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摘要：目的探讨问题导向式CBL教学查房在护理专业学生临床带教中的应用效果。方法选取自2019年1月以来我院神经内科两个科室实习的临床护理实习生100人，按照同期随机对照原则将学生分到两个科室，观察组采用问题导向式CBL方式开展教学查房，对照组采用传统的以授课为基础的教学查房方法，比较两组教学效果。结果观察组护生的评判性思维能力得分、出科考核成绩、护生的学习效果评价均高于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。结论应用问题导向式CBL教学法实施教学查房能够提升学生的评判性思维能力，提高护理教学效果。
关键词：评判性思维;问题导向;CBL教学;教学查房
评判性思维（critical thinking，CT）又称批判性认识活动，它是问题的确立与解决的思维与推理过程[1-2]。随着医学科技发展和医学模式的转变，护理实习生即护生的临床实践能力日益受到重视，而我国传统教学模式，主要以“由教师课堂传授理论知识，学生单一接受”为主要方法，更注重理论知识的学习，而忽视了临床思维和工作能力的培养，导致护生评判性思维能力的不足，毕业后很难应对临床的实践需求。为了适应现代医学的发展，我们需要改变以往传统的教学方式。PB L教学法即一种基于问题学习的教学法，是通过问题让学生采取讨论以及提问的方式掌握相关知识，此种教学法有利于激发学生的学习兴趣，发展自学能力，培养创造性思维[3]。但在采用该教学法进行小组讨论的时候，有的护生会提出一些与病例相关性不大的问题而没有基于病例去思考，这对于培养护生的临床思维能力是不利的[4]。CBL教学法是一种“以病例为先导、以问题为基础 、以学生为主体 、以教师为主导”的小组讨论式教学法[5]，带教老师引导把握着教学方向，引导式提问及适时干预 [6]，对于培养学生主动学习能力以及掌握临床技能方面都具有明显的优势[5]。
本研究通过改革教学模式，采用问题导向式CBL教学法，即以问题为导向贯穿于典型案例中，学生在教师指导下，对案例深入思考、分析和充分讨论，教师对学生进行点评，并结合案例介绍相关医学知识及新进展[7]，取得了较好的教学效果 ，现报道如下。
一、资料与方法
1.1一般资料。选取100名2019年分别在本院神经内科一病区和二病区接受实习带教的护生为研究对象。按照随机对照原则将护生等分到上述两个病区，神经内科二病区的护生为对照组，另一病区的护生为研究组。对照组年龄 18 ～ 22 岁，平均（20. 4 ± 1. 5） 岁;学历：大专38 例，本科12例。 研究组年龄 19 ～ 22 岁，平均（20. 2 ± 2. 4）岁;学历：大专38例，本科12例。 两组护生年龄、学历比较差异无统计学意义（P > 0. 05），具有可比性。
1.2方法。（1）对照组 ：应用传统护理教学查房模式，由科室资深且有护师资格的护士担任带教老师，根据教学大纲制定带教内容和课程安排，最后一周进行教学查房， 教学过程以带教老师讲解、示范教学为主，出科前对护生进行理论和操作考核。
（2）观察组 ：在对临床典型案例分析与学习的过程中，以问题引导的方式对护生进行教学，查房时间在60min以内。具体步骤如下：①选择案例：带教老师根据神经内科护理教学大纲内容以及护生掌握知识程度选择典型案例，所选案例要有完善的辅助检查资料和详细的诊疗过程记录。;②提出问题：結合教学目标和所选病例，依次提出六个问题，即什么是，是不是，什么性质，什么原因，治疗护理措施有哪些，预后情况。③查房前准备：带教老师提前一周将问题和案例告知护生，安排护生带着问题看书，搜索相关文献，如从书籍或上网查资料等，为查房做好准备。选择一名护生制作相关PPT对病例进行介绍，主要内容包括患者的床号、姓名、年龄、诊断、主诉、现病史、既往史及治疗经过等。④查房过程：带教老师简要介绍病例，提出床边评估时的操作要点及注意事项，然后进行床旁问诊和护理体格检查，必要时带教老师给与纠正和示范。⑤总结与评价阶段。完成后由学生分组讨论分析，老师适当参与， 通过提问来引导学生寻找并总结出问题的正确答案，对护生的疑问适当解惑，保证讨论顺利进行，最后带教老师总结和评价。⑥出科考核内容同对照组。
