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[摘 要]该文探讨了PBL联合PACS病例随访式教學法在超声住院医师规范化培训中的教学效果。选取石河子大学医学院第一附属医院超声医学科轮转的医学影像专业48人为研究对象，分为实验组和对照组，每组24人，实验组采用PBL联合PACS病例随访式教学法，对照组采用传统式教学。在出科考试时对两组学员进行问卷调查、理论考试和上机操作考试的评估。实验组的教学方法在培养临床思维能力、提高自学能力、激发学习兴趣、对教学授课的满意度及掌握所学知识方面的满意态度人数多于对照组（P<0.05），实验组的考试成绩优于对照组成绩（P<0.05）。PBL联合PACS病例随访式教学法在超声住院医师规范化培训中的教学效果优于传统教学法，有助于提高超声医师规范化培训的效果。
[关键词]超声;住院医师规范化培训;PACS;PBL
[基金项目]2019年度新疆生产建设兵团科技局“南疆地区甲状腺及乳腺结节性疾病规范化超声诊断技术的推广及应用研究”（2019DB012）
[作者简介]李 军（1977—），男，甘肃镇原人，医学博士，石河子大学医学院第一附属医院副主任医师，主要从事浅表、腹部器官超声诊断研究;崔新伍（1984—），男，河南许昌人，医学博士，华中科技大学副主任医师（通信作者），主要从事腹部脏器、浅表器官及外周血管疾病的超声诊断研究。
[中图分类号] G642 [文献标识码] A [文章编号] 1674-9324（2020）28-0116-03 [收稿日期] 2019-11-08
目前，超声诊断作为临床诊疗工作中较为普及的影像学诊断技术之一，在国内各级医院已经广泛开展，超声诊断的检查结果也是患者在初诊、复诊和转诊等各种医疗环节中的重要依据[1]。随着现代医学技术的快速发展，超声医学在医疗中越来越受到重视，因此各高等医学院校对超声医学诊断学的教学目标及教学任务也做出了相应的调整[2]。在2013年国家卫生和计划生育委员会等7部门联合印发的《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》中，也规定将超声医学专业作为一门独立的住院医师规范化培训专业，可见，超声医学住院医师规范化培训的教学问题受到了广泛的重视[3]。
在传统的超声医学住院医师规范化培训的教学工作中，通常采用案例分析、见图说话等评价方式对医学生进行教学。然而，与其他影像学诊断不同，超声科医师不仅需要通过分析图像进行初步诊断，还需要将超声声像图与患者的临床症状和体征相结合进行综合分析，才能最终获得较为准确的诊断结论。然而，这种带有临床思维的诊断检查模式需要一定时间的学习和积累。因此，在出科考核中，运用传统教学方法培训的住院医师在诊断及技能操作方面会存在一定的不足。
基于问题的教学模式（Problem Based Learning，PBL）是一种新型的教学方法，它注重以问题为导向进行重点教学，由美国神经病学教授Barrows在1969年提出[4]。该教学模式注重对学生能力的培养，由问题讨论激发学生自主学习的兴趣，提高学生解决问题的能力[5]。影像存档和通讯系统（Picture Archiving and Communication System，PACS）则是医学影像信息系统的重要组成部分，是一个涉及影像医学、数字图像采集和处理、计算机与通讯、C/S体系结构的多媒体DBMS系统，专门为医学影像管理而设计，是影像浏览、诊断与管理的核心。目前，对PBL教学法、PACS病历随访式教学法在超声住院医师规范化培训方面的单独应用已有初步研究，均认为两种模式可以提高教学质量和实践业务水平。但是，联合这两种教学法在超声医学住院医师规范化培训中的教学研究报道较为少见。本文将对在超声医学住院医师规范化培训中联合应用PBL和PACS病例随访式教学的研究和实践总结如下。
