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【摘要】 目的：探讨国产消化道吻合器在低位直肠癌保肛手术中的应用价值与有关问题以及注意事项。方法：回顾性分析24例低位直肠癌患者应用胃肠吻合器行保肛手术的临床资料。结果：全组行结-直肠吻合（即前切除术Dixon）均一次成功。吻合器切除圈完整、无手术死亡、无吻合口漏、无吻合口狭窄、无术后吻合口出血、无术后排尿机能障碍、无局部复发。结论：在低位直肠癌保留肛门手术中使用国产胃肠吻合器，吻合成功率高、并发症少、操作安全、易于掌握、费用低，值得在基层医院推广。
【关键词】 低位直肠癌； 国产吻合器； 保肛手术
我国直肠癌发病率高，其中低位直肠癌约占65%～75%，青年人（<30岁）约占10%～15%[1]。以往多行Miles手术，给患者带来巨大的心理创伤及生活压力。现代肿瘤外科既强调根治性、安全性，也强调肿瘤患者术后的生活质量。随着直肠恶性肿瘤病理特点的研究进展和吻合器械的发展，更多的低位直肠癌患者既能得到安全的根治性手术治疗，又能保留肛门提高生活质量。在医疗费用不断上涨的情况下，使用价格相对低廉的国产吻合器亦能取得良好的疗效，并能大大减轻患者的经济负担。现将笔者所在医院2006-2009年24例低位直肠癌患者应用国产吻合器行保肛手术的体会结合有关文献分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者24例，男15例，女9例。年龄38～74岁，平均56岁。4例肿瘤下缘距肛缘3～5 cm，20例5～7 cm，术前检查提示无远处转移，术后病理检查切缘均为阴性。病理类型：高中分化腺癌15例，低分化腺癌6例，黏液腺癌1例，印戒细胞癌1例，绒毛状腺瘤恶变1例。Dukes分期：A期3例，B期12例，C期9例。
1.2 手术方法 采用膀胱截石位，下腹正中切口进腹，结扎切断癌灶近侧肠管，远切端套以避孕套并加以结扎。距肠系膜下动静脉根部约1 cm处结扎，切断系膜血管，常规清扫肠系膜下血管周围脂肪组织及淋巴结，提起远端肠管，直视下用电刀或剪刀向下方在骶前间隙盆筋膜壁层与脏层间锐性分离，并清扫侧方脂肪淋巴组织直至肛提肌平面，注意避免损伤直肠固有筋膜，保护盆腔神经及盆腔神经丛。距癌灶下缘2～3 cm处钳夹，会阴部用蒸馏水500 ml+5-FU 0.5 g灌洗保留段直肠，钳下1 cm处直肠两侧各缝一针作牵引。切除、移出标本，分别以7号线在远、近切端作荷包。若远端难以操作，可充分扩肛后经肛门塞入直径约4 cm木棒将盆底上顶以利操作。分别置入恰当的钉仓及抵钉座后收紧，结扎荷包线，荷包线外侧0.3 cm左右均以4号线作一荷包缝合加固（在3、6、9、12点处进针即可）。吻合后若操作困难则毋须缝合吻合口两端浆肌层。术毕除常规经腹留置盆腔引流管外，另经肛门置入一26号乳胶管超过吻合口平面约10 cm（术后1周拔除）。
2 结果
本组24例均行根治性切除。1例男性性功能勃起障碍，1例死亡，系麻醉意外与手术无关。全组行结-直肠吻合（即前切除术Dixon）均一次成功。4例吻合距肛缘3 cm，20例3～5 cm，切缘均行病检未见残留癌。吻合器切除圈完整、无吻合口漏、无吻合口狭窄、无术后吻合口出血、无术后排尿机能障碍，本组24例随访22例，无局部复发。4例超低位吻合（吻合口位于齿状线上2 cm以内者）[2]；2例排便次数增加（7～12次/d），术后2～4周均降至2～3次/d。
3 讨论
3.1 低位直肠癌保肛手术的理论基础 外科学的直肠系膜指的是中下段直肠后方和两侧包裹直肠形成半圈1.5～2.0 cm厚的结缔组织，内含动脉、静脉、淋巴组织及大量的脂肪组织。而直肠癌向远端浸润超过2 cm者不到3%，肿瘤下缘以下2 cm淋巴结阳性者仅2%[1]。自Heald在20世纪80年代提出TME（直肠系膜全切除）概念以来，至90年代被大家接受并迅速成为直肠癌根治性切除手术的金标准。即保证手术标本中的直肠系膜完整无损、远端系膜切除离肿瘤5 cm，远端肠段切除离肿瘤不少于2 cm[3]。在临床实践中遵循这一原则，术后切缘病检无残留癌，随访16个月无局部复发，与各文献报道相似[4]。
