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[摘要] 随着老龄化进程的发展，老年急性胆源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）的研究不断受到关注。ABP具有起病隐匿、病因复杂、病死率高等特点，由于常合并多种基础疾病，治疗风险大，目前临床上针对老年人群的治疗观念仍不一致，在治疗方式及手术时机选择方面仍存在争议。本文就近来有关国内外的相关研究作一综述，为老年ABP临床治疗提供参考和依据。
[关键词] 老年；急性胆源性胰腺炎；治疗方式；手术时机
[中图分类号] R657.51 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2016）31-0165-04
随着卫生条件和医疗技术水平的提高以及保健意识的增强，人类寿命普遍延长，据统计我国2014 年老龄人口比例达到 9.18%，已进入老龄化社会。老年急性胆源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）的研究和治疗不断受到关注，国内胆源性胰腺炎发病率占胰腺炎总体发病率的50%以上[1]，由于老年人机体器官功能退化，常合并多种基础疾病，并发症多，治疗风险大，重症患者病死率达20%～40%[2]，面对各种治疗方式及手术时机的选择常难以抉择。目前针对老年急性胆源性胰腺炎患者尚无明确的指南推荐，现有老年胆源性胰腺炎诊治依据较少，本文就老年胆源性胰腺炎诊治的相关研究作一综述。
1 发病因素
因胆道因素引起的胰腺炎称为急性胆源性胰腺炎，其中以胆道结石居多。通常老年人合并代谢及心脑血管等疾病，饮食多忌油腻而以清淡为主，胆道系统利用率差，许多长期口服药物需通过胆道代谢，导致老年人胆石症的发病率提高，而且与年龄呈正相关[3]。有研究认为90%的胆源性胰腺炎患者粪便中有胆石存在，而无胆石症的胰腺炎患者中仅10%左右患者粪便中发现胆石存在[4]，胆道结石的多发及持续存在增加老年人患病的风险。研究表明相比直径较大的结石，微小结石在排出过程中引起胆管或壶腹部一过性阻塞，造成胰液的排出受阻而诱发胰腺炎更多见，更好地解释一些老年人特发性胰腺炎的病因。除胆石症外，老年ABP病因还可见于胆管系统感染、蛔虫、息肉及胆管和壶腹部肿瘤等病变，老年人发病因素的多样性也增加了我们临床诊治的困难。
2诊断方法
人口老龄化使心脑血管、老年痴呆等疾病的发病率增加，胆源性胰腺炎也同样随之增多。老年ABP患者发病时由于机体疼痛敏感性及反应性下降，常起病隐匿、临床症状不典型、病情进展快，给诊断和治疗带来极大困难，因此需要快速作出正确诊断和病情评估，尤其对于重症患者。在影像学检查方面，腹腔由于炎性刺激常常发生肠蠕动减慢而产生肠道积气，减弱腹部彩超、腹部CT的准确性，特别是在发病的48 h内，不能及时作出诊断和治疗时机的判断，增加诊治的难度。在治疗中及时了解有无胆道梗阻至关重要，美国胃肠病学会胰腺炎指南推荐MRCP不仅可以无创显示胰胆管的病理改变，而且可以显示胆道解剖变异，为后续手术提供参照，可廣泛应用于老年ABP患者。ERCP作为检查手段在ABP诊断中使用率不断下降，但在马跃虎等[5]研究中发现，在了解梗阻水平及病因时，MRCP的诊断率明显高于N-MSCTCP，但对于胆道微小结石如直径<3 mm时常难以显示，结合T1WI检出率达91.1%，同时对于肿瘤性病变引起的梗阻及肿瘤转移情况的了解存在不足。当然对于条件具备的地区可使用超声内镜，它的优点在于无创的同时对5 mm以下微小结石敏感性更高[6]，可作为MRCP无法判断时的补充。研究表明高龄、ALT、HTG升高是胆源性胰腺炎独立危险因素，有助于对病情进行早期评估[7]。但也存在白细胞计数反应低下、血淀粉酶和尿淀粉酶指标与病情不呈正相关等问题，现有手段在老年ABP中常常受到一定的限制，因此我们在诊断中应选择无创、敏感性高、特异性好的方法，取长补短，采取多种措施提高诊断率，对不同阶段的病情作出准确判断。
