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[摘要] 目的 比较不同剂量瑞芬太尼配伍依托咪酯静脉麻醉对老年患者围手术期血糖的影响，从而观察其对患者应激反应的影响。 方法 选择手术治疗接受气管插管全麻的老年患者120例，ASAⅠ或Ⅱ级。测手术前、麻醉1h后、及清醒后血糖值，不用术前药，依诱导及麻醉中瑞芬太尼不同用量随机分为4组（n=30），瑞芬太尼诱导用量分别是5μg/kg（A组）、10μg/kg（B组）、15μg/kg（C组）、20μg/kg（D组）；依托咪酯（0.3mg/kg）、维库溴胺（0.1mg/kg）用量 4组相同；A组诱导不用阿托品，其他3组静注阿托品0.008mg/kg。依托咪酯、瑞芬太尼同时泵注（时间6min），泵注1min后静注阿托品（静注时间10s），意识消失后静注维库溴胺。泵注结束后气管插管。 结果 B组、C组、D组插管前血糖比基础值降低率明显高于A组，且差异有统计学意义（P<0.05）；C组、D组插管1h后血糖比插管前降低率明显高于A组和B组，且差异有统计学意义（P<0.05）；C组、D组插管1h后HR比插管前降低率明显低于A组，且差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 与依托咪酯0.3mg/kg配伍诱导气管插管，瑞芬太尼15μg/kg用量抑制应激反应效果达A级，增加瑞芬太尼用量到20μg/kg，抑制应激反应效果没有进一步明显增强。
[关键词]瑞芬太尼；依托咪酯；血糖；应激反应
[中图分类号] R614.2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）13-159-03
[Abstract] Objective To observe patients' stress reaction by comparing the effect of different dosage of remifentanil and etomidate intravenous anesthesia in perioperative blood glucose of the elderly. Methods 120 elder patients who received tracheal intubation general anesthesia in selection stage with ASA Ⅰor Ⅱ were selected. Blood glucose level before surgery， 1h after anesthesia and after sobering up were tested. 120 patients were randomly allocated into four groups （n=30） according different dosage of remifentanil in induction and anesthesia without pre-operative medication. Dosage of remifentanil induction was 5μg/kg（A group）. 10μg/kg （B group）， 15μg/kg（C group）， and 20μg/kg（D group） respectively. The dosage of etomidate （0.3mg/kg）and vecuronium bromide （0.1mg/kg） was same in four groups. A group was not inducted with atropine， and other three groups were intravenous injected with atropine 0.008mg/kg. Etomidate and remifentanil were pumped in for 6 minutes， and atropine was intravenous injected for 10 seconds after 1 minute's pumping. Vecuronium bromide was intravenous injected after loss of consciousness. Tracheal intubation was carried out after pumping in. Results The reduction rate of blood glucose before tracheal intubation in B group， C group and D group was significantly higher than that in A group comparing with basic value， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The reduction rate of blood glucose 1h after tracheal intubation in C group and D group was significantly higher than that in A group and B group comparing with that before tracheal intubation， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The effect of 15μg/kg dosage of remifentanil in suppressing stress response reaches to A level， combing with 0.3mg/kg etomidate while inducing tracheal intubation. The effect of suppressing stress response is not further improved by increasing the dosage of remifentanil to 20ug/kg. [Key words] Remifentanil； Etomidate； Blood glucose； Stress response
