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中图分类号：R445.3 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2015）31-0336-01
一.概述
1.睾丸肿瘤并不常见，仅占全身恶性肿瘤的1%。欧美发病率较高，中国较低。①70年代以后治疗上有突破性进展，使死亡率从50%降至10%。②是15～35岁青年最常见癌，因为年轻人所以能承受手术、放疗、左右化疗等严格的综合治疗。③有分化的倾向，自发的或治疗后由恶性变为良性，如转移癌经化疗后转为良性畸胎瘤。若能弄清其机制，有可能使恶性肿瘤分化为良性肿瘤。④肿瘤分泌标记物质，可以从血中查出，其他肿瘤不常见。
2.肿瘤标记物价值有限，又禁穿刺活检
3.生殖系统对放射线特别敏感，因此CT、同位素均不宜采用。故以超声检查为宜。
病因
4.隐睾：其发生肿瘤的机会比正常人高20倍～40倍。腹内隐睾（22.7%）；腹股沟隐睾（6.7%）。采取隐睾经睾丸固定术，10岁前手术可明显减少，3岁前手术能避免发生肿瘤。
5.遗传：16%
6.多乳症：4-5倍
7.睾丸女性综合征：40倍
8.外伤、激素、感染
二.病理
睾丸肿瘤组织分类
1.生殖细胞肿瘤
（1）精原细胞瘤；典型精原细胞瘤；间质型精原细胞瘤；精母细胞瘤性精原细胞瘤。（2）胚胎癌。（3）畸胎瘤（有无恶性变。）（4）绒膜上皮癌。（5）卵黄囊肿瘤（内胚窦、胚胎性腺癌）。
2.非生殖细胞肿瘤
（1） 性腺基质肿瘤；间质细胞瘤；支持细胞瘤。（2）性腺胚细胞瘤。（3）其他类型肿瘤；睾丸网腺瘤；睾丸腺癌；间质性肿瘤；类癌；肾上腺残留肿瘤。
3.继发性肿瘤
（1）网状内皮组织肿瘤。（2）转移性肿瘤。
4.睾丸旁肿瘤
（1）腺瘤样肿瘤；（2）附睾囊腺瘤；（3）间质性肿瘤；（4）皮质瘤；（5）转移瘤。
三.临床表现
1.发展缓慢、病情隐匿、无痛性肿大、阴囊触及坚硬肿块——延误半年以上。
2.若突然出现阴囊疼痛性肿块，且伴畏寒、发热、或局部红肿——肿瘤出血、坏死、血管栓塞（误诊急性附睾炎）。
3.5岁以下的儿童以卵黄囊肿瘤与畸胎瘤为主。几乎所有。
4.青少年与成年人一样，以精原细胞瘤、胚胎癌、绒毛膜上皮癌及混合癌常见。
四.诊断
肿瘤标记（瘤标）
1.AFP：正常值<40ng/ml，全部卵黄囊瘤，50%～70%胚胎癌、畸胎癌时升高
纯绒癌和纯精原细胞瘤不升高。
2.HCG：正常值<1ng/ml，全40%～60%胚胎癌HCG阳性，“纯”精原细胞瘤5%～10%阳性。
3.应用以上两种瘤标检查，非精原细胞瘤90%有其一或两都阳性。纯精原细胞瘤HCG阳性占5%～10%，即90%以上纯精原细胞瘤不产生瘤标，非精原细胞瘤不产生瘤标者10%，所以一旦临床上诊断睾丸肿瘤后应立即行睾丸切除术，不必等候瘤标结果。
4.瘤标可作为观察疗效的指标，手术或化疗、放疗后迅速下降则预后较好，下降缓慢或不下降者可能有残余肿瘤。
五.治疗措施
1、睾丸肿瘤的治疗决定于其病理性质和分期，治疗可分为手术、放疗和化疗。
2、首先应做经腹股沟的根治性睾丸切除术。标本应作详细检查，最好行节段切片，了解肿瘤性质，尤其是精原细胞瘤是纯的还是混合的，治疗上有相当大的差别，一般统计精原细胞瘤65%～70%已有转移。如果纯精原细胞瘤无腹膜后淋巴结转移而已有肺、肝转移灶，应想到非精原细胞瘤成分。
