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【摘要】 目的：探讨采用连续性血液净化对脓毒血症患者血清中Pro-ADM的影响及预后的相关性。方法：收集本院ICU收治的脓毒症患者78例，分为连续性血液净化治疗组（CBP治疗组）40例和常规治疗组38例，于治疗前及治疗后1、2、3、5、7、10 d采血，采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测Pro-ADM、TNF-α、IL-6的水平，提取患者入组时及治疗5 d后的Pro-ADM值和SOFA评分值，差值记为d Pro-ADM和d SOFA，进行统计学分析。结果：治疗3 d后，CBP治疗组的血清Pro-ADM、TNF-α、IL-6水平较常规治疗组均显著下降（P<0.05）；治疗2 d后，与治疗前比较差异有统计学意义（P<0.05）。两组的d Pro-ADM和d SOFA比较差异均有统计学意义（P<0.05）；两组的死亡率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：CBP治疗可降低脓毒血症患者血清Pro-ADM、TNF-α、IL-6的水平。Pro-ADM水平动态变化可作为经连续性血液净化治疗后效果的一个重要的指标。
【关键词】 连续性血液净化； 脓毒症； Pro-ADM
脓毒症是多种临床急危重患者的严重并发症之一，脓毒症的发病率大约是0.3%，病死率大约25%，如并发感染性休克患者的病死率可高达80%[1-2]。肾上腺髓质素前体（Pro-adrenomedullin，Pro-ADM）浓度测定在脓毒症的预测中是一个新的有用的标志物。连续血液净化技术（CBP）在重症感染、多器官功能障碍综合征（MODS）、感染中毒性休克等临床危重症中的应用及其优势是CBP通过对流和吸附机制及使用高通透膜能有效清除SIRS/Sepsis炎性介质，明显改善免疫调节功能紊乱，从而限制SIRS向MODS的发展，改善SIRS和MODS的预后[3-7]。CBP技术已经广泛应用于治疗炎症反应性疾病[8]。本研究探讨连续性血液净化在脓毒症后的抗炎与免疫调节作用效果和临床价值及Pro-ADM水平变化与脓毒症预后的关系。
1 资料与方法
1.1 一般资料 采用回顾性调查研究，选取2012年7月-2013年12月本院脓毒血症患者78例，脓毒症诊断依据2001年国际脓毒症会议标准[2]，依据治疗手段不同分为连续性血液净化治疗组（CBP治疗组）40例和常规治疗组38例。两组患者依据其一般指标、炎症反应指血流动力学参数、器官功能障碍指标、组织灌流参数等配对。入住ICU 24 h后进行急性生理学评分与慢性健康状况评分II（APACHE II）。两组患者的年龄、性别以及APACHE II评分比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 CBP治疗 经右侧股静脉或右侧颈内静脉留置双腔导管，建立体外循环。均行HV-CVVH模式治疗12 h，使用瑞典金宝公司Primaflex型CRRT机以及配套的管道和滤器。置换液以后稀释方式输入，输入速度2.0～3.0 L/h，血流量150～200 mL/min。超滤量根据患者容量负荷情况进行调整，每日超滤量30～50 L。采用低分子肝素抗凝，首剂量10～15 U/kg，维持剂量5～10 U/kg。两组抗感染、营养支持、维持脏器功能稳定及调节水、电解质、酸碱平衡等治疗措施均相同。
1.2.2 标本检测 两组患者于转入ICU后即刻和治疗开始后1、2、3、5、7 d和10 d分别进行检测血清Pro-ADM、TNF-α、IL-6水平。TNF-α、IL-6检测采用酶联免疫吸附法（ELISA）。Pro-ADM用新型夹心免疫荧光测量法检测。
1.3 观察指标 比较两组患者不同时间点的血清Pro-ADM、TNF-α、IL-6水平（治疗前、治疗后1、2、3、5、7、10 d）；提取患者入组时及治疗5 d后的Pro-ADM值和SOFA评分值（SOFA评分参考文献[3]进行），差值记为d Pro-ADM和d SOFA，进行统计学分析；比较两组患者的死亡率，观察预后。
1.4 统计学处理 采用SPSS 14.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组血清Pro-ADM、TNF-α、IL-6的比较 两组治疗前的血清Pro-ADM、TNF-α、IL-6比较差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗2 d后，CBP治疗组的血清Pro-ADM、TNF-α、IL-6较治疗前均明显下降（P<0.05）；治疗3 d后，CBP治疗组的血清Pro-ADM、TNF-α、IL-6较常规治疗组均明显下降（P<0.05）。