3内镜治疗
老年ABP患者入院后常为危急重症，加之基础病多、手术及麻醉风险大、并发症和病死率高等特点极易造成家属放弃手术治疗[8]。目前国内大多数研究主张对重症老年人群进行逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）及在其基础之上的十二指肠乳头括约肌切开（endoscopic sphincterotomy，EST）、内镜下鼻胆管引流、胆道支架植入、镜下取石及碎石等治疗，具有创伤小、恢复快、迅速解除症状等优势，在胆道或胰腺疾病治疗中已成为优选方法[9]。从发病机制上讲，该病治疗重点在于解除胆道梗阻，研究表明[10]胆源性胰腺炎严重程度与梗阻时间呈正相关，超过48 h胰腺病变将发生不可逆改变。老年ABP的内镜治疗既能迅速取出胆道结石，通畅引流，阻断病情的重症化，减少手术带来的双重打击，也能在治疗中对合并胆总管结石、胆道狭窄、晚期胆胰管肿瘤者进行相应处理。倪帮高等[11]对比41例老年ABP早期（72 h内）行ERCP及EST与非内镜治疗结果：轻型ABP内镜组平均住院天数及并发症发生率分别为（10.3±2.3）d及6.5%，明显低于非内镜组（15.4±2.2）d及12.2%；重型ABP观察组腹痛缓解天数及并发症发生率分别为（4.5±0.8）d及10.5%，明显低于非内镜组的（8.4±1.6）d及34.5%，同时内镜组未发生与内镜相关并发症。
自ERCP应用于胆源性胰腺炎以来就因操作本身的并发症而受到质疑，在胰腺炎早期，肠道处于炎性水肿期，容易发生穿孔，操作中气体压力过高或导丝误入胰管诱发或加重胰腺炎，除此之外还有心律失常、肾功能不全、误吸等老年人特有的并发症发生。虽然研究证实ERCP可以在老年甚至高龄人群中安全有效进行，但死亡率及并发症不容忽视。Ukkonen等[12]对480例老年患者（65～97岁）进行连续5年的前瞻性研究，对研究期间行531次ERCP治疗过程中并发症等进行分析，结果显示ERCP术后并发症发生率为3.4%，其中包括胰腺炎、胆道出血、十二指肠穿孔，内镜相关死亡率为0。国内刘炼炼等[10]报道80例（年龄>80岁）ABP患者进行ERCP EST ENBD或胆道支架植入治疗，结果显示内镜成功率为95%，4例因无法找到乳头开口选择手术治疗，平均住院时间8.37 d，其中各有3例发生一过性胰腺炎和心律失常，1例因重症胆管炎并发肺部感染死亡，认为内镜在高龄中应用安全有效。内镜治疗虽然费用昂贵，但这一理念在临床中越来越得到接受，在老年患者中使用仍需谨慎，做好术中及术后检测和预防并发症。 4介入穿刺引流治疗
在放射或超声引导下经皮经肝行胆囊穿刺引流术（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）主要应用于高龄急性重症胆囊炎，逐渐被引用到胆源性胰腺炎，是目前高危重症患者治疗方法的补充，可以迅速缓解病情，并为后续手术及其他操作提供治疗时机。沈光贵等[13]回顾连续3年收治的23例重症急性胆源性胰腺炎行PTGBD治疗的资料，对比穿刺前及置管第3日相关指标及并发症发生情况，AMY、CRP、PCT、WBC、APACHEⅡ评分等指標改善明显，其中穿刺失败及引流不畅发生率为9.5%，胆漏发生率为4.8%，无肠道损伤发生。曹建华等[14]将63例老年ABP患者在中西医综合治疗的基础上根据是否采用PTGBD分为两组，穿刺组在症状缓解、胃肠功能恢复、生化指标恢复等方面明显优于对照组，对于医疗基础条件差的地方或不能耐受其他治疗方式的老年危重症患者不失为一种迅速缓解病情的选择[15]。