一、对象与方法
1.研究对象。随机选取2017年8月至2019年7月来我院超声医学科轮转的参与住院医师规范化培训的学员48人作为调查对象，分为实验组和对照组，每组24人。实验组男性14人，女性10人，平均年龄（26.5±3.4）岁，硕士研究生20人，本科生4人，对照组男性12人，女性12人，平均年龄（27.4±2.5）岁，硕士研究生19人，本科生5人。在研究前，两组学员的年龄、性别、学历方面均无明显差异。
纳入标准：（1）研究生学员专业均为影像医学与核医学专业;（2）本科规培学员专业均为医学影像学专业，且均在校系统性地学习过超声诊断学的相关知识;（3）所有学员在超声医学科轮转时间均大于等于3个月;（4）所有学员对本次研究均知情并同意。
排除标准：（1）不配合本次研究的学员;（2）在轮转超声医学科时违反培训要求，拒不完成培训要求者;（3）在校期间有不良上课记录及超声医学相关课程考试不合格者。
2.教学方法。实验组采用PBL联合PACS病历随访式教学。在带教教师提出相关疾病的问题后，指导学员们利用PACS系统对近3～5年的该疾病的相关资料进行随访学习。学习内容均为《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》要求的典型病种。学员在PACS系统中不仅要调阅和分析超声检查图像、报告，也要调阅查询该疾病的其他相关信息，如现病史、查体、CT报告、MRI报告、检验报告、手术记录、病理诊断等信息，重点探讨同一疾病在不同患者身上的超声表现异同之处和鉴别诊断等内容。对误诊和漏诊的病例要求分析总结原因。每位学员将随访查阅的信息整理为PPT课件，每周汇报一次。每次汇报后，将学员们存在的问题进行指导讲解。
对照组学员进行每周一次的集中学习，学习方式采用传统的PPT讲课形式，学习内容与实验组学员学习病种相同。授课内容主要为该病种的发病原因、临床表现、临床诊断、超声诊断、鉴别诊断、其他影像学诊断等方面。
实验组和对照组的带教教师均为主治医师及以上职称，且均具备3年以上教学经验。 3.考核标准。教学3个月后，对实验组及对照组的教学效果进行评估。考核内容分为调查问卷、理论考核（100分）和上机操作考核（100分）。理论考核为闭卷笔试，试卷内容由超声教研室成员参考规范化培训大纲要求掌握的内容制定，包含选择题（25分）、简答题（35分）及病例分析（40分）三部分。选择题侧重于考核超声医学的基础知识和基本理论;简答题侧重于考核各系统常见疾病的超声诊断及鉴别诊断要点;病例分析侧重于对疾病的临床分析能力。上机操作要求学员独立对受检者进行超声检查，并做出超声诊断，每位学员均由两名带教教师同时考核，取二者平均分为最终考核成绩。
4.统计分析。使用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析，等级资料采用频数（n）进行描述，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，等级资料的组间比较采用Wilcoxon秩和检验，计量资料的两组间比较采用独立样本t检验。检验水准α=0.05，P<0.05表示差异有统计学意义
二、研究结果
1.調查问卷结果。共发放48张调查问卷，收回48张，回收率为100%。从调查结果可看出，实验组的学员认为在提高学员的参与兴趣、专业知识积累、临床思维能力和对教学的满意程度方面，PBL联合PACS病历随访式教学的效果好于传统教学方法，且差异具有统计学意义（P<0.01），详见表1。
2.理论考核和上机操作测试结果。在理论测试题中，实验组在理论总成绩及上机操作成绩上均高于对照组，理论成绩中每一部分（选择题、简答题和病例分析题）的成绩也均高于对照组，且差异均具有统计学意义（P<0.01），见表2。