2.2 两组的d Pro-ADM、d SOFA及死亡率的比较 两组的d Pro-ADM、d SOFA比较差异均有统计学意义（P<0.05）。两组的死亡率比较差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
以往的研究表明，在脓毒症患者中可检测相当稳定的中间起源的Pro-ADM，可直接反应迅速降解的ADM活性肽[9-10]。TNF-α、IL-6目前被认为是与全身炎性反应综合征有关的最重要的几种炎性介质中的早期炎症介质。多个研究表明对脓毒症患者进行连续性血液净化治疗后，血清TNF-α、IL-6、IL-10和PCT的水平均较常规组下降，可改善患者病情，降低病死率[11-13]。因而本研究采用TNF-α、IL-6指标来衡量全身炎症反应综合征，并分析在Pro-ADM衡量病情严重程度的可靠性以及同TNF-α、IL-6相关性进行分析，经Pearson相关分析发现，经治疗l、2、3、5、7 d和10 d后，连续性血液净化治疗组血清Pro-ADM、TNF-α、IL-6水平较常规治疗组显著下降，三者之间呈正相关。提示Pro-ADM可以作为一项用来表示全身炎性反应综合征的指标。本研究的结果还表明，采用CBP治疗后，其患者血清Pro-ADM、TNF-α、IL-6 在治疗2 d后均较治疗前明显下降，而对于采用常规治疗的患者，其Pro-ADM在治疗7 d后较治疗前出现明显下降，而IL-6在治疗10 d后出现了明显下调，TNF-α并未出现明显的下降。与同期采用常规治疗的患者相比，Pro-ADM、TNF-α、IL-6在治疗3 d后均明显下降。因而，采用CBP治疗患者较常规方法治疗患者效果更优。 杜斌等[14]研究认为，感染相关器官衰竭估计（SOFA）评分差值可以较好的反映脓毒症和MODS的预后，联合SOFA评分来研究炎症指标对于脓毒症的诊断和预后价值有重要意义。本研究中两组的d Pro-ADM和d SOFA比较差异均有统计学意义（P<0.05），死亡率虽无统计学意义（P>0.05），但采用CBP治疗的患者低于采用传统治疗方法的患者。提示采用CBP治疗能够有效的改善患者的病情，当时对于死亡率未见明显的提高。且研究人员指出，CBP是重症感染患者的一个基本的治疗工具，与机械通气和营养支持同样重要[15]。
综上所述，CBP治疗可降低脓毒血症患者血清Pro-ADM、TNF-α、IL-6的水平。Pro-ADM水平动态变化可作为经连续性血液净化治疗后效果的一个重要的指标。
参考文献
[1] Galley H F.Oxidative stress and mitochondrial dysfunction in sepsis[J].Br J Anaesth，2011，107（1）：57-64.
[2]田金飞，汤彦.脓毒血症研究进展[J].内科急危重症杂志，2012，18（1）：14-16.
[3]丁燕晶，陈甘海，李金庭.连续性血液净化在治疗重症脓毒血症中的应用[J].中国医学创新，2012，14（2）：16-17.
[4]邱海波.连续血液净化治疗重症感染的体会[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2004，13（3）：238-239.
[5] Peng Y Z，Yuan Z O，Li H R.Removal of inflammatory cytokinesand endotoxin by veno-venous continuous renal replacementtherapy for burned patients with sepsis[J].Burns，2005，31（2）：623-628.
[6]余姝.连续性血液净化治疗脓毒血症的进展[J].国际移植与血液净化杂志，2008，6（4）：14-17.
[7]孙婷.连续性血液净化与严重脓毒症的治疗[J].滨州医学院学报，2011，3（3）：213-214.
[8]夏献颗，郭佐华，章伟，等.血清降钙素原和C-反应蛋白联合检测在ICU重症感染患者诊断与病情判断上的价值[J].中国医学创新，2012，9（17）：82-83.
[9]张淇钏，方喜斌，李智业，等.早期连续性血液净化在老年严重脓毒症治疗中的作用[J].广东医学，2012，33（11）：1639-1640.
[10] Wang R L，Kang F X.Prediction about severity and outcome of sepsis by pro-atrial natriuretic peptide and pro-adrenomedullin[J].Chin J Traumatol，2010，13（3）：152-157.
[11]孙晨，吴学敏，魏鹂.连续性血液净化对SIRS/sepsis合并ARF患者血清PCT、TNF-a、IL-6、IL-10等的影响[J].河北医药，2010，1521-1524.