5 胆囊切除的必要性
1909年Opie等[16]提出胆管和胰管“共同通道”学说，随后又有人提出“胆石游走”及“肠胰反流”学说，认为结石排出过程中的Vater壶腹嵌顿、胆汁反流、感染等因素诱发急性胰腺炎，但是缺乏临床和试验证据。合并胆囊结石患者行胆囊切除不仅可以减少ABP复发，同时也降低老年人胆囊癌发生率[17]。针对轻度胆源性胰腺炎，荷兰23家医院的临床随机对照试验表明早期胆囊切除使胆源性胰腺炎复发率从16.9%降低至4.7%，如果不及时行胆囊切除不仅造成疾病进一步加重，而且加重了经济负担[18]。
6 手术时机的选择
由于老年人手术风险高、难度大，耐受性差，对手术时机的选择一直是许多学者争论的热点，目前许多报道认为早期解除病因，能阻止病情的进一步发展。如最近一项Meta分析显示对于轻度ABP早期（48 h内）进行腹腔镜胆囊切除术安全有效[19]，并发症发生率与延迟胆囊切除术相同[20]。余硕等[21]将60名老年ABP患者根据手术时机不同分为两组，24～48 h内手术的患者为观察组，把入院后先行保守治疗待病情稳定后2～4周内行手术治疗作为对照组，研究结果显示与对照组相比观察组住院时间、APACHEⅡ评分明显减少，术后并发症和死亡率也显著降低；而陈哲等[22]回顾88例老年ABP患者治疗结果资料，认为老年ABP病情初期多可采取保守治疗，对于明显胆道梗阻者通常先引流，待病情平稳后及时手术。老年ABP患者采取延期手术可能提高临床安全性，但是我们不能保证延期手术的效果，可能会导致病情进一步加重。手术时机选择应该以安全为前提，给予积极对症支持治疗，提高耐受性，降低手术风险，以早期解除病因为原则，适时选择个体化的手术时机。
7手术方式的选择
由于老年ABP 病因及发病机制有其本身的特殊性，治疗上亦不同于一般的胰腺炎。传统手术如开腹行胆囊切除、胆道探查、胆囊造瘘、胰腺包膜切开减压等在临床中仍占有一定的比例，而且是许多复杂病例治愈的最后屏障。但随着腹腔镜技术在老年胆石症患者中的广泛应用及其安全性和优势的肯定，逐步应用于胆源性胰腺炎患者，并且联合十二指肠镜或胆道镜实现两镜或三镜的结合，最大程度发挥微创优势，更加符合现代胆源性胰腺炎病因治疗和防止复发的观念。何沙等[23]报道通过对比腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）联合十二指肠镜与传统开腹手术治疗118例急性胆源性胰腺炎效果，内镜组治疗效果明显优于传统手术组，并发症发生率较传统开腹手术低，值得临床推广应用。研究发现老年ABP手术治疗原则应尽量选择操作简单、手术时间短、创伤小的术式。ABP诊治观念的不断更新，在兼顾胰腺炎病情轻重及胆道梗阻的同时，将ABP分为四型：轻型梗阻型、轻型非梗阻型、重型梗阻型、重型非梗阻型[24]，这也为手术方式选择提供依据。对于轻型胆源性胰腺炎可早期行腹腔镜下胆囊切除术或同时行胆道镜探查取石胆管引流术，对于老年重型梗阻型ABP而言，可采用序贯治疗即在早期行ERCP EST或其他微创方式，早期解除病因，待病情平稳后行腹腔镜胆囊切除或胆道探查术。
8小结与展望
老年ABP病因多样，病情危重复杂，诊断上更加注重无创性、病因判断和病情评估，内镜和微创治疗早期解除病因的观念在老年ABP中逐渐得到认可，在适合内镜治疗的人群选择及并发症方面仍需要进一步的临床研究。由于各地医疗水平不同，手术方式及时机选择方面仍存在较大差异，不仅关系到患者的预后，也关系到能否降低住院周期、复发率、医疗费用、赡养负担等问题[25]。轻型胆源性胰腺炎选择早期行腹腔镜及相关微创治疗已达成临床共识，对于重型患者的研究仍存在不足，如老年重症ABP治疗中未进行分型研究，手术方式及治疗时机研究可比性差。随着内镜和微创技术的不断成熟和广泛应用，在胰腺炎基础治疗和护理水平提高的前提下，老年急性胆源性胰腺炎的诊疗必将逐步规范和完善。
