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〔摘 要〕 目的 探讨急性脑梗塞患者发生出血性 转换(hemorrhagic transformation，HT)的相关因素。方法 回顾分析108 例急性脑梗塞的患者。患者入院时行头颅MRI，入院时及梗塞后7天内行头颅CT平扫。将108 例患者性别、高血压、高血脂、糖尿病、冠心病、吸烟分别行 2检验，将年龄、梗塞灶 数目、最大梗塞灶面积分别行成组t检验。结果 108例患者中，12例 发生H T。12例术后发生HT者的最大梗塞灶面积为952.2±456.3mm2，而96例未发生HT患者的最大 梗塞灶面积为317.2±197.5mm2，差异有统计学意义(P=0.001)，而其他因素的差异 无统 计学意义(P＞0.05)。结论 对于急性脑梗塞的患者，最大梗塞灶面 积为梗塞后发生HT的危险因素，对梗塞后发生HT有一定的预测意义。
〔关键词〕 出血性转换 体层摄影术 X线计算机 磁共振成像
Risk factor of hemorrhagic transformation after acute isch emic stroke
【Abstract】 Objective The purpose of this study was to determinewhether any factor could identify patients at risk for hemorrhagic transformati on(HT)after acute ischemic stroke(AIS).Methods We retrospectively reviewed theclinical database of 108 patients who underwent AIS.The noncontrast MRI and CTwere performed when all the patients were admitted to hospital.The noncontrastCT was performed after one week.The 2 test was performed to determine wheth er there were significant differences between sex，hypertension，hyperlipaemia， diabetes mellitus，coronary disease，smoke.T test was performed to determine wh ether there were significant differences between age，infarct number，maximum in farct size.Results 12 of 108 patients had HT after AIS.12 patients maximum inf arct size is 952.2±456.3mm2，96 patients maximum infarct size is 317.2±197 .5mm2.Among the variables tested，the maximum infarct size(P=0.001)was si gnif icantly associated with the development of HT after AIS.Conclusion Maximum infa rct size might help to identify patients at risk for HT after AIS.
【Key words】 Hemorrhagic transformation； Tomography，X-ray comp uted； Magnetic resonance imaging
〔中图分类号〕 R445.3 〔文献标识码〕 A 〔文章编号〕1009-6019- 〔2011〕01-28-03
多年来，脑梗塞是一种严重危害全人类健康的常见病，发病率、死 亡率与致残率都很高〔1〕。而且，临床研究证明脑梗塞患者急性期容易发生出血性 转换(he morrhagic transformation，HT)。红细胞溶解产生的氧化血红蛋白(OxyHb)可加速氧自由基 和脂质过氧化物的产生，这些物质在体内含量过多可造成血管内皮细胞损伤。而且，Kent 〔2〕等认为，HT患者3个月后的临床预后明显差于未发生HT的患者。因此，作者通过分 析脑梗塞病人发生HT的可能相关危险因素，从而指导临床治疗方案的选择。
资料与方法
1、临床资料：回顾性分析2007年1月至2010年10月我院急性缺血性卒中患者。入选标准主要 包括：(1)入院时头颅MRI诊断为急性脑梗塞，并引起神经功能缺损，且头颅CT平扫除外出血 ；(2)梗塞后1-7天及出现头痛等不适症状后复查CT者。排除标准：(1)脑血管畸形或肿瘤等 易导致颅内出血者；(2)入院时无头颅MRI检查或入院后无头颅CT平扫随访者；(3)CT或MRI扫 描过程中患者欠配合导致移动伪影明显。符合入选标准的患者包括96例未发生HT者，12例发 生HT者。