三、讨论
住院医师规范化培训的目标是为国家培养一批具有扎实的医学理论知识、熟练的临床操作技能的医师。因此，对超声医学专业住院医师规范化培训的重点应当紧贴大纲要求，注重对学员临床思维能力的培养及操作能力的提高，使学员在完成规培后，实现由医学生到临床医师的转变。
以问题为导向的PBL教学法是一种能激发学生主观能动性，提高解决实际问题能力和创造性思维的新型教学方法，目前已被广泛应用于医学教育中，受到了广泛好评。PACS系统是一种具有收集和存储医学影像资料（包括MRI、X线、CT、超声图片、视频及报告单）的软件系统，可以通过网络传送给后台数据服务器，与医院病历系统对接，实现医院业务电子化、流程化的效果，该系统也被各大院校应用于医学影像学的教学工作中。将两者结合运用于超声规范化培训的教学中，有助于学员在短时间内接触大量的真实病例，从而较为快速地培养临床思维。
经本次研究调查发现，PACS系统中病例多、数据量大，在带教教师对学生提出教学问题后，学员可以通过PACS系统调阅足够数量的相关病例进行讨论学习，对比分析该病种在不同患者、不同时期的超声声像图的变化特点和异同之处，并且可以直接查询最终的出院诊断及病理结果。在PBL教学模式下，通过在PACS系统有针对性地对病例随访，不仅可以提高学员的参与积极性，建立对超声诊断的兴趣，也可以激发学员对疾病进行思考及归纳，实现对病种较为全面的认识与学习，快速积累临床经验。在每周一次的研讨会中，学员们轮流汇报成果，无形中形成了一股竞争力，促使学员努力提升自我;同时，学员们能够在相互展示学习成果的过程中，取长补短，共同进步。
在采用PBL联合PACS病例随访式教学法的过程中，也可以提升带教教师的水平。由于这种教育模式不仅需要带教教师在教学观念上进行转变，从传统的“填鸭式”教学转变为互动式教学，而且还需要带教教师努力丰富自己的临床知识，并将临床知识与超声知识融会贯通，只有这样才能有针对性地提出问题，从而提高学员的临床思维能力。同时，学员在利用PACS系统对指定病例进行随访的过程中，可能查阅到无法理解的诊断信息，需要请教带教教师讲述这些难点疑点，在这一过程中，不仅可以使学员学到一些教科书中没有的经验知识，也可以提高教师的成就感，激励双方更加努力地学习;当查阅到诊断错误的报告信息时，学员可以和教师一起总结当时漏诊和误诊的教训，以便引以为戒。因此，通过PBL联合PACS病例随访式的教学过程，实验组学员们提高了参与兴趣、学习能力及临床思维能力，从而在最后的测评及调查问卷中对这种新型的教学方法较为满意，并在出科的理论考试和上机操作考试中，可以取得相对较好的考试成绩。
四、局限性
本次出科考试中的上机操作考核，由带教教师进行评分，可能存在一些主观因素，可能会影响上机操作考试结果的可靠性。另外PBL联合PACS系统病历随访式教学的学习均在工作之余的时间进行，学员需要私下花费较多的时间准备，可能存在部分学员怠工的情况。
综上所述，PBL联合PACS系统病例随访式教学法在超声住院医师规范化培训中的教学效果较好，学员的参与度提高，有助于培养学员的临床思维能力，是一种值得提倡的教学方法。
参考文献
[1]邢长洋，雷玉嘉，陈庆，等.超声科住院医师规范化培训实践考核量化评分方案探讨[J].临床超声医学杂志，2019，21（7）：550-551.
[2]孙芳，杨智，唐丽玮，等.Mini-CEX考核模式在超声医学住院医师规范化培训中的应用[J].卫生职业教育，2019，37（17）：141-142.
[3]郭瑞君，姜玉新.超声医学科住院医师规范化培训学科设置的历程及意义[J].中华超声影像学杂志，2015，24（8）：645-647.
[4]陈艳佳，林春水，黄铮，等.PBL教学法在临床实习中提高医学生医患沟通能力的探索[J].医学教育研究与实践，2018，26 （3）：422-424.