在临床麻醉中，全麻诱导可能引起患者血流动力学较大变化，如血压下降、心率降低，从而诱发各种心律失常及各种潜在危险。瑞芬太尼与依托咪酯同为起效快、半衰期短的静脉麻醉药，已广泛应用于临床麻醉的麻醉诱导和维持；瑞芬太尼是一种新型的阿片类镇痛药，其强度与芬太尼相似，作用时间短，主要为血浆非特异性酯酸水解，不受肝肾功能影响，也越来越广泛的被应用于抑制气管插管时的心血管反应[1-3]。本研究观察瑞芬太尼复合依托咪酯静脉麻醉的临床可行性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究资料来自于我院2013年1月～2014年1月收治入院的选择手术治疗接受气管插管全麻的老年患者120例，其中，其中男73例，女43例，年龄60～80岁，体重42～70kg。病例排除标准：高血压、心脏病及其他器质性的主要脏器疾病，对脂肪乳剂过敏者，手术时间超过3h者。依静脉诱导中瑞芬太尼不同用量随机分为4组。每组30例，A组30例患者中男16例，女14例，平均年龄（45.4±12.2）岁，体质量（63.0±14.0）kg；B组30例患者中男20例，女10例，平均年龄（46.2±13.1）岁，体质量（63.2±13.6）kg；C组30例患者中男20例，女10例，平均年龄（47.2±13.2）岁，体质量（64.1±14.1） kg；D组30例患者中男17例，女13例，平均年龄（46.2±13.1）岁，体质量（63.3±13.3）kg。4组年龄、性别、体质量、手术时间差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 诱导方法
4组均不用术前药，开始诱导前以每小时每公斤体重20mL的速度静脉输入羟乙基淀粉130。瑞芬太尼诱导用量分别是5μg/kg （A组）、 10μg/kg （B组）、15μg/kg（C组）、20μg/kg（D组）；依托咪酯（0.3mg/kg）、维库溴胺（0.1mg/kg）用量 4组相同；A组诱导不用阿托品，其他3组静注阿托品0.008mg/kg。依托咪酯、瑞芬太尼同时泵注（时间6min），泵注1min后静注阿托品（静注时间10s），意识消失后静注维库溴胺。泵注结束后气管插管。
1.3 观察指标
观察瑞芬太尼用量、插管前血糖比基础值降低程度、插管1h后血糖比插管前降低百分比、插管前HR比基础值升高程度、插管1h后HR比插管前降低程度等指标，并进行统计学分析。
1.4 统计学方法
所得数据均采用SPSS10.0统计软件对数据进行处理，计量资料用（）表示，组间比较采用成组t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
B组、C组、D组插管前血糖比基础值降低率明显高于A组，且差异有统计学意义（P<0.05）；C组、D组插管1h后血糖比插管前降低率明显高于A组和B组，且差异有统计学意义（P<0.05）；C组、D组插管1h后HR比插管前降低率明显低于A组，且差异有统计学意义（P<0.05）。见表1～2。
3 讨论
近几年来，随着各种静脉全麻药的广泛运用，静脉麻醉越来越多应用于临床。瑞芬太尼全凭静脉临床运用较多见，瑞芬太尼与依托咪酯同为起效快、半衰期短的静脉麻醉药，瑞芬太尼具有效能强、起效快、苏醒快的特点，但对循环抑制影响明显[4-6]。依托咪酯乳剂与瑞芬太尼诱导迅速，均可安全的应用于静脉麻醉，瑞芬太尼苏醒时间短，在短小手术方面占优势；而依托咪酯诱导与维持可获稳定的血流动力学，在循环功能较差的患者静脉麻醉时选用瑞芬太尼复合依托咪酯较好[7-9]。从药理学上讲，依托咪酯对心肌收缩力、外周压力感受器和外周血管均没有影响，而因其对肾上腺皮质功能的抑制，影响其在临床的广泛应用[10-12]。本研究将比较不同剂量瑞芬太尼配伍依托咪酯静脉麻醉对老年患者围手术期血糖的影响，从而观察其对患者应激反应的影响。结果显示B组、C组、D组插管前血糖比基础值降低率明显高于A组，且差异有统计学意义（P<0.05）；C组、D组插管1h后血糖比插管前降低率明显高于A组和B组，且差异有统计学意义（P<0.05）；C组、D组插管1h后HR比插管前降低率明显低于A组，且差异有统计学意义（P<0.05）。本研究结果说明，瑞芬太尼15μg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、阿托品0.008mg/kg、维库溴胺0.1mg/kg药物剂量配伍方案为成人患者实施静脉注射泵泵注气管插管全麻诱导，抑制气管插管应激反应效能达到A级。诱导中阿托品的静注速度和羟乙基淀粉130的滴速也影响插管前血压降低的幅度，所以阿托品静注时间不得低于10s，羟乙基淀粉130的静滴速度必须达到20mL/（kg·h）。在手术麻醉所产生的各种刺激中，均会刺激患者产生应激反应，从而引起血糖升高[13-15]。依托咪酯对肾上腺皮质内甾体的合成有抑制作用，并且依托咪酯麻醉后患者的应激能力是下降的[16]。因此依托咪酯麻醉能够抑制患者血糖的升高。综上所述，瑞芬太尼复合依托咪酯麻诱导中对血流动力学变化影响较小，而瑞芬太尼联合依托咪酯靶控输注（TCI）在全麻诱导中更能保持患者血流动力学的稳定。
[参考文献]
[1] 庄心良.现代麻醉[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2005：489-945.