2.CT检查：应用螺旋CT扫描仪。包括入院时及入院后CT平扫。扫描条件：140kV，300mA，F OV 24cm×24cm，层厚5mm。
3.MRI检查：使用MRI系统。T1WI：TR 2100ms，TE 27ms，TI 750ms，FOV 24cm×24cm；T 2WI：TR 4400ms，TE 102ms，FOV 24cm×18cm，矩阵256×192；DWI：TR 5000ms，TE 100 ms，b值取1000s/mm2。
4.面积测量：测量MRI图像中梗塞灶最大层面的面积值，以mm2表示。
5.统计分析：运用SPSS 17.0统计软件。将108例患者术前的可能相关因素，如性别、高血 压、高血脂、糖尿病、冠心病、吸烟分别行 2检验，将年龄、梗塞灶数目、最大梗塞灶 面积分别行成组t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
结 果
1.入院时头颅MRI平扫结果：108例患者均为新鲜脑梗塞(图1)。
2.入院时头颅CT平扫结果：108例患者入院时均未出现HT(图2)。
3.入院后复查CT平扫：108例患者中，12例患者CT复查示梗塞区出现片状高密度影(图3)， 而96例患者CT复查示梗塞区未出现异常高密度影。
4.HT前后患者临床表现：108例患者发病后出现肢体无力等神经功能缺失的症状，发病后96 例未发生HT者病情未见加重，12例发生HT的患者中，3例出现头晕，9例出现头痛或头痛加重 。
5.脑梗塞患者发生HT的影响因素(表1)：统计分析表明，发生HT者与未发生HT者的最大梗塞 灶面积差异有统计学意义(P＜0.05)，而性别、高血压、高血脂、糖尿病、冠心病、吸 烟、年龄、梗塞灶数目差异无统计学意义(P＞0.05)。
图片说明：患者，男性，67岁，图1为梗塞时的MRI平扫，示左侧 额顶叶、基底节新鲜脑梗塞。图2为梗塞后3天时CT平扫，显示梗塞区未见明显异常高密度影 。图3为梗塞20天时CT平扫，显示梗塞区见大片高密度影。
讨 论
1.HT的发生机制及危害：血脑屏障完整性的破坏是导致梗塞后的HT的主要机制〔3〕。因此 ，在明显破坏的血脑屏障尚未完全修复时，血管再通或侧支血管再灌注可能导致梗塞区HT。 以往有研究〔4〕认为，没有形成明显血肿的HT患者临床预后没有明显影响。但也有 研究〔2 〕认为，没有明显临床症状的HT者3个月后的预后也明显差于未发生HT者，尤其是发生大 面积HT的患者预后更差。
2.急性缺血性卒中后发生HT的相关因素分析：分析表明，急性期脑梗塞面积大小与HT的发 生有关。这可能是因为，面积越大，血脑屏障及脑组织的破坏范围越广，缺血、缺氧后导致 脑血管通透性增强，而血管再通或侧支血管形成后导致出血的可能性越大。而且，在大面积 脑梗塞的急性期易发生HT。这可能是因为大面积脑梗塞的血脑屏障的损伤更难修复，在血脑 屏障尚未很好修复的阶段，可能更易发生HT。Nishigaya等〔5〕通过研究内皮屏障抗 原的数 量探测血脑屏障的破坏及形成过程，认为内皮屏障抗原在梗塞3天内基本消失，3天后开始形 成，14天内稀少，28天才被明确探查到。本结论与Okada〔6〕等研究相似，他们认为 大面积脑梗死是HT的独立危险因素。
3.本分析的优缺点：考虑到梗塞后的HT会对患者长期预后造成一定危害，作者提出脑梗塞 急性期评估HT发生的危险因素，并认为最大梗塞灶面积可供临床作为HT的风险评估，可能有 利于临床治疗方案的制定，如对于梗塞面积较大的患者，适当减少扩血管药物的应用。然而 ，患者因脑梗塞入院，入院后临床予用药物可能会对结果造成一定影响。
综上所述，对于急性脑梗塞的患者，最大梗塞灶面积为梗塞后发生HT的危险因素，对梗塞后 发生HT有一定的预测意义。
参考文献
〔1〕黄宜琨.CT诊断脑梗塞的进展研究.青岛医药卫生，2009，41(3)：213-216.
〔2〕Kent DM，Hinchey J，Price LL，et al.In acute ischemic stroke，are a symptomatic intracranial hemorrhages clinically innocuous? Stroke，2004，35：114 1-1146.PMID：15087567
〔3〕Wang X，Lo EH.Triggers and mediators of hemorrhagic transformationin cerebral ischemia.Mol Neurobiol，2003，28：229-44.PMID：14709787
〔4〕von Kummer R.Brain hemorrhage after thrombolysis：good or bad? Stro ke，2002，33：1446-1447.