[5]王艳，张春柱，陈彪，等.PBL联合CBL教学法在甲状腺超声住院医师规范化培训中的应用[J].中国地方病防治杂志，2018， 33（3）：290 296. Application of PBL Combined with PACS Case Follow-up Teaching in Standardized Training
of Ultrasound Resident Doctors
LI Jun1a， DENG Yu-hong1b， MA Ting1a， TONG Jin1a， CUI Xin-wu2
（1. a. Department of Ultrasound of The First Affiliated Hospital of Medical College;
b. Department of Scientific Research， Shihezi University， Shihezi， Xinjiang 832008， China;
2. Department of Ultrasound， Tongji Hospital， Tongji Medical College，
Huazhong University of Science and Technology， Wuhan， Hubei 430030， China）
Abstract： To explore the teaching effect of PBL combined with PACS case follow-up teaching method in standardized training of ultrasonic resident doctors， 48 medical imaging professionals in the First Affiliated Hospital of Shihezi University Medical College were selected as the research subjects. They were divided evenly into experimental group and control group. PBL combined with PACS case follow-up teaching method was used in the experimental group and traditional teaching method was used in the control group. At the time of departure examination， two groups of students were assessed by questionnaire， theory test and operational skill. More people in the experimental group are satisfied with the teaching methods in training clinical thinking ability， improving self-study ability， stimulating learning interest， satisfaction with teaching and mastering knowledge than those of the control group （P
[关键词]超声;住院医师规范化培训;PACS;PBL
[基金项目]2019年度新疆生产建设兵团科技局“南疆地区甲状腺及乳腺结节性疾病规范化超声诊断技术的推广及应用研究”（2019DB012）
[作者简介]李 军（1977—），男，甘肃镇原人，医学博士，石河子大学医学院第一附属医院副主任医师，主要从事浅表、腹部器官超声诊断研究;崔新伍（1984—），男，河南许昌人，医学博士，华中科技大学副主任医师（通信作者），主要从事腹部脏器、浅表器官及外周血管疾病的超声诊断研究。
[中图分类号] G642 [文献标识码] A [文章编号] 1674-9324（2020）28-0116-03 [收稿日期] 2019-11-08
目前，超声诊断作为临床诊疗工作中较为普及的影像学诊断技术之一，在国内各级医院已经广泛开展，超声诊断的检查结果也是患者在初诊、复诊和转诊等各种医疗环节中的重要依据[1]。随着现代医学技术的快速发展，超声医学在医疗中越来越受到重视，因此各高等医学院校对超声医学诊断学的教学目标及教学任务也做出了相应的调整[2]。在2013年国家卫生和计划生育委员会等7部门联合印发的《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》中，也规定将超声医学专业作为一门独立的住院医师规范化培训专业，可见，超声医学住院医师规范化培训的教学问题受到了广泛的重视[3]。
在传统的超声医学住院医师规范化培训的教学工作中，通常采用案例分析、见图说话等评价方式对医学生进行教学。然而，与其他影像学诊断不同，超声科医师不仅需要通过分析图像进行初步诊断，还需要将超声声像图与患者的临床症状和体征相结合进行综合分析，才能最终获得较为准确的诊断结论。然而，这种带有临床思维的诊断检查模式需要一定时间的学习和积累。因此，在出科考核中，运用传统教学方法培训的住院医师在诊断及技能操作方面会存在一定的不足。