1.3评价方法：（1）出科考试：出科时，根据教学大纲及临床实习要求，两组采用相同理论和临床实践技能考核，理论满分100分，其中病例分析题3O分 ;临床实践技能满分100分 。（2）问卷测评：①使用的中文版评判性思维能力测量表（CTDI-CV）对护生进行测评，该表具有较高的信度及效度[8]。量表包含寻找真相、评判性思维的自信心等7个维度， 每个维度的综合分值（单分）均为10～60分，总分值为70～420分。量表的分析判断标准[9]：单分>40分或总分>280分表示具有正性评判性思维能力，其中单分达50分以上或总分>350分表示具有较强的正性评判性思维能力;单分30～40分或总分210～280分表示具有中等评判性思维能力;单分<30分或总分<210分表示具有负性评判性思维能力。②满意度测评：通过问卷调查了解护生对两种不同教学方法的满意程度，包括非常满意、满意、一般、比较差、很差五个选项，将前两项合纳为满意。
1.4 统计学处理
通过SPSS 25.0版对采得的数据进行统计学分析。计数资料的比较采用比较平均值，独立样本t检验，以P<0.05认为两组差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组护生评判性思维能力的比较结果表明，实施以问题为导向的CBL临床带教方法后，差异有统计学意义（均P%<O.05），见表1
2.2护生对教学方法满意度的比较结果表明，观察组护生对教学方法的满意度优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2
2.3两组护士出科考核成绩的比较结果表明，研究组成绩优于对照组，见表3 3 讨论
与传统的教学模式相比，应用以问题为导向的CBL护理查房方式在多方面提高了教学效果。首先，该种教学查房方式通过选取典型病例，以问题为线索贯穿于其中，引导护生自主学习，独立思考，查询资料，解决问题，拓宽了知识结构和思维能力。实习生的角色从答案接受者转变为问题解决者，改变了以往填充式的教学方法，极大程度激起临床护理实习生学习的兴趣。在教学查房中通过不断交流、不断吸收同学及带教教师的各种反馈意见，帮助护生更好地理解与巩固所学的理论知识，并将其灵活运用于临床实践，极大地提高了护生学习的积极性和主动性。其次，通过寻找答案及小组的讨论，学生分析和解决问题的能力明显提高，培养与拓展了她们的评判性思维能力。此外该教学方法鼓励学生互动学习，通过同学之间的讨论与交流 ，培养了护生良好的沟通能力和与他人合作意识，从而可以更好地适应复杂多变的临床护理工作。
如今臨床医患关系日益复杂，社会对护理工作的要求也越来越高，护理人员需具备迅速对病情进行评估，并做出正确的判断的能力，才能为患者及时提供安全的护理措施。因此，在实习阶段培养护生的评判性思维能力显得尤为重要[10]。教学活动中让护生不以旁观者的身份被动地接受知识和技能，并鼓励积极参与与思维有关的教学活动是发展学生评判性思维能力最好的方法[11]。本研究结果表明，以问题为导向的CBL教学查房能一定程度提高护生的评判性思维能力，护生经历了批判性思维的过程，这一过程涵盖的内容是针对临床案例及提出的问题查阅教材、文献以及各种网络资料，收集总结相关资料及共同讨论等， 从而起到了提高护生评判性思维能力的作用[12]。
综上所述，问题导向式CBL教学查房模式在护生临床实践教学中开展具有一定基础与优势，也取得了一定成效。护生参与案例讨论，对案例中患者病情的发生、发展、治疗、护理 等进行主动思考，深入分析提炼整合有效信息，有利于培养护生的临床思维能力，为其护理 职业素质形成打下坚实的基础 ，值得在临床推广应用。
【参考文献】
[1]杨兰，王维，钱待健.综合性干预措施在提升手术室低年资护士评判性思维能力中的应用[J].护理研究，2015，29 （12A）：4301—4303.
