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摘 要 目的:探讨鼻内镜手术治疗复发性鼻息肉、鼻窦炎疗效。方法:采用全身麻醉者或局部麻醉,手术方法根据鼻窦炎或鼻息肉病变的部位采用不同的术式。结果:治愈114例(75.0%),好转32例(21.1%),无效6例(3.9%)。并发症:术中出血500ml以上者6例,眶壁损伤致眶周瘀斑者14例,鼻腔粘连6例(23.1%)。结论:鼻内镜手术治疗复发性鼻息肉、鼻窦炎疗效显著,值得推广。
关键词 鼻内镜 复发性鼻息肉 鼻窦炎 疗效分析
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.100
由于鼻内镜手术的普及,慢性鼻息肉、鼻窦炎的疗效有了迅速提高,但仍有一部分患者术后复发以及出现各种并发症。复发病例多为Ⅲ型鼻息肉、鼻窦炎。本文就我院耳鼻咽喉科2009年4月～2010年4月的152例复发性鼻窦炎、鼻息肉患者的鼻内镜手术体会,分析影响术后疗效的原因及减少并发症的方法。
资料与方法
一般资料:本组152例患者中,男100例,女52例,年龄15～81岁,平均51岁,均有前期手术史。根据病史症状、内镜检查及鼻窦CT扫描,按临床分型分期标准[1],所有患者均为Ⅲ期,均为多组鼻窦炎伴多发性鼻息肉,其中全组鼻窦炎伴多发性鼻息肉74例。
方法:术前常规应用抗生素、地塞米松、维生素K3、维生素C。术前30分钟肌肉注射立止血1kU。高血压患者将血压尽量控制在正常范围内。手术采用全身麻醉者42例,局部麻醉者110例。局部麻醉者用1%地卡因肾上腺素棉片表面麻醉,中鼻道及息肉周围黏膜下1%利多卡因肾上腺素混合液浸润麻醉,全身麻醉者用生理盐水肾上腺素棉片收缩鼻腔黏膜,中鼻道及息肉周围黏膜下生理盐水与肾上腺素混合液浸润。且手术按Messerklinger术式应用,切除鼻息肉、钩突,视病情不同开放前、后组、额窦和蝶窦,扩大上颌窦自然窦口,部分切除或烧灼中、下鼻甲,矫正鼻中隔偏曲,霉菌感染者则经下鼻道开孔清除窦内霉菌,术后用藻酸钙材料或凡士林纱条填塞术腔,术后24～48小时抽完填塞物,静滴抗生素加地塞米松及止血药物,口服黏液稀化霉素,抽完填塞物3天后清理术腔及冲洗鼻腔,术后常规用抗生素及激素减量疗法近1个月,注意复查血象及电解质。住院1周,1周内每日换药,出院后1个月内每周复查1次,以后每月1次,直至术腔黏膜上皮化。以后视情况复查。
疗效评定标准:按照中华医学会耳鼻咽喉科学分会,中华耳鼻咽喉科杂志编委会。慢性鼻息肉、鼻窦炎临床分型、分期及内镜手术疗效评定标准[1]。
结 果
根据患者症状改善程度及术后内镜检查,按内镜鼻窦手术疗效评定标准,对患者1年疗效进行综合评定。治愈114例(75.0%),好转32例(21.1%),无效6例(3.9%)。并发症:术中出血500ml以上者6例,眶壁损伤致眶周瘀斑者14例,鼻腔粘连6例(23.1%)。
讨 论
Ⅲ型鼻窦炎、鼻息肉由于病变范围广以及前期手术所造成的鼻腔鼻窦解剖异常增加了手术难度[2],因此术后疗效低于Ⅰ、Ⅱ型,而并发症却较Ⅰ、Ⅱ型高。笔者认为提高疗效及减少并发症的重点在于以下几个方面。
术中处理:①上颌窦口处理:功能性鼻窦内镜的治疗原则是最大限度的扩大窦口,保留可逆的窦腔黏膜,重建窦腔的通气和引流,最终达到恢复鼻窦功能的目的。在处理上颌窦口时,应重点清理阻塞窦口引流的肥厚性黏膜、肉芽组织、息肉、变性的中鼻甲等做膜性扩大。骨性扩大应向下向后扩大,避免损伤鼻泪管,充分解决窦口的引流不畅。②矫正鼻中隔偏曲:鼻中隔偏曲特别是高位偏曲与鼻窦炎的发病密切相关,应给予矫正[3]。③中鼻甲气化或息肉样变的处理:用环形钳将其钳夹后,使体积缩小,充分暴露中鼻道和嗅裂,游离缘处下垂多余的黏膜可剪除,以扩大鼻腔通气量,防止术后鼻腔粘连。完整保留中鼻甲黏膜,对于鼻腔生理功能的保护,术腔创面的恢复,防止鼻腔干燥,有极其重要的作用。保护黏膜是手术中最重要的手段[4]。