3.2 手术操作及吻合器使用的注意事项 手术中应注意：（1）无瘤技术的使用，使用（塑料膜）切口保护器有效隔离保护切口。在手术分离过程中避免挤压肿瘤。距肠系膜下动静脉根部约1 cm处结扎，切断系膜血管并不会影响吻合口血运。（2）TME（直肠系膜全切除）直视下在骶前间隙，盆筋膜壁层与脏层间锐性分离。分离时保证盆筋膜脏层完整无损，切勿进入直肠系膜内[1-2]。远端系膜切除离肿瘤5 cm[5]。（3）尽可能使用电刀代替剪刀进行锐性分离和淋巴结清扫。遵循肿瘤外科不接触，锐性，热性切除的原则，而且出血少[6]。（4）切除标本前以蒸馏水500 ml+5-FU 0.5 g灌洗保留段直肠。术毕同法浸泡盆腔约5 min以减少肿瘤细胞种植的机会[7]。吻合器的使用：本组病例选用的吻合器系国产某型弯头吻合器（钉仓及抵钉座内垫圈为一次性使用），直径29～32 mm。应注意：（1）使用前应仔细检查各部件是否完好，装配是否正确。（2）适当清除预备吻合的结肠、直肠端系膜和脂肪垂，既保证吻合口血运良好又避免夹入过多周围组织。（3）若远端直肠荷包缝合有困难可充分扩肛后经肛门塞入直径4.5 cm木棒将盆底上顶以利操作。（4）直视下操作避免夹入膀胱或子宫。（5）击发时应确认中心杆上的指针在安全区域内。（6）退出时切忌暴力，退出后立即检查吻合器切除圈是否完整。
3.3 并发症的防治 最常见的并发症是吻合口漏，主要原因是吻合口缺血、张力大、吻合时夹入过多周围组织或膀胱、子宫等，盆腔感染。预防吻合口漏除了正确使用吻合器外应做到：（1）术前做好肠道准备。（2）术中操作轻柔，保证吻合口血运良好，无张力。（3）止血彻底，避免肠内容物污染。（4）可缝合吻合口两端浆肌层，若有困难不必强行操作以免撕裂吻合口。（5）将盆底腹膜与近端结肠缝合使吻合口位于腹膜外，并于骶前留置引流管。（6）留置肛管减低压力，引流肠内容物减少对吻合口的污染。（7）术后勿需使用止血药物，以防微循环障碍，影响吻合口血运。超低位吻合2例排便次数增加（7～12次/d），通过饮食调整及服用斯密达等药物治疗后，术后2～4周均恢复正常。术中注意保护盆腔神经及盆腔神经丛，避免引起男性性功能障碍，尽管如此，本组出现一例男性性功能勃起障碍，考虑心理性可能性大，服用西地那非治疗后缓解。
近年来，随着吻合器的使用，越来越多的直肠癌患者既能得到安全的根治性手术治疗，又能保留肛门提高生活质量。但是吻合器、直线型缝合器、荷包钳等进口耗材费用较高，在经济欠发达地区和基层医院难以推广。而我们在临床实践中认为国产吻合器可反复使用（钉仓及抵钉座内垫圈为一次性使用），费用较使用进口器材降低近70%，可靠性高，并发症少，操作安全简便，值得推广，以使更多的患者受益。
参考文献
[1] 吴在德，吴肇汉.外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2003：515.
[2] 韩方海，张肇达.低位直肠癌保肛手术应重视的几个问题[J].结直肠肛门外科，2006，12（5）：267.
[3] 郁宝铭.低位直肠癌保肛手术理念与技术的发展[J].肿瘤学杂志，2006，12（1）：5.
[4] 董新舒.腹膜返折以下直肠癌保肛手术的适应证和相关问题[J].肿瘤学杂志，2006，12（1）：24.
[5] 郁宝铭.低位直肠癌的诊断进展[J].中国实用外科杂志，2002，22（1）：35.
[6]刘三刚，魏兴科，李亚彬.吻合器在中低位直肠癌保肛术中的应用[J].中国医学创新，2011，8（24）：45-46.