[2] 伊丁丁.依托咪酯复合瑞芬太尼在老年结肠镜检查中的应用[J].中国医药指南，2014，8（11）：249-250.
[3] 曹军涛，王秀岩，王欣芝.依托咪酯脂肪乳复合瑞芬太尼在门诊无痛胃肠镜检查中的应用[J].中国实用医药，2014，6（5）：188-189.
[4] 蒋卓汛，曾涟.瑞芬太尼靶控复合依托咪酯联合气管内表麻在老年患者全麻诱导中的应用[J].医学信息，2014，9（24）：157-158. [5] 那江，方爱莉.瑞芬太尼复合丙泊酚实施气管插管的临床观察[J].山西医科大学学报，2008，39 （3）：258.
[6] Takahahi S，MizutaniT，Miyabe M，et al.Hemodynam ic re pon eto tracheal intubation w ith laryngo cope ver u lighwt and intubting device （Trachlight） in adult with normal airway [J].Ane thAnalg，2002，95（2）：480-484.
[7] 蒋卓汛.瑞芬太尼靶控复合依托咪酯联合气管内表麻在颅内动脉瘤栓塞术全麻诱导中的应用[J].内蒙古中医药，2014，33（26）：107.
[8] 温丽娟，张杰，张瑛.依托咪酯复合瑞芬太尼或舒芬太尼用于老年患者无痛膀胱镜检查的效果比较[J].江西医药，2014，12（9）：911-913.
[9] Gotz Wietasch JK，Scholz M，Zinserling J，et al.The performance of a target-controlled infusion of propofol in combination with remifentanil：a clinical investigation with two propofol formulations[J].Anesth Analg，2006，102（2）：430-437.
[10] 吕蕴琦，冉菊红，张文霞，等.心血管手术依托咪酯与咪唑安定麻醉诱导应用[J].医药论坛杂志，2006，27（2）：10-11.
[11] 李准民，王析宇，吴奇伟，等.Narcotrend监测下硬膜外阻滞复合全麻在老年病人腹部手术中的应用[J].中国现代手术学杂志，2013，17（2）：90-93.
[12] 赵峰.依托咪酯、丙泊酚在老年无痛胃镜检查中的对比分析[J].中国实用医药，2013，8（25）：148-149.
[13] 苏亚海，周声汉，张建辉，等.七氟醚复合瑞芬太尼麻醉对老年患者胆囊腹腔镜手术应激反应的影响[J].中国医药科学，2015，5（10）：81-83.
[14] 张忠勤.瑞芬太尼分步靶控输注全麻对老年患者腹腔镜下胆囊切除术的影响[J].现代医院，2014，14（5）：43-44.
[15] 陈云峰.瑞芬太尼与芬太尼静脉麻醉在老年患者手术麻醉中效果对比分析[J].现代诊断与治疗，2013，24（4）：751-752.
[16] 李冠华，马涛，王维，等.右美托咪定复合依托咪酯脂肪乳在老年患者全身麻醉中的应用[J].临床和实验医学杂志，2014，13（9）：759-761.
（收稿日期：2015-01-05）
[关键词]瑞芬太尼；依托咪酯；血糖；应激反应
[中图分类号] R614.2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）13-159-03
[Abstract] Objective To observe patients' stress reaction by comparing the effect of different dosage of remifentanil and etomidate intravenous anesthesia in perioperative blood glucose of the elderly. Methods 120 elder patients who received tracheal intubation general anesthesia in selection stage with ASA Ⅰor Ⅱ were selected. Blood glucose level before surgery， 1h after anesthesia and after sobering up were tested. 120 patients were randomly allocated into four groups （n=30） according different dosage of remifentanil in induction and anesthesia without pre-operative medication. Dosage of remifentanil induction was 5μg/kg（A group）. 