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（收稿日期：2016-08-31）
[关键词] 老年；急性胆源性胰腺炎；治疗方式；手术时机
[中图分类号] R657.51 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2016）31-0165-04
随着卫生条件和医疗技术水平的提高以及保健意识的增强，人类寿命普遍延长，据统计我国2014 年老龄人口比例达到 9.18%，已进入老龄化社会。老年急性胆源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）的研究和治疗不断受到关注，国内胆源性胰腺炎发病率占胰腺炎总体发病率的50%以上[1]，由于老年人机体器官功能退化，常合并多种基础疾病，并发症多，治疗风险大，重症患者病死率达20%～40%[2]，面对各种治疗方式及手术时机的选择常难以抉择。目前针对老年急性胆源性胰腺炎患者尚无明确的指南推荐，现有老年胆源性胰腺炎诊治依据较少，本文就老年胆源性胰腺炎诊治的相关研究作一综述。
1 发病因素
因胆道因素引起的胰腺炎称为急性胆源性胰腺炎，其中以胆道结石居多。通常老年人合并代谢及心脑血管等疾病，饮食多忌油腻而以清淡为主，胆道系统利用率差，许多长期口服药物需通过胆道代谢，导致老年人胆石症的发病率提高，而且与年龄呈正相关[3]。有研究认为90%的胆源性胰腺炎患者粪便中有胆石存在，而无胆石症的胰腺炎患者中仅10%左右患者粪便中发现胆石存在[4]，胆道结石的多发及持续存在增加老年人患病的风险。研究表明相比直径较大的结石，微小结石在排出过程中引起胆管或壶腹部一过性阻塞，造成胰液的排出受阻而诱发胰腺炎更多见，更好地解释一些老年人特发性胰腺炎的病因。除胆石症外，老年ABP病因还可见于胆管系统感染、蛔虫、息肉及胆管和壶腹部肿瘤等病变，老年人发病因素的多样性也增加了我们临床诊治的困难。
2诊断方法
人口老龄化使心脑血管、老年痴呆等疾病的发病率增加，胆源性胰腺炎也同样随之增多。老年ABP患者发病时由于机体疼痛敏感性及反应性下降，常起病隐匿、临床症状不典型、病情进展快，给诊断和治疗带来极大困难，因此需要快速作出正确诊断和病情评估，尤其对于重症患者。在影像学检查方面，腹腔由于炎性刺激常常发生肠蠕动减慢而产生肠道积气，减弱腹部彩超、腹部CT的准确性，特别是在发病的48 h内，不能及时作出诊断和治疗时机的判断，增加诊治的难度。在治疗中及时了解有无胆道梗阻至关重要，美国胃肠病学会胰腺炎指南推荐MRCP不仅可以无创显示胰胆管的病理改变，而且可以显示胆道解剖变异，为后续手术提供参照，可廣泛应用于老年ABP患者。ERCP作为检查手段在ABP诊断中使用率不断下降，但在马跃虎等[5]研究中发现，在了解梗阻水平及病因时，MRCP的诊断率明显高于N-MSCTCP，但对于胆道微小结石如直径<3 mm时常难以显示，结合T1WI检出率达91.1%，同时对于肿瘤性病变引起的梗阻及肿瘤转移情况的了解存在不足。当然对于条件具备的地区可使用超声内镜，它的优点在于无创的同时对5 mm以下微小结石敏感性更高[6]，可作为MRCP无法判断时的补充。研究表明高龄、ALT、HTG升高是胆源性胰腺炎独立危险因素，有助于对病情进行早期评估[7]。但也存在白细胞计数反应低下、血淀粉酶和尿淀粉酶指标与病情不呈正相关等问题，现有手段在老年ABP中常常受到一定的限制，因此我们在诊断中应选择无创、敏感性高、特异性好的方法，取长补短，采取多种措施提高诊断率，对不同阶段的病情作出准确判断。
3内镜治疗