3、（1）精原细胞瘤 睾丸切除后放射治疗，第l期者90%～95%可生存5年。如临床发现腹膜后病变即第2期，放疗后5年生存率亦可达80%以上。腹内大块转移和远处病灶预后不良，生存率仅20%～30%，近年亦用含顺铂的化疗，生存率可以明显提高。睾丸切除时精索有病变者，半侧阴囊亦应包括在照射区内。腹部有>10cm肿瘤，肺部转移癌均有明显的疗效。（2）非精原细胞瘤 包括胚胎癌、畸胎癌、绒癌、卵黄囊肿瘤或各种混合组成肿瘤。腹膜后淋巴结转移极常见，由于对放射线不如精原细胞瘤敏感，因此，除睾丸切除外应同时行腹膜后淋巴结清扫术，病理l期者90%左右可生存5年以上，病理2期者降至50%左右。第3期远处转移以化疗为主要治疗。
在非精原细胞瘤中绒癌常是先转移至肺等远处病灶。在治疗过程中密切观察瘤标记HCG及AFP的改变。
婴幼儿3岁以内胚胎癌恶性程度比成年人低，对手术、化疗、放疗耐受性差，腹膜后淋巴结转移亦低于成年人，仅4%左右，一般不考虑行腹膜后淋巴结清除术，小儿畸胎瘤、卵黄囊肿瘤等处理与胚胎癌相同。死亡多为血行转移。必要时行化疗。
4、化疗在非精原细胞瘤中有一定地位，主要适应证：
①预后不良的I期非精原细胞瘤，已侵及精索或睾丸，切除后瘤标仍持续升高者。
②ⅡA—Ⅳ的非精原细胞瘤。③晚期难治的肿瘤复发或用药无效，采用挽救性化疗方案。
5、精原细胞瘤
①占生殖细胞肿瘤60%。②白人多余黑人。③典型精原细胞瘤：82-85%，40岁左右，预后较好。④间变型精原细胞瘤：10%，40岁左右，恶性度高，较易发生转移。⑤精母细胞性精原细胞瘤：80%，50岁以上，常双侧性，不发生于隐睾患者，不发生转移，预后最好。
β-HCG可在5%-10%精原细胞瘤中出现，但含量不应超过1μg/L，否则疑有绒毛膜上皮癌的存在。α-AFP（-），如含量增加，表示有其他腫瘤混合存在。
LDH，80%晚期升高。
6、超声表现：（1）睾丸肿大：多为中度肿大，保持卵圆形，包膜光滑完整。（2）回声异常：回声偏低稍弱，较均匀，与正常组织存在模糊分界。（3）血流改变：睾丸充血样改变，频谱低速低阻，10cm/s，RI：0.4-0.5。一般不侵犯睾丸外组织，极少合并鞘膜积液。
7、非精原细胞瘤
（1）胚胎癌、畸胎癌、绒毛膜上皮癌、卵黄囊肿瘤
（2）精原细胞瘤混合上述成分①胚胎癌：占睾丸生殖细胞瘤的15-25%，20-30岁，高度恶性，可出血、坏死、破坏睾丸白膜向周围浸润，可发生于睾丸外，腹膜后、纵隔、骶尾部。超声表现：睾丸肿大、轮廓失常。瘤体较大、边界多清楚、边缘不规则，散在点片状强回声及无回声，呈混合性回声，血流信号丰富。②畸胎癌/瘤：成熟型畸胎瘤、未成熟型畸胎瘤、恶性畸胎瘤，婴幼儿畸胎瘤较成人良好，体积较小，多在2cm以下，实性为主的混合回声肿块，周围环状血流。③绒毛膜上皮癌，少见，1-3%。很少以睾丸肿瘤单独发现。常与胚胎癌、畸胎瘤、精原细胞瘤混合存在。恶性度极高，早期血性转移。弥漫性浸润生长，与残存睾丸实质或周围组织回声分界不清。④卵黄囊瘤：即内胚窦瘤，罕见而恶性度高
手术时一般可见血性腹水，约半数已转移过去平均生存时间12-18月，目前联合化疗明显延长。可分泌AFP，故血清浓度升高多见于儿童及年轻妇女。⑤卵黄囊瘤
8、超声表现：
（1）单侧、体积大、包膜不完整、与周围组织分界不清楚，形态不规整
（2）见实质强回声区，并间以虫蚀状暗区
（3）伴腹水
（4）瘤内可探及丰富血流信号
9、非生殖细胞瘤：
（1）少而特殊、年龄较大、多为良性、生长缓慢，非生殖细胞瘤-间质细胞瘤；睾丸继发性肿瘤；恶性淋巴瘤；白血病性睾丸肿瘤。
（2）睾丸恶性淋巴瘤，原发性，或全身恶性淋巴瘤累及睾丸，恶性程度高，50岁以上患者占80%多双侧受累，常累及附睾精索。睾丸明显肿大，呈均匀一致弱回声。血流丰富。
