 h后，胸痛症状消失或迅速缓解；（2）2 h内出现再灌注心律失常；（3）溶栓开始2 h内心电图抬高的ST段降低50%以上；（4）CK峰值提前到16 h以内，CK-MB峰值提前到14 h以内。除（1）和（2）项组合外，符合其他任意两项即可判定为再通[10]。 1.6 统计学处理 使用SPSS 11.0统计软件进行分析，计量资料以（x±s差）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗后再通率比较 治疗后，对照组患者溶栓再通率为61.67%（37/60），观察组患者溶栓再通率为81.67%（49/60），两组比较差异有统计学意义（ 字2=8.635，P=0.015）。
2.2 两组患者治疗后溶栓再通临床治疗情况比较 观察组患者酶峰出现时间、再灌注心律失常时间显著低于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。两组患者的胸痛缓解时间、ST回落段比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.3 两组患者治疗前后的血清hs-CRP、C3水平比较 治疗前，两组患者的hs-CRP、C3水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组患者hs-CRP、C3水平均显著改善，且观察组患者改善状况显著优于对照组患者，差异均统计学意义（P<0.05），见表2。
2.4 两组患者心血管与出血不良事件发生情况的比较 观察组患者梗死后心绞痛、肺积水、严重心率失调、死亡+再发心肌梗死、死亡以及再发心肌梗死发生率均显著低于对照组患者，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。对照组患者中4例出血不良事件，其中消化道出血2例，牙龈出血1例，其他部位出血1例，不良事件发生率为6.67%；观察组患者中出现5例出血不良事件，其中消化道出血2例，牙龈出血2例，其他部位出血1例，不良事件发生率为8.33%，两组患者出血不良事件比较，观察组稍微高于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
急性ST段抬高型心肌梗死临床上常表现为胸痛、急性循环功能障碍以及一系列心电图改变（反应心肌损伤、坏死和缺血），同时也常伴有持久的心功能衰竭、胸骨后剧烈疼痛、发热、心律失常以及白细胞计数和血清心肌酶升高等[11]。该疾病是一种严重的急性冠状动脉综合征，具有发病急、病情发展快、致残致死率高及容易合并其各种并发症等[12]。相关研究表明，心肌在冠脉闭塞6 h内的组织学改变是可逆的，因此寻求一种快速有效的治疗方法，使患者梗死血管再通，受损心肌再灌注，对患者显得尤关重要，治疗关键在于早期迅速溶栓并再通冠脉血流，以尽可能限制梗死范围[13-14]。目前临床上常用的治疗方式为PCI术和静脉溶栓，PCI术临床疗效最佳，但行PCI术要求较高，大量基层医院难以普及，而静脉溶栓的对硬件设施及医务人员技术要求则不高，同时操作简单方便，又较为经济[15-16]。
尿激酶是一种从人肾组织中培养得到或从健康人尿中分离出来的双链丝氨酸酶蛋白，可直接将血液中的纤溶酶原分解为纤溶酶，从而降低内凝血因子，促进溶栓，同时对血液黏稠度也有较好的改善作用，降低患者出院后的再梗死发生率[17]。研究表明，在单纯进行溶栓治疗时，心肌酶异常状况并不能迅速得到改善，且血小板容易被激活，可能会引起继发性血管闭塞，不仅会降低疗效，同时给患者身体带来损害，因此在使用尿激酶进行溶栓治疗的同时，应用有效、安全的辅助药物显得十分必要[18]。阿司匹林可使环氧化酶失活，进而达到抑制血栓素A2（TXA2）的合成，以抑制血小板聚集，但血小板仍可通过其他途径产生[19]。硫酸氯吡格雷是一种新型的抗血小板聚集的药物，属于二磷酸腺苷受体拮抗剂，通过与血小板表面的ADP受体发生不可逆的结合，进而降低血小板膜糖蛋白活性，以达到较好的抗血小板聚集作用。硫酸氯吡格雷对血小板的抑制作用对剂量具有一定的依赖性，口服后0.7～1 h内，血浆内药物浓度达到峰值，300～400 mg负荷量在2 h内即可达到抑制水平，可快速降低血小板聚集活性[20]。
本文研究结果表明，负荷量阿司匹林和硫酸氯吡格雷联合尿激酶溶栓对急性ST段抬高型心肌梗死患者的临床疗效显著，对照组和观察组溶栓再通率分别为61.67%（37/60）和81.67%（49/60），两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者酶峰出现时间、再灌注心律失常、血清hs-CRP、C3水平、心血管不良事件发生情况均显著优于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）；两组患者出血事件比较，差异无统计学意义（P>0.05）。综上所述，负荷量阿司匹林和硫酸氯吡格雷联合尿激酶溶栓对急性ST段抬高型心肌梗死患者，可显著提高患者再通率，改善血清hs-CRP和C3水平，降低心血管不良事件发生率，具有临床推广价值。
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（收稿日期：2016-07-13） （本文编辑：周亚杰）