[12]王建文，彭佑铭，陈星.连续性血液净化对内皮细胞组织因子活性的影响及相关因素分析[J].中国血液净化，2007，6（2）：81-84.
[13]熊滨，林勇军，李桂冰.连续性血液净化对多脏器功能障碍综合征患者血浆IL-1β、IL-6、IL-10影响[J].右江医学，2009，37（4）：389-391.
[14]杜斌，陈德昌，刘大为，等.感染相关的器官衰竭评分对多器官功能障碍综合征预后判断的意义[J].中华医学杂志，2001，81（2）：78-81.
[15]季大玺.连续性血液净化与重症感染[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2004，13（3）：235-236.
（收稿日期：2014-05-04） （本文编辑：蔡元元）
【关键词】 连续性血液净化； 脓毒症； Pro-ADM
脓毒症是多种临床急危重患者的严重并发症之一，脓毒症的发病率大约是0.3%，病死率大约25%，如并发感染性休克患者的病死率可高达80%[1-2]。肾上腺髓质素前体（Pro-adrenomedullin，Pro-ADM）浓度测定在脓毒症的预测中是一个新的有用的标志物。连续血液净化技术（CBP）在重症感染、多器官功能障碍综合征（MODS）、感染中毒性休克等临床危重症中的应用及其优势是CBP通过对流和吸附机制及使用高通透膜能有效清除SIRS/Sepsis炎性介质，明显改善免疫调节功能紊乱，从而限制SIRS向MODS的发展，改善SIRS和MODS的预后[3-7]。CBP技术已经广泛应用于治疗炎症反应性疾病[8]。本研究探讨连续性血液净化在脓毒症后的抗炎与免疫调节作用效果和临床价值及Pro-ADM水平变化与脓毒症预后的关系。
1 资料与方法
1.1 一般资料 采用回顾性调查研究，选取2012年7月-2013年12月本院脓毒血症患者78例，脓毒症诊断依据2001年国际脓毒症会议标准[2]，依据治疗手段不同分为连续性血液净化治疗组（CBP治疗组）40例和常规治疗组38例。两组患者依据其一般指标、炎症反应指血流动力学参数、器官功能障碍指标、组织灌流参数等配对。入住ICU 24 h后进行急性生理学评分与慢性健康状况评分II（APACHE II）。两组患者的年龄、性别以及APACHE II评分比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 CBP治疗 经右侧股静脉或右侧颈内静脉留置双腔导管，建立体外循环。均行HV-CVVH模式治疗12 h，使用瑞典金宝公司Primaflex型CRRT机以及配套的管道和滤器。置换液以后稀释方式输入，输入速度2.0～3.0 L/h，血流量150～200 mL/min。超滤量根据患者容量负荷情况进行调整，每日超滤量30～50 L。采用低分子肝素抗凝，首剂量10～15 U/kg，维持剂量5～10 U/kg。两组抗感染、营养支持、维持脏器功能稳定及调节水、电解质、酸碱平衡等治疗措施均相同。
1.2.2 标本检测 两组患者于转入ICU后即刻和治疗开始后1、2、3、5、7 d和10 d分别进行检测血清Pro-ADM、TNF-α、IL-6水平。TNF-α、IL-6检测采用酶联免疫吸附法（ELISA）。Pro-ADM用新型夹心免疫荧光测量法检测。
1.3 观察指标 比较两组患者不同时间点的血清Pro-ADM、TNF-α、IL-6水平（治疗前、治疗后1、2、3、5、7、10 d）；提取患者入组时及治疗5 d后的Pro-ADM值和SOFA评分值（SOFA评分参考文献[3]进行），差值记为d Pro-ADM和d SOFA，进行统计学分析；比较两组患者的死亡率，观察预后。
1.4 统计学处理 采用SPSS 14.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组血清Pro-ADM、TNF-α、IL-6的比较 两组治疗前的血清Pro-ADM、TNF-α、IL-6比较差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗2 d后，CBP治疗组的血清Pro-ADM、TNF-α、IL-6较治疗前均明显下降（P<0.05）；治疗3 d后，CBP治疗组的血清Pro-ADM、TNF-α、IL-6较常规治疗组均明显下降（P<0.05）。
2.2 两组的d Pro-ADM、d SOFA及死亡率的比较 两组的d Pro-ADM、d SOFA比较差异均有统计学意义（P<0.05）。两组的死亡率比较差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