〔5〕Nishigaya K，Yagi S，Sato T，et al.Impairment and restoration of th e endothelial blood-brain barrier in the rat cerebral infarction model assessedby expression of endothelial barrier antigen immunoreactivity.Acta Neuropathol ，2000，99：231-237.PMID：10663964
〔6〕Okada Y，Yamaguchi T，Minemasu K，et al.Hemorrhagic transformationin cerebral embolism.Stroke，1989，20：598-603.PMID：2718199
〔收稿日期：2011-01-16〕
〔关键词〕 出血性转换 体层摄影术 X线计算机 磁共振成像
Risk factor of hemorrhagic transformation after acute isch emic stroke
【Abstract】 Objective The purpose of this study was to determinewhether any factor could identify patients at risk for hemorrhagic transformati on(HT)after acute ischemic stroke(AIS).Methods We retrospectively reviewed theclinical database of 108 patients who underwent AIS.The noncontrast MRI and CTwere performed when all the patients were admitted to hospital.The noncontrastCT was performed after one week.The 2 test was performed to determine wheth er there were significant differences between sex，hypertension，hyperlipaemia， diabetes mellitus，coronary disease，smoke.T test was performed to determine wh ether there were significant differences between age，infarct number，maximum in farct size.Results 12 of 108 patients had HT after AIS.12 patients maximum inf arct size is 952.2±456.3mm2，96 patients maximum infarct size is 317.2±197 .5mm2.Among the variables tested，the maximum infarct size(P=0.001)was si gnif icantly associated with the development of HT after AIS.Conclusion Maximum infa rct size might help to identify patients at risk for HT after AIS.
【Key words】 Hemorrhagic transformation； Tomography，X-ray comp uted； Magnetic resonance imaging
〔中图分类号〕 R445.3 〔文献标识码〕 A 〔文章编号〕1009-6019- 〔2011〕01-28-03
多年来，脑梗塞是一种严重危害全人类健康的常见病，发病率、死 亡率与致残率都很高〔1〕。而且，临床研究证明脑梗塞患者急性期容易发生出血性 转换(he morrhagic transformation，HT)。红细胞溶解产生的氧化血红蛋白(OxyHb)可加速氧自由基 和脂质过氧化物的产生，这些物质在体内含量过多可造成血管内皮细胞损伤。而且，Kent 〔2〕等认为，HT患者3个月后的临床预后明显差于未发生HT的患者。因此，作者通过分 析脑梗塞病人发生HT的可能相关危险因素，从而指导临床治疗方案的选择。
资料与方法
1、临床资料：回顾性分析2007年1月至2010年10月我院急性缺血性卒中患者。入选标准主要 包括：(1)入院时头颅MRI诊断为急性脑梗塞，并引起神经功能缺损，且头颅CT平扫除外出血 ；(2)梗塞后1-7天及出现头痛等不适症状后复查CT者。排除标准：(1)脑血管畸形或肿瘤等 易导致颅内出血者；(2)入院时无头颅MRI检查或入院后无头颅CT平扫随访者；(3)CT或MRI扫 描过程中患者欠配合导致移动伪影明显。符合入选标准的患者包括96例未发生HT者，12例发 生HT者。
2.CT检查：应用螺旋CT扫描仪。包括入院时及入院后CT平扫。扫描条件：140kV，300mA，F OV 24cm×24cm，层厚5mm。