[2]黄丽华，于淼，任辉，等.危重症专科护理人员评判性思维能力现状及其影响因素[J].解放军护理杂志，2014，31 （5）：17-20.
[3]张红霞，成守珍，伍淑文，等.PBL护理查房对护士评判性思维能力影响[J].中国护理管理，2009，9 （4）：59-61.
[4]Yuzo Takahashi. Problem-based Learning and Task-based Learning： A Practical Synthesis[J]. Kaohsiung J Med Sci，2008，24（3）：31～33.
[5]石超学.不同带教模式在神经内科中的应用效果分析[J].护士进修杂志，2011，26 （21）：1941-1942.
[6]张晓良，刘必成.在临床医学教学中应用PBL教学法[J].山西医科大学学报（基础医学教育版），2006，8（1）：62-64.
[7]王建荣，郑天丽.CBL+PBL教学方法在儿科液体疗法中的初步应用及探讨[J].现代预防医学，2 012，3 9（15）：40544056.
[8]彭美慈，汪国成，陈基乐，等.批判性思维能力测量表的信效度测试研究[J].中华护理杂志，2004，39（9）： 44-647.
[9]洪小丽.基层医院临床护士评判性思维能力与护理差错相关性分析[J].齐鲁护理杂志，2015，21（5）;66-68.
[10]张璐，李萌.TBL融合PBL教学法在外科临床护理教学中的应用[J].护理研究，2015，29（3B）：956-957.
[11]吴德芳，罗阳.教育环境对护理本科生评判性思维倾向的影响[J].解放军护理杂志，2016，33（9）：72-76.
[12]王华珍，方文，邱丽清.PBL 教学查房对护生评判性思维能力的影响[J].国际护理学杂志，20 11，30（12）：18611863.
关键词：评判性思维;问题导向;CBL教学;教学查房
评判性思维（critical thinking，CT）又称批判性认识活动，它是问题的确立与解决的思维与推理过程[1-2]。随着医学科技发展和医学模式的转变，护理实习生即护生的临床实践能力日益受到重视，而我国传统教学模式，主要以“由教师课堂传授理论知识，学生单一接受”为主要方法，更注重理论知识的学习，而忽视了临床思维和工作能力的培养，导致护生评判性思维能力的不足，毕业后很难应对临床的实践需求。为了适应现代医学的发展，我们需要改变以往传统的教学方式。PB L教学法即一种基于问题学习的教学法，是通过问题让学生采取讨论以及提问的方式掌握相关知识，此种教学法有利于激发学生的学习兴趣，发展自学能力，培养创造性思维[3]。但在采用该教学法进行小组讨论的时候，有的护生会提出一些与病例相关性不大的问题而没有基于病例去思考，这对于培养护生的临床思维能力是不利的[4]。CBL教学法是一种“以病例为先导、以问题为基础 、以学生为主体 、以教师为主导”的小组讨论式教学法[5]，带教老师引导把握着教学方向，引导式提问及适时干预 [6]，对于培养学生主动学习能力以及掌握临床技能方面都具有明显的优势[5]。
本研究通过改革教学模式，采用问题导向式CBL教学法，即以问题为导向贯穿于典型案例中，学生在教师指导下，对案例深入思考、分析和充分讨论，教师对学生进行点评，并结合案例介绍相关医学知识及新进展[7]，取得了较好的教学效果 ，现报道如下。
一、资料与方法
1.1一般资料。选取100名2019年分别在本院神经内科一病区和二病区接受实习带教的护生为研究对象。按照随机对照原则将护生等分到上述两个病区，神经内科二病区的护生为对照组，另一病区的护生为研究组。对照组年龄 18 ～ 22 岁，平均（20. 4 ± 1. 5） 岁;学历：大专38 例，本科12例。 研究组年龄 19 ～ 22 岁，平均（20. 2 ± 2. 4）岁;学历：大专38例，本科12例。 两组护生年龄、学历比较差异无统计学意义（P > 0. 05），具有可比性。