以往的研究表明，在脓毒症患者中可检测相当稳定的中间起源的Pro-ADM，可直接反应迅速降解的ADM活性肽[9-10]。TNF-α、IL-6目前被认为是与全身炎性反应综合征有关的最重要的几种炎性介质中的早期炎症介质。多个研究表明对脓毒症患者进行连续性血液净化治疗后，血清TNF-α、IL-6、IL-10和PCT的水平均较常规组下降，可改善患者病情，降低病死率[11-13]。因而本研究采用TNF-α、IL-6指标来衡量全身炎症反应综合征，并分析在Pro-ADM衡量病情严重程度的可靠性以及同TNF-α、IL-6相关性进行分析，经Pearson相关分析发现，经治疗l、2、3、5、7 d和10 d后，连续性血液净化治疗组血清Pro-ADM、TNF-α、IL-6水平较常规治疗组显著下降，三者之间呈正相关。提示Pro-ADM可以作为一项用来表示全身炎性反应综合征的指标。本研究的结果还表明，采用CBP治疗后，其患者血清Pro-ADM、TNF-α、IL-6 在治疗2 d后均较治疗前明显下降，而对于采用常规治疗的患者，其Pro-ADM在治疗7 d后较治疗前出现明显下降，而IL-6在治疗10 d后出现了明显下调，TNF-α并未出现明显的下降。与同期采用常规治疗的患者相比，Pro-ADM、TNF-α、IL-6在治疗3 d后均明显下降。因而，采用CBP治疗患者较常规方法治疗患者效果更优。 杜斌等[14]研究认为，感染相关器官衰竭估计（SOFA）评分差值可以较好的反映脓毒症和MODS的预后，联合SOFA评分来研究炎症指标对于脓毒症的诊断和预后价值有重要意义。本研究中两组的d Pro-ADM和d SOFA比较差异均有统计学意义（P<0.05），死亡率虽无统计学意义（P>0.05），但采用CBP治疗的患者低于采用传统治疗方法的患者。提示采用CBP治疗能够有效的改善患者的病情，当时对于死亡率未见明显的提高。且研究人员指出，CBP是重症感染患者的一个基本的治疗工具，与机械通气和营养支持同样重要[15]。
综上所述，CBP治疗可降低脓毒血症患者血清Pro-ADM、TNF-α、IL-6的水平。Pro-ADM水平动态变化可作为经连续性血液净化治疗后效果的一个重要的指标。
参考文献
[1] Galley H F.Oxidative stress and mitochondrial dysfunction in sepsis[J].Br J Anaesth，2011，107（1）：57-64.
[2]田金飞，汤彦.脓毒血症研究进展[J].内科急危重症杂志，2012，18（1）：14-16.
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[5] Peng Y Z，Yuan Z O，Li H R.Removal of inflammatory cytokinesand endotoxin by veno-venous continuous renal replacementtherapy for burned patients with sepsis[J].Burns，2005，31（2）：623-628.
[6]余姝.连续性血液净化治疗脓毒血症的进展[J].国际移植与血液净化杂志，2008，6（4）：14-17.
[7]孙婷.连续性血液净化与严重脓毒症的治疗[J].滨州医学院学报，2011，3（3）：213-214.
[8]夏献颗，郭佐华，章伟，等.血清降钙素原和C-反应蛋白联合检测在ICU重症感染患者诊断与病情判断上的价值[J].中国医学创新，2012，9（17）：82-83.
[9]张淇钏，方喜斌，李智业，等.早期连续性血液净化在老年严重脓毒症治疗中的作用[J].广东医学，2012，33（11）：1639-1640.
[10] Wang R L，Kang F X.Prediction about severity and outcome of sepsis by pro-atrial natriuretic peptide and pro-adrenomedullin[J].Chin J Traumatol，2010，13（3）：152-157.
[11]孙晨，吴学敏，魏鹂.连续性血液净化对SIRS/sepsis合并ARF患者血清PCT、TNF-a、IL-6、IL-10等的影响[J].河北医药，2010，1521-1524.
[12]王建文，彭佑铭，陈星.连续性血液净化对内皮细胞组织因子活性的影响及相关因素分析[J].中国血液净化，2007，6（2）：81-84.
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[14]杜斌，陈德昌，刘大为，等.感染相关的器官衰竭评分对多器官功能障碍综合征预后判断的意义[J].中华医学杂志，2001，81（2）：78-81.
[15]季大玺.连续性血液净化与重症感染[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2004，13（3）：235-236.
（收稿日期：2014-05-04） （本文编辑：蔡元元）