10μg/kg （B group）， 15μg/kg（C group）， and 20μg/kg（D group） respectively. The dosage of etomidate （0.3mg/kg）and vecuronium bromide （0.1mg/kg） was same in four groups. A group was not inducted with atropine， and other three groups were intravenous injected with atropine 0.008mg/kg. Etomidate and remifentanil were pumped in for 6 minutes， and atropine was intravenous injected for 10 seconds after 1 minute's pumping. Vecuronium bromide was intravenous injected after loss of consciousness. Tracheal intubation was carried out after pumping in. Results The reduction rate of blood glucose before tracheal intubation in B group， C group and D group was significantly higher than that in A group comparing with basic value， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The reduction rate of blood glucose 1h after tracheal intubation in C group and D group was significantly higher than that in A group and B group comparing with that before tracheal intubation， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The effect of 15μg/kg dosage of remifentanil in suppressing stress response reaches to A level， combing with 0.3mg/kg etomidate while inducing tracheal intubation. The effect of suppressing stress response is not further improved by increasing the dosage of remifentanil to 20ug/kg. [Key words] Remifentanil； Etomidate； Blood glucose； Stress response
在临床麻醉中，全麻诱导可能引起患者血流动力学较大变化，如血压下降、心率降低，从而诱发各种心律失常及各种潜在危险。瑞芬太尼与依托咪酯同为起效快、半衰期短的静脉麻醉药，已广泛应用于临床麻醉的麻醉诱导和维持；瑞芬太尼是一种新型的阿片类镇痛药，其强度与芬太尼相似，作用时间短，主要为血浆非特异性酯酸水解，不受肝肾功能影响，也越来越广泛的被应用于抑制气管插管时的心血管反应[1-3]。本研究观察瑞芬太尼复合依托咪酯静脉麻醉的临床可行性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究资料来自于我院2013年1月～2014年1月收治入院的选择手术治疗接受气管插管全麻的老年患者120例，其中，其中男73例，女43例，年龄60～80岁，体重42～70kg。病例排除标准：高血压、心脏病及其他器质性的主要脏器疾病，对脂肪乳剂过敏者，手术时间超过3h者。依静脉诱导中瑞芬太尼不同用量随机分为4组。每组30例，A组30例患者中男16例，女14例，平均年龄（45.4±12.2）岁，体质量（63.0±14.0）kg；B组30例患者中男20例，女10例，平均年龄（46.2±13.1）岁，体质量（63.2±13.6）kg；C组30例患者中男20例，女10例，平均年龄（47.2±13.2）岁，体质量（64.1±14.1） kg；D组30例患者中男17例，女13例，平均年龄（46.2±13.1）岁，体质量（63.3±13.3）kg。4组年龄、性别、体质量、手术时间差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 诱导方法
4组均不用术前药，开始诱导前以每小时每公斤体重20mL的速度静脉输入羟乙基淀粉130。瑞芬太尼诱导用量分别是5μg/kg （A组）、 10μg/kg （B组）、15μg/kg（C组）、20μg/kg（D组）；依托咪酯（0.3mg/kg）、维库溴胺（0.1mg/kg）用量 4组相同；A组诱导不用阿托品，其他3组静注阿托品0.008mg/kg。依托咪酯、瑞芬太尼同时泵注（时间6min），泵注1min后静注阿托品（静注时间10s），意识消失后静注维库溴胺。泵注结束后气管插管。
1.3 观察指标
观察瑞芬太尼用量、插管前血糖比基础值降低程度、插管1h后血糖比插管前降低百分比、插管前HR比基础值升高程度、插管1h后HR比插管前降低程度等指标，并进行统计学分析。
1.4 统计学方法
所得数据均采用SPSS10.0统计软件对数据进行处理，计量资料用（）表示，组间比较采用成组t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
B组、C组、D组插管前血糖比基础值降低率明显高于A组，且差异有统计学意义（P<0.05）；C组、D组插管1h后血糖比插管前降低率明显高于A组和B组，且差异有统计学意义（P<0.05）；C组、D组插管1h后HR比插管前降低率明显低于A组，且差异有统计学意义（P<0.05）。见表1～2。