术后处理:功能性内镜鼻窦手术的术后转归时间为10～14周,手术为治疗为第1步,术后处理为治疗的第2步,二者的紧密结合构成了功能性内镜鼻窦手术治疗鼻窦炎、鼻息肉的整体。只重视手术,忽视术后处理的结果必然是降低治愈率[5]。
严格术后定期复查:发现术后粘连及黏膜小息肉,应第一时间处理。如发现术腔分泌物积聚,多为引流不畅所致,应寻找原因并及时解决。复查一定要坚持到术腔黏膜上皮化。
总之,我们还应该做到:①术后根据病人出血情况,24～48小时取出鼻腔填塞物。之后1周内每日清理鼻腔1次,用吸引器清吸分泌物及凝血块,开放各窦口;第2～3周每周清理2次;第4周后每周清理1次;2个月后每月复查1次。以后根据个人情况随时来诊。②鼻腔填塞物取出后,给予1%麻黄素滴鼻液和1:4000庆大霉素滴鼻液每日3次滴鼻。第5天冲洗鼻窦腔,并向内注入庆大霉素、地塞米松、糜蛋白酶的混合溶液。之后将负压冲洗球交给病人,每日自行用生理盐水冲洗鼻腔,以保证鼻腔清洁通畅。尽量减少分泌物及结痂的形成。出院前再同前冲洗1次。③全身给予足量的抗生素治疗7～10天。易出血的病人术后3日内给予止血药物。术前病变重,术后反应重者酌情给予激素治疗3～7天。根据病情给予伯克钠鼻雾剂治疗。
参考文献
1 中华医学会耳鼻咽喉科学分会,中华耳鼻咽喉科杂志编委会.慢性鼻息肉、鼻窦炎临床分型、分期及内镜手术疗效评定标准.中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33(3):134-135.
2 张罗,韩德民,葛文彤,等.钩突上端和鼻丘气房的解剖学和影像学观察.中国耳鼻咽喉头颈外科杂志,2005,40(12):912-916.
3 黄谦,周兵,张罗,等.眶下气房分型与鼻内镜鼻窦手术.中国耳鼻咽喉头颈外科杂志,2005,12(7):441-444.
4 曾全波,王荣光,等.内镜鼻窦手术的术后处理体会.临床耳鼻喉科学杂志,2006,20:516-517.
5 乔晓峰,王冀飞,吕宏光.鼻内镜Nd:YAG激光与射频治疗常年性变应性鼻炎.中国耳鼻咽喉头颈外科杂志,2005,12(2):106,323.
关键词 鼻内镜 复发性鼻息肉 鼻窦炎 疗效分析
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.100
由于鼻内镜手术的普及,慢性鼻息肉、鼻窦炎的疗效有了迅速提高,但仍有一部分患者术后复发以及出现各种并发症。复发病例多为Ⅲ型鼻息肉、鼻窦炎。本文就我院耳鼻咽喉科2009年4月～2010年4月的152例复发性鼻窦炎、鼻息肉患者的鼻内镜手术体会,分析影响术后疗效的原因及减少并发症的方法。
资料与方法
一般资料:本组152例患者中,男100例,女52例,年龄15～81岁,平均51岁,均有前期手术史。根据病史症状、内镜检查及鼻窦CT扫描,按临床分型分期标准[1],所有患者均为Ⅲ期,均为多组鼻窦炎伴多发性鼻息肉,其中全组鼻窦炎伴多发性鼻息肉74例。
方法:术前常规应用抗生素、地塞米松、维生素K3、维生素C。术前30分钟肌肉注射立止血1kU。高血压患者将血压尽量控制在正常范围内。手术采用全身麻醉者42例,局部麻醉者110例。局部麻醉者用1%地卡因肾上腺素棉片表面麻醉,中鼻道及息肉周围黏膜下1%利多卡因肾上腺素混合液浸润麻醉,全身麻醉者用生理盐水肾上腺素棉片收缩鼻腔黏膜,中鼻道及息肉周围黏膜下生理盐水与肾上腺素混合液浸润。且手术按Messerklinger术式应用,切除鼻息肉、钩突,视病情不同开放前、后组、额窦和蝶窦,扩大上颌窦自然窦口,部分切除或烧灼中、下鼻甲,矫正鼻中隔偏曲,霉菌感染者则经下鼻道开孔清除窦内霉菌,术后用藻酸钙材料或凡士林纱条填塞术腔,术后24～48小时抽完填塞物,静滴抗生素加地塞米松及止血药物,口服黏液稀化霉素,抽完填塞物3天后清理术腔及冲洗鼻腔,术后常规用抗生素及激素减量疗法近1个月,注意复查血象及电解质。住院1周,1周内每日换药,出院后1个月内每周复查1次,以后每月1次,直至术腔黏膜上皮化。以后视情况复查。