基于问题的教学模式（Problem Based Learning，PBL）是一种新型的教学方法，它注重以问题为导向进行重点教学，由美国神经病学教授Barrows在1969年提出[4]。该教学模式注重对学生能力的培养，由问题讨论激发学生自主学习的兴趣，提高学生解决问题的能力[5]。影像存档和通讯系统（Picture Archiving and Communication System，PACS）则是医学影像信息系统的重要组成部分，是一个涉及影像医学、数字图像采集和处理、计算机与通讯、C/S体系结构的多媒体DBMS系统，专门为医学影像管理而设计，是影像浏览、诊断与管理的核心。目前，对PBL教学法、PACS病历随访式教学法在超声住院医师规范化培训方面的单独应用已有初步研究，均认为两种模式可以提高教学质量和实践业务水平。但是，联合这两种教学法在超声医学住院医师规范化培训中的教学研究报道较为少见。本文将对在超声医学住院医师规范化培训中联合应用PBL和PACS病例随访式教学的研究和实践总结如下。
一、对象与方法
1.研究对象。随机选取2017年8月至2019年7月来我院超声医学科轮转的参与住院医师规范化培训的学员48人作为调查对象，分为实验组和对照组，每组24人。实验组男性14人，女性10人，平均年龄（26.5±3.4）岁，硕士研究生20人，本科生4人，对照组男性12人，女性12人，平均年龄（27.4±2.5）岁，硕士研究生19人，本科生5人。在研究前，两组学员的年龄、性别、学历方面均无明显差异。
纳入标准：（1）研究生学员专业均为影像医学与核医学专业;（2）本科规培学员专业均为医学影像学专业，且均在校系统性地学习过超声诊断学的相关知识;（3）所有学员在超声医学科轮转时间均大于等于3个月;（4）所有学员对本次研究均知情并同意。
排除标准：（1）不配合本次研究的学员;（2）在轮转超声医学科时违反培训要求，拒不完成培训要求者;（3）在校期间有不良上课记录及超声医学相关课程考试不合格者。
2.教学方法。实验组采用PBL联合PACS病历随访式教学。在带教教师提出相关疾病的问题后，指导学员们利用PACS系统对近3～5年的该疾病的相关资料进行随访学习。学习内容均为《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》要求的典型病种。学员在PACS系统中不仅要调阅和分析超声检查图像、报告，也要调阅查询该疾病的其他相关信息，如现病史、查体、CT报告、MRI报告、检验报告、手术记录、病理诊断等信息，重点探讨同一疾病在不同患者身上的超声表现异同之处和鉴别诊断等内容。对误诊和漏诊的病例要求分析总结原因。每位学员将随访查阅的信息整理为PPT课件，每周汇报一次。每次汇报后，将学员们存在的问题进行指导讲解。
对照组学员进行每周一次的集中学习，学习方式采用传统的PPT讲课形式，学习内容与实验组学员学习病种相同。授课内容主要为该病种的发病原因、临床表现、临床诊断、超声诊断、鉴别诊断、其他影像学诊断等方面。
实验组和对照组的带教教师均为主治医师及以上职称，且均具备3年以上教学经验。 3.考核标准。教学3个月后，对实验组及对照组的教学效果进行评估。考核内容分为调查问卷、理论考核（100分）和上机操作考核（100分）。理论考核为闭卷笔试，试卷内容由超声教研室成员参考规范化培训大纲要求掌握的内容制定，包含选择题（25分）、简答题（35分）及病例分析（40分）三部分。选择题侧重于考核超声医学的基础知识和基本理论;简答题侧重于考核各系统常见疾病的超声诊断及鉴别诊断要点;病例分析侧重于对疾病的临床分析能力。上机操作要求学员独立对受检者进行超声检查，并做出超声诊断，每位学员均由两名带教教师同时考核，取二者平均分为最终考核成绩。
4.统计分析。使用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析，等级资料采用频数（n）进行描述，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，等级资料的组间比较采用Wilcoxon秩和检验，计量资料的两组间比较采用独立样本t检验。检验水准α=0.05，P<0.05表示差异有统计学意义
二、研究结果
1.調查问卷结果。共发放48张调查问卷，收回48张，回收率为100%。从调查结果可看出，实验组的学员认为在提高学员的参与兴趣、专业知识积累、临床思维能力和对教学的满意程度方面，PBL联合PACS病历随访式教学的效果好于传统教学方法，且差异具有统计学意义（P<0.01），详见表1。
2.理论考核和上机操作测试结果。在理论测试题中，实验组在理论总成绩及上机操作成绩上均高于对照组，理论成绩中每一部分（选择题、简答题和病例分析题）的成绩也均高于对照组，且差异均具有统计学意义（P<0.01），见表2。
三、讨论
住院医师规范化培训的目标是为国家培养一批具有扎实的医学理论知识、熟练的临床操作技能的医师。因此，对超声医学专业住院医师规范化培训的重点应当紧贴大纲要求，注重对学员临床思维能力的培养及操作能力的提高，使学员在完成规培后，实现由医学生到临床医师的转变。
以问题为导向的PBL教学法是一种能激发学生主观能动性，提高解决实际问题能力和创造性思维的新型教学方法，目前已被广泛应用于医学教育中，受到了广泛好评。PACS系统是一种具有收集和存储医学影像资料（包括MRI、X线、CT、超声图片、视频及报告单）的软件系统，可以通过网络传送给后台数据服务器，与医院病历系统对接，实现医院业务电子化、流程化的效果，该系统也被各大院校应用于医学影像学的教学工作中。将两者结合运用于超声规范化培训的教学中，有助于学员在短时间内接触大量的真实病例，从而较为快速地培养临床思维。
经本次研究调查发现，PACS系统中病例多、数据量大，在带教教师对学生提出教学问题后，学员可以通过PACS系统调阅足够数量的相关病例进行讨论学习，对比分析该病种在不同患者、不同时期的超声声像图的变化特点和异同之处，并且可以直接查询最终的出院诊断及病理结果。在PBL教学模式下，通过在PACS系统有针对性地对病例随访，不仅可以提高学员的参与积极性，建立对超声诊断的兴趣，也可以激发学员对疾病进行思考及归纳，实现对病种较为全面的认识与学习，快速积累临床经验。在每周一次的研讨会中，学员们轮流汇报成果，无形中形成了一股竞争力，促使学员努力提升自我;同时，学员们能够在相互展示学习成果的过程中，取长补短，共同进步。