老年ABP患者入院后常为危急重症，加之基础病多、手术及麻醉风险大、并发症和病死率高等特点极易造成家属放弃手术治疗[8]。目前国内大多数研究主张对重症老年人群进行逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）及在其基础之上的十二指肠乳头括约肌切开（endoscopic sphincterotomy，EST）、内镜下鼻胆管引流、胆道支架植入、镜下取石及碎石等治疗，具有创伤小、恢复快、迅速解除症状等优势，在胆道或胰腺疾病治疗中已成为优选方法[9]。从发病机制上讲，该病治疗重点在于解除胆道梗阻，研究表明[10]胆源性胰腺炎严重程度与梗阻时间呈正相关，超过48 h胰腺病变将发生不可逆改变。老年ABP的内镜治疗既能迅速取出胆道结石，通畅引流，阻断病情的重症化，减少手术带来的双重打击，也能在治疗中对合并胆总管结石、胆道狭窄、晚期胆胰管肿瘤者进行相应处理。倪帮高等[11]对比41例老年ABP早期（72 h内）行ERCP及EST与非内镜治疗结果：轻型ABP内镜组平均住院天数及并发症发生率分别为（10.3±2.3）d及6.5%，明显低于非内镜组（15.4±2.2）d及12.2%；重型ABP观察组腹痛缓解天数及并发症发生率分别为（4.5±0.8）d及10.5%，明显低于非内镜组的（8.4±1.6）d及34.5%，同时内镜组未发生与内镜相关并发症。
自ERCP应用于胆源性胰腺炎以来就因操作本身的并发症而受到质疑，在胰腺炎早期，肠道处于炎性水肿期，容易发生穿孔，操作中气体压力过高或导丝误入胰管诱发或加重胰腺炎，除此之外还有心律失常、肾功能不全、误吸等老年人特有的并发症发生。虽然研究证实ERCP可以在老年甚至高龄人群中安全有效进行，但死亡率及并发症不容忽视。Ukkonen等[12]对480例老年患者（65～97岁）进行连续5年的前瞻性研究，对研究期间行531次ERCP治疗过程中并发症等进行分析，结果显示ERCP术后并发症发生率为3.4%，其中包括胰腺炎、胆道出血、十二指肠穿孔，内镜相关死亡率为0。国内刘炼炼等[10]报道80例（年龄>80岁）ABP患者进行ERCP EST ENBD或胆道支架植入治疗，结果显示内镜成功率为95%，4例因无法找到乳头开口选择手术治疗，平均住院时间8.37 d，其中各有3例发生一过性胰腺炎和心律失常，1例因重症胆管炎并发肺部感染死亡，认为内镜在高龄中应用安全有效。内镜治疗虽然费用昂贵，但这一理念在临床中越来越得到接受，在老年患者中使用仍需谨慎，做好术中及术后检测和预防并发症。 4介入穿刺引流治疗
在放射或超声引导下经皮经肝行胆囊穿刺引流术（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）主要应用于高龄急性重症胆囊炎，逐渐被引用到胆源性胰腺炎，是目前高危重症患者治疗方法的补充，可以迅速缓解病情，并为后续手术及其他操作提供治疗时机。沈光贵等[13]回顾连续3年收治的23例重症急性胆源性胰腺炎行PTGBD治疗的资料，对比穿刺前及置管第3日相关指标及并发症发生情况，AMY、CRP、PCT、WBC、APACHEⅡ评分等指標改善明显，其中穿刺失败及引流不畅发生率为9.5%，胆漏发生率为4.8%，无肠道损伤发生。曹建华等[14]将63例老年ABP患者在中西医综合治疗的基础上根据是否采用PTGBD分为两组，穿刺组在症状缓解、胃肠功能恢复、生化指标恢复等方面明显优于对照组，对于医疗基础条件差的地方或不能耐受其他治疗方式的老年危重症患者不失为一种迅速缓解病情的选择[15]。
5 胆囊切除的必要性