疗效评定标准:按照中华医学会耳鼻咽喉科学分会,中华耳鼻咽喉科杂志编委会。慢性鼻息肉、鼻窦炎临床分型、分期及内镜手术疗效评定标准[1]。
结 果
根据患者症状改善程度及术后内镜检查,按内镜鼻窦手术疗效评定标准,对患者1年疗效进行综合评定。治愈114例(75.0%),好转32例(21.1%),无效6例(3.9%)。并发症:术中出血500ml以上者6例,眶壁损伤致眶周瘀斑者14例,鼻腔粘连6例(23.1%)。
讨 论
Ⅲ型鼻窦炎、鼻息肉由于病变范围广以及前期手术所造成的鼻腔鼻窦解剖异常增加了手术难度[2],因此术后疗效低于Ⅰ、Ⅱ型,而并发症却较Ⅰ、Ⅱ型高。笔者认为提高疗效及减少并发症的重点在于以下几个方面。
术中处理:①上颌窦口处理:功能性鼻窦内镜的治疗原则是最大限度的扩大窦口,保留可逆的窦腔黏膜,重建窦腔的通气和引流,最终达到恢复鼻窦功能的目的。在处理上颌窦口时,应重点清理阻塞窦口引流的肥厚性黏膜、肉芽组织、息肉、变性的中鼻甲等做膜性扩大。骨性扩大应向下向后扩大,避免损伤鼻泪管,充分解决窦口的引流不畅。②矫正鼻中隔偏曲:鼻中隔偏曲特别是高位偏曲与鼻窦炎的发病密切相关,应给予矫正[3]。③中鼻甲气化或息肉样变的处理:用环形钳将其钳夹后,使体积缩小,充分暴露中鼻道和嗅裂,游离缘处下垂多余的黏膜可剪除,以扩大鼻腔通气量,防止术后鼻腔粘连。完整保留中鼻甲黏膜,对于鼻腔生理功能的保护,术腔创面的恢复,防止鼻腔干燥,有极其重要的作用。保护黏膜是手术中最重要的手段[4]。
术后处理:功能性内镜鼻窦手术的术后转归时间为10～14周,手术为治疗为第1步,术后处理为治疗的第2步,二者的紧密结合构成了功能性内镜鼻窦手术治疗鼻窦炎、鼻息肉的整体。只重视手术,忽视术后处理的结果必然是降低治愈率[5]。
严格术后定期复查:发现术后粘连及黏膜小息肉,应第一时间处理。如发现术腔分泌物积聚,多为引流不畅所致,应寻找原因并及时解决。复查一定要坚持到术腔黏膜上皮化。
总之,我们还应该做到:①术后根据病人出血情况,24～48小时取出鼻腔填塞物。之后1周内每日清理鼻腔1次,用吸引器清吸分泌物及凝血块,开放各窦口;第2～3周每周清理2次;第4周后每周清理1次;2个月后每月复查1次。以后根据个人情况随时来诊。②鼻腔填塞物取出后,给予1%麻黄素滴鼻液和1:4000庆大霉素滴鼻液每日3次滴鼻。第5天冲洗鼻窦腔,并向内注入庆大霉素、地塞米松、糜蛋白酶的混合溶液。之后将负压冲洗球交给病人,每日自行用生理盐水冲洗鼻腔,以保证鼻腔清洁通畅。尽量减少分泌物及结痂的形成。出院前再同前冲洗1次。③全身给予足量的抗生素治疗7～10天。易出血的病人术后3日内给予止血药物。术前病变重,术后反应重者酌情给予激素治疗3～7天。根据病情给予伯克钠鼻雾剂治疗。
参考文献
1 中华医学会耳鼻咽喉科学分会,中华耳鼻咽喉科杂志编委会.慢性鼻息肉、鼻窦炎临床分型、分期及内镜手术疗效评定标准.中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33(3):134-135.
2 张罗,韩德民,葛文彤,等.钩突上端和鼻丘气房的解剖学和影像学观察.中国耳鼻咽喉头颈外科杂志,2005,40(12):912-916.
3 黄谦,周兵,张罗,等.眶下气房分型与鼻内镜鼻窦手术.中国耳鼻咽喉头颈外科杂志,2005,12(7):441-444.
4 曾全波,王荣光,等.内镜鼻窦手术的术后处理体会.临床耳鼻喉科学杂志,2006,20:516-517.
5 乔晓峰,王冀飞,吕宏光.鼻内镜Nd:YAG激光与射频治疗常年性变应性鼻炎.中国耳鼻咽喉头颈外科杂志,2005,12(2):106,323.