在采用PBL联合PACS病例随访式教学法的过程中，也可以提升带教教师的水平。由于这种教育模式不仅需要带教教师在教学观念上进行转变，从传统的“填鸭式”教学转变为互动式教学，而且还需要带教教师努力丰富自己的临床知识，并将临床知识与超声知识融会贯通，只有这样才能有针对性地提出问题，从而提高学员的临床思维能力。同时，学员在利用PACS系统对指定病例进行随访的过程中，可能查阅到无法理解的诊断信息，需要请教带教教师讲述这些难点疑点，在这一过程中，不仅可以使学员学到一些教科书中没有的经验知识，也可以提高教师的成就感，激励双方更加努力地学习;当查阅到诊断错误的报告信息时，学员可以和教师一起总结当时漏诊和误诊的教训，以便引以为戒。因此，通过PBL联合PACS病例随访式的教学过程，实验组学员们提高了参与兴趣、学习能力及临床思维能力，从而在最后的测评及调查问卷中对这种新型的教学方法较为满意，并在出科的理论考试和上机操作考试中，可以取得相对较好的考试成绩。
四、局限性
本次出科考试中的上机操作考核，由带教教师进行评分，可能存在一些主观因素，可能会影响上机操作考试结果的可靠性。另外PBL联合PACS系统病历随访式教学的学习均在工作之余的时间进行，学员需要私下花费较多的时间准备，可能存在部分学员怠工的情况。
综上所述，PBL联合PACS系统病例随访式教学法在超声住院医师规范化培训中的教学效果较好，学员的参与度提高，有助于培养学员的临床思维能力，是一种值得提倡的教学方法。
参考文献
[1]邢长洋，雷玉嘉，陈庆，等.超声科住院医师规范化培训实践考核量化评分方案探讨[J].临床超声医学杂志，2019，21（7）：550-551.
[2]孙芳，杨智，唐丽玮，等.Mini-CEX考核模式在超声医学住院医师规范化培训中的应用[J].卫生职业教育，2019，37（17）：141-142.
[3]郭瑞君，姜玉新.超声医学科住院医师规范化培训学科设置的历程及意义[J].中华超声影像学杂志，2015，24（8）：645-647.
[4]陈艳佳，林春水，黄铮，等.PBL教学法在临床实习中提高医学生医患沟通能力的探索[J].医学教育研究与实践，2018，26 （3）：422-424.
[5]王艳，张春柱，陈彪，等.PBL联合CBL教学法在甲状腺超声住院医师规范化培训中的应用[J].中国地方病防治杂志，2018， 33（3）：290 296. Application of PBL Combined with PACS Case Follow-up Teaching in Standardized Training
of Ultrasound Resident Doctors
LI Jun1a， DENG Yu-hong1b， MA Ting1a， TONG Jin1a， CUI Xin-wu2
（1. a. Department of Ultrasound of The First Affiliated Hospital of Medical College;
b. Department of Scientific Research， Shihezi University， Shihezi， Xinjiang 832008， China;
2. Department of Ultrasound， Tongji Hospital， Tongji Medical College，
Huazhong University of Science and Technology， Wuhan， Hubei 430030， China）
Abstract： To explore the teaching effect of PBL combined with PACS case follow-up teaching method in standardized training of ultrasonic resident doctors， 48 medical imaging professionals in the First Affiliated Hospital of Shihezi University Medical College were selected as the research subjects. They were divided evenly into experimental group and control group. PBL combined with PACS case follow-up teaching method was used in the experimental group and traditional teaching method was used in the control group. At the time of departure examination， two groups of students were assessed by questionnaire， theory test and operational skill. More people in the experimental group are satisfied with the teaching methods in training clinical thinking ability， improving self-study ability， stimulating learning interest， satisfaction with teaching and mastering knowledge than those of the control group （P