3.MRI检查：使用MRI系统。T1WI：TR 2100ms，TE 27ms，TI 750ms，FOV 24cm×24cm；T 2WI：TR 4400ms，TE 102ms，FOV 24cm×18cm，矩阵256×192；DWI：TR 5000ms，TE 100 ms，b值取1000s/mm2。
4.面积测量：测量MRI图像中梗塞灶最大层面的面积值，以mm2表示。
5.统计分析：运用SPSS 17.0统计软件。将108例患者术前的可能相关因素，如性别、高血 压、高血脂、糖尿病、冠心病、吸烟分别行 2检验，将年龄、梗塞灶数目、最大梗塞灶 面积分别行成组t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
结 果
1.入院时头颅MRI平扫结果：108例患者均为新鲜脑梗塞(图1)。
2.入院时头颅CT平扫结果：108例患者入院时均未出现HT(图2)。
3.入院后复查CT平扫：108例患者中，12例患者CT复查示梗塞区出现片状高密度影(图3)， 而96例患者CT复查示梗塞区未出现异常高密度影。
4.HT前后患者临床表现：108例患者发病后出现肢体无力等神经功能缺失的症状，发病后96 例未发生HT者病情未见加重，12例发生HT的患者中，3例出现头晕，9例出现头痛或头痛加重 。
5.脑梗塞患者发生HT的影响因素(表1)：统计分析表明，发生HT者与未发生HT者的最大梗塞 灶面积差异有统计学意义(P＜0.05)，而性别、高血压、高血脂、糖尿病、冠心病、吸 烟、年龄、梗塞灶数目差异无统计学意义(P＞0.05)。
图片说明：患者，男性，67岁，图1为梗塞时的MRI平扫，示左侧 额顶叶、基底节新鲜脑梗塞。图2为梗塞后3天时CT平扫，显示梗塞区未见明显异常高密度影 。图3为梗塞20天时CT平扫，显示梗塞区见大片高密度影。
讨 论
1.HT的发生机制及危害：血脑屏障完整性的破坏是导致梗塞后的HT的主要机制〔3〕。因此 ，在明显破坏的血脑屏障尚未完全修复时，血管再通或侧支血管再灌注可能导致梗塞区HT。 以往有研究〔4〕认为，没有形成明显血肿的HT患者临床预后没有明显影响。但也有 研究〔2 〕认为，没有明显临床症状的HT者3个月后的预后也明显差于未发生HT者，尤其是发生大 面积HT的患者预后更差。
2.急性缺血性卒中后发生HT的相关因素分析：分析表明，急性期脑梗塞面积大小与HT的发 生有关。这可能是因为，面积越大，血脑屏障及脑组织的破坏范围越广，缺血、缺氧后导致 脑血管通透性增强，而血管再通或侧支血管形成后导致出血的可能性越大。而且，在大面积 脑梗塞的急性期易发生HT。这可能是因为大面积脑梗塞的血脑屏障的损伤更难修复，在血脑 屏障尚未很好修复的阶段，可能更易发生HT。Nishigaya等〔5〕通过研究内皮屏障抗 原的数 量探测血脑屏障的破坏及形成过程，认为内皮屏障抗原在梗塞3天内基本消失，3天后开始形 成，14天内稀少，28天才被明确探查到。本结论与Okada〔6〕等研究相似，他们认为 大面积脑梗死是HT的独立危险因素。
3.本分析的优缺点：考虑到梗塞后的HT会对患者长期预后造成一定危害，作者提出脑梗塞 急性期评估HT发生的危险因素，并认为最大梗塞灶面积可供临床作为HT的风险评估，可能有 利于临床治疗方案的制定，如对于梗塞面积较大的患者，适当减少扩血管药物的应用。然而 ，患者因脑梗塞入院，入院后临床予用药物可能会对结果造成一定影响。
综上所述，对于急性脑梗塞的患者，最大梗塞灶面积为梗塞后发生HT的危险因素，对梗塞后 发生HT有一定的预测意义。
参考文献
〔1〕黄宜琨.CT诊断脑梗塞的进展研究.青岛医药卫生，2009，41(3)：213-216.
〔2〕Kent DM，Hinchey J，Price LL，et al.In acute ischemic stroke，are a symptomatic intracranial hemorrhages clinically innocuous? Stroke，2004，35：114 1-1146.PMID：15087567
〔3〕Wang X，Lo EH.Triggers and mediators of hemorrhagic transformationin cerebral ischemia.Mol Neurobiol，2003，28：229-44.PMID：14709787
〔4〕von Kummer R.Brain hemorrhage after thrombolysis：good or bad? Stro ke，2002，33：1446-1447.
〔5〕Nishigaya K，Yagi S，Sato T，et al.Impairment and restoration of th e endothelial blood-brain barrier in the rat cerebral infarction model assessedby expression of endothelial barrier antigen immunoreactivity.Acta Neuropathol ，2000，99：231-237.PMID：10663964
〔6〕Okada Y，Yamaguchi T，Minemasu K，et al.Hemorrhagic transformationin cerebral embolism.Stroke，1989，20：598-603.PMID：2718199
〔收稿日期：2011-01-16〕