（3）白血病性睾丸肿瘤，常继发于急性白血病的儿童。一旦睾丸受累，平均9个月左右死亡。除出现睾丸增大，还出现阴囊皮肤变色，附睾精索不肿大，血流丰富。
一.概述
1.睾丸肿瘤并不常见，仅占全身恶性肿瘤的1%。欧美发病率较高，中国较低。①70年代以后治疗上有突破性进展，使死亡率从50%降至10%。②是15～35岁青年最常见癌，因为年轻人所以能承受手术、放疗、左右化疗等严格的综合治疗。③有分化的倾向，自发的或治疗后由恶性变为良性，如转移癌经化疗后转为良性畸胎瘤。若能弄清其机制，有可能使恶性肿瘤分化为良性肿瘤。④肿瘤分泌标记物质，可以从血中查出，其他肿瘤不常见。
2.肿瘤标记物价值有限，又禁穿刺活检
3.生殖系统对放射线特别敏感，因此CT、同位素均不宜采用。故以超声检查为宜。
病因
4.隐睾：其发生肿瘤的机会比正常人高20倍～40倍。腹内隐睾（22.7%）；腹股沟隐睾（6.7%）。采取隐睾经睾丸固定术，10岁前手术可明显减少，3岁前手术能避免发生肿瘤。
5.遗传：16%
6.多乳症：4-5倍
7.睾丸女性综合征：40倍
8.外伤、激素、感染
二.病理
睾丸肿瘤组织分类
1.生殖细胞肿瘤
（1）精原细胞瘤；典型精原细胞瘤；间质型精原细胞瘤；精母细胞瘤性精原细胞瘤。（2）胚胎癌。（3）畸胎瘤（有无恶性变。）（4）绒膜上皮癌。（5）卵黄囊肿瘤（内胚窦、胚胎性腺癌）。
2.非生殖细胞肿瘤
（1） 性腺基质肿瘤；间质细胞瘤；支持细胞瘤。（2）性腺胚细胞瘤。（3）其他类型肿瘤；睾丸网腺瘤；睾丸腺癌；间质性肿瘤；类癌；肾上腺残留肿瘤。
3.继发性肿瘤
（1）网状内皮组织肿瘤。（2）转移性肿瘤。
4.睾丸旁肿瘤
（1）腺瘤样肿瘤；（2）附睾囊腺瘤；（3）间质性肿瘤；（4）皮质瘤；（5）转移瘤。
三.临床表现
1.发展缓慢、病情隐匿、无痛性肿大、阴囊触及坚硬肿块——延误半年以上。
2.若突然出现阴囊疼痛性肿块，且伴畏寒、发热、或局部红肿——肿瘤出血、坏死、血管栓塞（误诊急性附睾炎）。
3.5岁以下的儿童以卵黄囊肿瘤与畸胎瘤为主。几乎所有。
4.青少年与成年人一样，以精原细胞瘤、胚胎癌、绒毛膜上皮癌及混合癌常见。
四.诊断
肿瘤标记（瘤标）
1.AFP：正常值<40ng/ml，全部卵黄囊瘤，50%～70%胚胎癌、畸胎癌时升高
纯绒癌和纯精原细胞瘤不升高。
2.HCG：正常值<1ng/ml，全40%～60%胚胎癌HCG阳性，“纯”精原细胞瘤5%～10%阳性。
3.应用以上两种瘤标检查，非精原细胞瘤90%有其一或两都阳性。纯精原细胞瘤HCG阳性占5%～10%，即90%以上纯精原细胞瘤不产生瘤标，非精原细胞瘤不产生瘤标者10%，所以一旦临床上诊断睾丸肿瘤后应立即行睾丸切除术，不必等候瘤标结果。
4.瘤标可作为观察疗效的指标，手术或化疗、放疗后迅速下降则预后较好，下降缓慢或不下降者可能有残余肿瘤。
五.治疗措施
1、睾丸肿瘤的治疗决定于其病理性质和分期，治疗可分为手术、放疗和化疗。
2、首先应做经腹股沟的根治性睾丸切除术。标本应作详细检查，最好行节段切片，了解肿瘤性质，尤其是精原细胞瘤是纯的还是混合的，治疗上有相当大的差别，一般统计精原细胞瘤65%～70%已有转移。如果纯精原细胞瘤无腹膜后淋巴结转移而已有肺、肝转移灶，应想到非精原细胞瘤成分。