1909年Opie等[16]提出胆管和胰管“共同通道”学说，随后又有人提出“胆石游走”及“肠胰反流”学说，认为结石排出过程中的Vater壶腹嵌顿、胆汁反流、感染等因素诱发急性胰腺炎，但是缺乏临床和试验证据。合并胆囊结石患者行胆囊切除不仅可以减少ABP复发，同时也降低老年人胆囊癌发生率[17]。针对轻度胆源性胰腺炎，荷兰23家医院的临床随机对照试验表明早期胆囊切除使胆源性胰腺炎复发率从16.9%降低至4.7%，如果不及时行胆囊切除不仅造成疾病进一步加重，而且加重了经济负担[18]。
6 手术时机的选择
由于老年人手术风险高、难度大，耐受性差，对手术时机的选择一直是许多学者争论的热点，目前许多报道认为早期解除病因，能阻止病情的进一步发展。如最近一项Meta分析显示对于轻度ABP早期（48 h内）进行腹腔镜胆囊切除术安全有效[19]，并发症发生率与延迟胆囊切除术相同[20]。余硕等[21]将60名老年ABP患者根据手术时机不同分为两组，24～48 h内手术的患者为观察组，把入院后先行保守治疗待病情稳定后2～4周内行手术治疗作为对照组，研究结果显示与对照组相比观察组住院时间、APACHEⅡ评分明显减少，术后并发症和死亡率也显著降低；而陈哲等[22]回顾88例老年ABP患者治疗结果资料，认为老年ABP病情初期多可采取保守治疗，对于明显胆道梗阻者通常先引流，待病情平稳后及时手术。老年ABP患者采取延期手术可能提高临床安全性，但是我们不能保证延期手术的效果，可能会导致病情进一步加重。手术时机选择应该以安全为前提，给予积极对症支持治疗，提高耐受性，降低手术风险，以早期解除病因为原则，适时选择个体化的手术时机。
7手术方式的选择
由于老年ABP 病因及发病机制有其本身的特殊性，治疗上亦不同于一般的胰腺炎。传统手术如开腹行胆囊切除、胆道探查、胆囊造瘘、胰腺包膜切开减压等在临床中仍占有一定的比例，而且是许多复杂病例治愈的最后屏障。但随着腹腔镜技术在老年胆石症患者中的广泛应用及其安全性和优势的肯定，逐步应用于胆源性胰腺炎患者，并且联合十二指肠镜或胆道镜实现两镜或三镜的结合，最大程度发挥微创优势，更加符合现代胆源性胰腺炎病因治疗和防止复发的观念。何沙等[23]报道通过对比腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）联合十二指肠镜与传统开腹手术治疗118例急性胆源性胰腺炎效果，内镜组治疗效果明显优于传统手术组，并发症发生率较传统开腹手术低，值得临床推广应用。研究发现老年ABP手术治疗原则应尽量选择操作简单、手术时间短、创伤小的术式。ABP诊治观念的不断更新，在兼顾胰腺炎病情轻重及胆道梗阻的同时，将ABP分为四型：轻型梗阻型、轻型非梗阻型、重型梗阻型、重型非梗阻型[24]，这也为手术方式选择提供依据。对于轻型胆源性胰腺炎可早期行腹腔镜下胆囊切除术或同时行胆道镜探查取石胆管引流术，对于老年重型梗阻型ABP而言，可采用序贯治疗即在早期行ERCP EST或其他微创方式，早期解除病因，待病情平稳后行腹腔镜胆囊切除或胆道探查术。
8小结与展望
老年ABP病因多样，病情危重复杂，诊断上更加注重无创性、病因判断和病情评估，内镜和微创治疗早期解除病因的观念在老年ABP中逐渐得到认可，在适合内镜治疗的人群选择及并发症方面仍需要进一步的临床研究。由于各地医疗水平不同，手术方式及时机选择方面仍存在较大差异，不仅关系到患者的预后，也关系到能否降低住院周期、复发率、医疗费用、赡养负担等问题[25]。轻型胆源性胰腺炎选择早期行腹腔镜及相关微创治疗已达成临床共识，对于重型患者的研究仍存在不足，如老年重症ABP治疗中未进行分型研究，手术方式及治疗时机研究可比性差。随着内镜和微创技术的不断成熟和广泛应用，在胰腺炎基础治疗和护理水平提高的前提下，老年急性胆源性胰腺炎的诊疗必将逐步规范和完善。
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（收稿日期：2016-08-31）