[7]白雪峰，王平瑜，张俊杰，等.腹腔镜辅助中低位直肠癌保肛手术36例临床观察[J].中国医学创新，2011，8（30）：118-119.
（收稿日期：2012-10-23） （本文编辑：李静）
【关键词】 低位直肠癌； 国产吻合器； 保肛手术
我国直肠癌发病率高，其中低位直肠癌约占65%～75%，青年人（<30岁）约占10%～15%[1]。以往多行Miles手术，给患者带来巨大的心理创伤及生活压力。现代肿瘤外科既强调根治性、安全性，也强调肿瘤患者术后的生活质量。随着直肠恶性肿瘤病理特点的研究进展和吻合器械的发展，更多的低位直肠癌患者既能得到安全的根治性手术治疗，又能保留肛门提高生活质量。在医疗费用不断上涨的情况下，使用价格相对低廉的国产吻合器亦能取得良好的疗效，并能大大减轻患者的经济负担。现将笔者所在医院2006-2009年24例低位直肠癌患者应用国产吻合器行保肛手术的体会结合有关文献分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者24例，男15例，女9例。年龄38～74岁，平均56岁。4例肿瘤下缘距肛缘3～5 cm，20例5～7 cm，术前检查提示无远处转移，术后病理检查切缘均为阴性。病理类型：高中分化腺癌15例，低分化腺癌6例，黏液腺癌1例，印戒细胞癌1例，绒毛状腺瘤恶变1例。Dukes分期：A期3例，B期12例，C期9例。
1.2 手术方法 采用膀胱截石位，下腹正中切口进腹，结扎切断癌灶近侧肠管，远切端套以避孕套并加以结扎。距肠系膜下动静脉根部约1 cm处结扎，切断系膜血管，常规清扫肠系膜下血管周围脂肪组织及淋巴结，提起远端肠管，直视下用电刀或剪刀向下方在骶前间隙盆筋膜壁层与脏层间锐性分离，并清扫侧方脂肪淋巴组织直至肛提肌平面，注意避免损伤直肠固有筋膜，保护盆腔神经及盆腔神经丛。距癌灶下缘2～3 cm处钳夹，会阴部用蒸馏水500 ml+5-FU 0.5 g灌洗保留段直肠，钳下1 cm处直肠两侧各缝一针作牵引。切除、移出标本，分别以7号线在远、近切端作荷包。若远端难以操作，可充分扩肛后经肛门塞入直径约4 cm木棒将盆底上顶以利操作。分别置入恰当的钉仓及抵钉座后收紧，结扎荷包线，荷包线外侧0.3 cm左右均以4号线作一荷包缝合加固（在3、6、9、12点处进针即可）。吻合后若操作困难则毋须缝合吻合口两端浆肌层。术毕除常规经腹留置盆腔引流管外，另经肛门置入一26号乳胶管超过吻合口平面约10 cm（术后1周拔除）。
2 结果
本组24例均行根治性切除。1例男性性功能勃起障碍，1例死亡，系麻醉意外与手术无关。全组行结-直肠吻合（即前切除术Dixon）均一次成功。4例吻合距肛缘3 cm，20例3～5 cm，切缘均行病检未见残留癌。吻合器切除圈完整、无吻合口漏、无吻合口狭窄、无术后吻合口出血、无术后排尿机能障碍，本组24例随访22例，无局部复发。4例超低位吻合（吻合口位于齿状线上2 cm以内者）[2]；2例排便次数增加（7～12次/d），术后2～4周均降至2～3次/d。
3 讨论
3.1 低位直肠癌保肛手术的理论基础 外科学的直肠系膜指的是中下段直肠后方和两侧包裹直肠形成半圈1.5～2.0 cm厚的结缔组织，内含动脉、静脉、淋巴组织及大量的脂肪组织。而直肠癌向远端浸润超过2 cm者不到3%，肿瘤下缘以下2 cm淋巴结阳性者仅2%[1]。自Heald在20世纪80年代提出TME（直肠系膜全切除）概念以来，至90年代被大家接受并迅速成为直肠癌根治性切除手术的金标准。即保证手术标本中的直肠系膜完整无损、远端系膜切除离肿瘤5 cm，远端肠段切除离肿瘤不少于2 cm[3]。在临床实践中遵循这一原则，术后切缘病检无残留癌，随访16个月无局部复发，与各文献报道相似[4]。