3、（1）精原细胞瘤 睾丸切除后放射治疗，第l期者90%～95%可生存5年。如临床发现腹膜后病变即第2期，放疗后5年生存率亦可达80%以上。腹内大块转移和远处病灶预后不良，生存率仅20%～30%，近年亦用含顺铂的化疗，生存率可以明显提高。睾丸切除时精索有病变者，半侧阴囊亦应包括在照射区内。腹部有>10cm肿瘤，肺部转移癌均有明显的疗效。（2）非精原细胞瘤 包括胚胎癌、畸胎癌、绒癌、卵黄囊肿瘤或各种混合组成肿瘤。腹膜后淋巴结转移极常见，由于对放射线不如精原细胞瘤敏感，因此，除睾丸切除外应同时行腹膜后淋巴结清扫术，病理l期者90%左右可生存5年以上，病理2期者降至50%左右。第3期远处转移以化疗为主要治疗。
在非精原细胞瘤中绒癌常是先转移至肺等远处病灶。在治疗过程中密切观察瘤标记HCG及AFP的改变。
婴幼儿3岁以内胚胎癌恶性程度比成年人低，对手术、化疗、放疗耐受性差，腹膜后淋巴结转移亦低于成年人，仅4%左右，一般不考虑行腹膜后淋巴结清除术，小儿畸胎瘤、卵黄囊肿瘤等处理与胚胎癌相同。死亡多为血行转移。必要时行化疗。
4、化疗在非精原细胞瘤中有一定地位，主要适应证：
①预后不良的I期非精原细胞瘤，已侵及精索或睾丸，切除后瘤标仍持续升高者。
②ⅡA—Ⅳ的非精原细胞瘤。③晚期难治的肿瘤复发或用药无效，采用挽救性化疗方案。
5、精原细胞瘤
①占生殖细胞肿瘤60%。②白人多余黑人。③典型精原细胞瘤：82-85%，40岁左右，预后较好。④间变型精原细胞瘤：10%，40岁左右，恶性度高，较易发生转移。⑤精母细胞性精原细胞瘤：80%，50岁以上，常双侧性，不发生于隐睾患者，不发生转移，预后最好。
β-HCG可在5%-10%精原细胞瘤中出现，但含量不应超过1μg/L，否则疑有绒毛膜上皮癌的存在。α-AFP（-），如含量增加，表示有其他腫瘤混合存在。
LDH，80%晚期升高。
6、超声表现：（1）睾丸肿大：多为中度肿大，保持卵圆形，包膜光滑完整。（2）回声异常：回声偏低稍弱，较均匀，与正常组织存在模糊分界。（3）血流改变：睾丸充血样改变，频谱低速低阻，10cm/s，RI：0.4-0.5。一般不侵犯睾丸外组织，极少合并鞘膜积液。
7、非精原细胞瘤
（1）胚胎癌、畸胎癌、绒毛膜上皮癌、卵黄囊肿瘤
（2）精原细胞瘤混合上述成分①胚胎癌：占睾丸生殖细胞瘤的15-25%，20-30岁，高度恶性，可出血、坏死、破坏睾丸白膜向周围浸润，可发生于睾丸外，腹膜后、纵隔、骶尾部。超声表现：睾丸肿大、轮廓失常。瘤体较大、边界多清楚、边缘不规则，散在点片状强回声及无回声，呈混合性回声，血流信号丰富。②畸胎癌/瘤：成熟型畸胎瘤、未成熟型畸胎瘤、恶性畸胎瘤，婴幼儿畸胎瘤较成人良好，体积较小，多在2cm以下，实性为主的混合回声肿块，周围环状血流。③绒毛膜上皮癌，少见，1-3%。很少以睾丸肿瘤单独发现。常与胚胎癌、畸胎瘤、精原细胞瘤混合存在。恶性度极高，早期血性转移。弥漫性浸润生长，与残存睾丸实质或周围组织回声分界不清。④卵黄囊瘤：即内胚窦瘤，罕见而恶性度高
手术时一般可见血性腹水，约半数已转移过去平均生存时间12-18月，目前联合化疗明显延长。可分泌AFP，故血清浓度升高多见于儿童及年轻妇女。⑤卵黄囊瘤
8、超声表现：
（1）单侧、体积大、包膜不完整、与周围组织分界不清楚，形态不规整
（2）见实质强回声区，并间以虫蚀状暗区
（3）伴腹水
（4）瘤内可探及丰富血流信号
9、非生殖细胞瘤：
（1）少而特殊、年龄较大、多为良性、生长缓慢，非生殖细胞瘤-间质细胞瘤；睾丸继发性肿瘤；恶性淋巴瘤；白血病性睾丸肿瘤。
（2）睾丸恶性淋巴瘤，原发性，或全身恶性淋巴瘤累及睾丸，恶性程度高，50岁以上患者占80%多双侧受累，常累及附睾精索。睾丸明显肿大，呈均匀一致弱回声。血流丰富。
（3）白血病性睾丸肿瘤，常继发于急性白血病的儿童。一旦睾丸受累，平均9个月左右死亡。除出现睾丸增大，还出现阴囊皮肤变色，附睾精索不肿大，血流丰富。