3 讨论
近几年来，随着各种静脉全麻药的广泛运用，静脉麻醉越来越多应用于临床。瑞芬太尼全凭静脉临床运用较多见，瑞芬太尼与依托咪酯同为起效快、半衰期短的静脉麻醉药，瑞芬太尼具有效能强、起效快、苏醒快的特点，但对循环抑制影响明显[4-6]。依托咪酯乳剂与瑞芬太尼诱导迅速，均可安全的应用于静脉麻醉，瑞芬太尼苏醒时间短，在短小手术方面占优势；而依托咪酯诱导与维持可获稳定的血流动力学，在循环功能较差的患者静脉麻醉时选用瑞芬太尼复合依托咪酯较好[7-9]。从药理学上讲，依托咪酯对心肌收缩力、外周压力感受器和外周血管均没有影响，而因其对肾上腺皮质功能的抑制，影响其在临床的广泛应用[10-12]。本研究将比较不同剂量瑞芬太尼配伍依托咪酯静脉麻醉对老年患者围手术期血糖的影响，从而观察其对患者应激反应的影响。结果显示B组、C组、D组插管前血糖比基础值降低率明显高于A组，且差异有统计学意义（P<0.05）；C组、D组插管1h后血糖比插管前降低率明显高于A组和B组，且差异有统计学意义（P<0.05）；C组、D组插管1h后HR比插管前降低率明显低于A组，且差异有统计学意义（P<0.05）。本研究结果说明，瑞芬太尼15μg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、阿托品0.008mg/kg、维库溴胺0.1mg/kg药物剂量配伍方案为成人患者实施静脉注射泵泵注气管插管全麻诱导，抑制气管插管应激反应效能达到A级。诱导中阿托品的静注速度和羟乙基淀粉130的滴速也影响插管前血压降低的幅度，所以阿托品静注时间不得低于10s，羟乙基淀粉130的静滴速度必须达到20mL/（kg·h）。在手术麻醉所产生的各种刺激中，均会刺激患者产生应激反应，从而引起血糖升高[13-15]。依托咪酯对肾上腺皮质内甾体的合成有抑制作用，并且依托咪酯麻醉后患者的应激能力是下降的[16]。因此依托咪酯麻醉能够抑制患者血糖的升高。综上所述，瑞芬太尼复合依托咪酯麻诱导中对血流动力学变化影响较小，而瑞芬太尼联合依托咪酯靶控输注（TCI）在全麻诱导中更能保持患者血流动力学的稳定。
[参考文献]
[1] 庄心良.现代麻醉[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2005：489-945.
[2] 伊丁丁.依托咪酯复合瑞芬太尼在老年结肠镜检查中的应用[J].中国医药指南，2014，8（11）：249-250.
[3] 曹军涛，王秀岩，王欣芝.依托咪酯脂肪乳复合瑞芬太尼在门诊无痛胃肠镜检查中的应用[J].中国实用医药，2014，6（5）：188-189.
[4] 蒋卓汛，曾涟.瑞芬太尼靶控复合依托咪酯联合气管内表麻在老年患者全麻诱导中的应用[J].医学信息，2014，9（24）：157-158. [5] 那江，方爱莉.瑞芬太尼复合丙泊酚实施气管插管的临床观察[J].山西医科大学学报，2008，39 （3）：258.
[6] Takahahi S，MizutaniT，Miyabe M，et al.Hemodynam ic re pon eto tracheal intubation w ith laryngo cope ver u lighwt and intubting device （Trachlight） in adult with normal airway [J].Ane thAnalg，2002，95（2）：480-484.
[7] 蒋卓汛.瑞芬太尼靶控复合依托咪酯联合气管内表麻在颅内动脉瘤栓塞术全麻诱导中的应用[J].内蒙古中医药，2014，33（26）：107.
[8] 温丽娟，张杰，张瑛.依托咪酯复合瑞芬太尼或舒芬太尼用于老年患者无痛膀胱镜检查的效果比较[J].江西医药，2014，12（9）：911-913.
[9] Gotz Wietasch JK，Scholz M，Zinserling J，et al.The performance of a target-controlled infusion of propofol in combination with remifentanil：a clinical investigation with two propofol formulations[J].Anesth Analg，2006，102（2）：430-437.
[10] 吕蕴琦，冉菊红，张文霞，等.心血管手术依托咪酯与咪唑安定麻醉诱导应用[J].医药论坛杂志，2006，27（2）：10-11.
[11] 李准民，王析宇，吴奇伟，等.Narcotrend监测下硬膜外阻滞复合全麻在老年病人腹部手术中的应用[J].中国现代手术学杂志，2013，17（2）：90-93.
[12] 赵峰.依托咪酯、丙泊酚在老年无痛胃镜检查中的对比分析[J].中国实用医药，2013，8（25）：148-149.
[13] 苏亚海，周声汉，张建辉，等.七氟醚复合瑞芬太尼麻醉对老年患者胆囊腹腔镜手术应激反应的影响[J].中国医药科学，2015，5（10）：81-83.
[14] 张忠勤.瑞芬太尼分步靶控输注全麻对老年患者腹腔镜下胆囊切除术的影响[J].现代医院，2014，14（5）：43-44.
[15] 陈云峰.瑞芬太尼与芬太尼静脉麻醉在老年患者手术麻醉中效果对比分析[J].现代诊断与治疗，2013，24（4）：751-752.
[16] 李冠华，马涛，王维，等.右美托咪定复合依托咪酯脂肪乳在老年患者全身麻醉中的应用[J].临床和实验医学杂志，2014，13（9）：759-761.
（收稿日期：2015-01-05）