3.2 手术操作及吻合器使用的注意事项 手术中应注意：（1）无瘤技术的使用，使用（塑料膜）切口保护器有效隔离保护切口。在手术分离过程中避免挤压肿瘤。距肠系膜下动静脉根部约1 cm处结扎，切断系膜血管并不会影响吻合口血运。（2）TME（直肠系膜全切除）直视下在骶前间隙，盆筋膜壁层与脏层间锐性分离。分离时保证盆筋膜脏层完整无损，切勿进入直肠系膜内[1-2]。远端系膜切除离肿瘤5 cm[5]。（3）尽可能使用电刀代替剪刀进行锐性分离和淋巴结清扫。遵循肿瘤外科不接触，锐性，热性切除的原则，而且出血少[6]。（4）切除标本前以蒸馏水500 ml+5-FU 0.5 g灌洗保留段直肠。术毕同法浸泡盆腔约5 min以减少肿瘤细胞种植的机会[7]。吻合器的使用：本组病例选用的吻合器系国产某型弯头吻合器（钉仓及抵钉座内垫圈为一次性使用），直径29～32 mm。应注意：（1）使用前应仔细检查各部件是否完好，装配是否正确。（2）适当清除预备吻合的结肠、直肠端系膜和脂肪垂，既保证吻合口血运良好又避免夹入过多周围组织。（3）若远端直肠荷包缝合有困难可充分扩肛后经肛门塞入直径4.5 cm木棒将盆底上顶以利操作。（4）直视下操作避免夹入膀胱或子宫。（5）击发时应确认中心杆上的指针在安全区域内。（6）退出时切忌暴力，退出后立即检查吻合器切除圈是否完整。
3.3 并发症的防治 最常见的并发症是吻合口漏，主要原因是吻合口缺血、张力大、吻合时夹入过多周围组织或膀胱、子宫等，盆腔感染。预防吻合口漏除了正确使用吻合器外应做到：（1）术前做好肠道准备。（2）术中操作轻柔，保证吻合口血运良好，无张力。（3）止血彻底，避免肠内容物污染。（4）可缝合吻合口两端浆肌层，若有困难不必强行操作以免撕裂吻合口。（5）将盆底腹膜与近端结肠缝合使吻合口位于腹膜外，并于骶前留置引流管。（6）留置肛管减低压力，引流肠内容物减少对吻合口的污染。（7）术后勿需使用止血药物，以防微循环障碍，影响吻合口血运。超低位吻合2例排便次数增加（7～12次/d），通过饮食调整及服用斯密达等药物治疗后，术后2～4周均恢复正常。术中注意保护盆腔神经及盆腔神经丛，避免引起男性性功能障碍，尽管如此，本组出现一例男性性功能勃起障碍，考虑心理性可能性大，服用西地那非治疗后缓解。
近年来，随着吻合器的使用，越来越多的直肠癌患者既能得到安全的根治性手术治疗，又能保留肛门提高生活质量。但是吻合器、直线型缝合器、荷包钳等进口耗材费用较高，在经济欠发达地区和基层医院难以推广。而我们在临床实践中认为国产吻合器可反复使用（钉仓及抵钉座内垫圈为一次性使用），费用较使用进口器材降低近70%，可靠性高，并发症少，操作安全简便，值得推广，以使更多的患者受益。
参考文献
[1] 吴在德，吴肇汉.外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2003：515.
[2] 韩方海，张肇达.低位直肠癌保肛手术应重视的几个问题[J].结直肠肛门外科，2006，12（5）：267.
[3] 郁宝铭.低位直肠癌保肛手术理念与技术的发展[J].肿瘤学杂志，2006，12（1）：5.
[4] 董新舒.腹膜返折以下直肠癌保肛手术的适应证和相关问题[J].肿瘤学杂志，2006，12（1）：24.
[5] 郁宝铭.低位直肠癌的诊断进展[J].中国实用外科杂志，2002，22（1）：35.
[6]刘三刚，魏兴科，李亚彬.吻合器在中低位直肠癌保肛术中的应用[J].中国医学创新，2011，8（24）：45-46.
[7]白雪峰，王平瑜，张俊杰，等.腹腔镜辅助中低位直肠癌保肛手术36例临床观察[J].中国医学创新，2011，8（30）：118-119.
（收稿日期：2012-10-23） （本文编辑：李静）