1.2方法。（1）对照组 ：应用传统护理教学查房模式，由科室资深且有护师资格的护士担任带教老师，根据教学大纲制定带教内容和课程安排，最后一周进行教学查房， 教学过程以带教老师讲解、示范教学为主，出科前对护生进行理论和操作考核。
（2）观察组 ：在对临床典型案例分析与学习的过程中，以问题引导的方式对护生进行教学，查房时间在60min以内。具体步骤如下：①选择案例：带教老师根据神经内科护理教学大纲内容以及护生掌握知识程度选择典型案例，所选案例要有完善的辅助检查资料和详细的诊疗过程记录。;②提出问题：結合教学目标和所选病例，依次提出六个问题，即什么是，是不是，什么性质，什么原因，治疗护理措施有哪些，预后情况。③查房前准备：带教老师提前一周将问题和案例告知护生，安排护生带着问题看书，搜索相关文献，如从书籍或上网查资料等，为查房做好准备。选择一名护生制作相关PPT对病例进行介绍，主要内容包括患者的床号、姓名、年龄、诊断、主诉、现病史、既往史及治疗经过等。④查房过程：带教老师简要介绍病例，提出床边评估时的操作要点及注意事项，然后进行床旁问诊和护理体格检查，必要时带教老师给与纠正和示范。⑤总结与评价阶段。完成后由学生分组讨论分析，老师适当参与， 通过提问来引导学生寻找并总结出问题的正确答案，对护生的疑问适当解惑，保证讨论顺利进行，最后带教老师总结和评价。⑥出科考核内容同对照组。
1.3评价方法：（1）出科考试：出科时，根据教学大纲及临床实习要求，两组采用相同理论和临床实践技能考核，理论满分100分，其中病例分析题3O分 ;临床实践技能满分100分 。（2）问卷测评：①使用的中文版评判性思维能力测量表（CTDI-CV）对护生进行测评，该表具有较高的信度及效度[8]。量表包含寻找真相、评判性思维的自信心等7个维度， 每个维度的综合分值（单分）均为10～60分，总分值为70～420分。量表的分析判断标准[9]：单分>40分或总分>280分表示具有正性评判性思维能力，其中单分达50分以上或总分>350分表示具有较强的正性评判性思维能力;单分30～40分或总分210～280分表示具有中等评判性思维能力;单分<30分或总分<210分表示具有负性评判性思维能力。②满意度测评：通过问卷调查了解护生对两种不同教学方法的满意程度，包括非常满意、满意、一般、比较差、很差五个选项，将前两项合纳为满意。
1.4 统计学处理
通过SPSS 25.0版对采得的数据进行统计学分析。计数资料的比较采用比较平均值，独立样本t检验，以P<0.05认为两组差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组护生评判性思维能力的比较结果表明，实施以问题为导向的CBL临床带教方法后，差异有统计学意义（均P%<O.05），见表1
2.2护生对教学方法满意度的比较结果表明，观察组护生对教学方法的满意度优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2
2.3两组护士出科考核成绩的比较结果表明，研究组成绩优于对照组，见表3 3 讨论
与传统的教学模式相比，应用以问题为导向的CBL护理查房方式在多方面提高了教学效果。首先，该种教学查房方式通过选取典型病例，以问题为线索贯穿于其中，引导护生自主学习，独立思考，查询资料，解决问题，拓宽了知识结构和思维能力。实习生的角色从答案接受者转变为问题解决者，改变了以往填充式的教学方法，极大程度激起临床护理实习生学习的兴趣。在教学查房中通过不断交流、不断吸收同学及带教教师的各种反馈意见，帮助护生更好地理解与巩固所学的理论知识，并将其灵活运用于临床实践，极大地提高了护生学习的积极性和主动性。其次，通过寻找答案及小组的讨论，学生分析和解决问题的能力明显提高，培养与拓展了她们的评判性思维能力。此外该教学方法鼓励学生互动学习，通过同学之间的讨论与交流 ，培养了护生良好的沟通能力和与他人合作意识，从而可以更好地适应复杂多变的临床护理工作。
如今臨床医患关系日益复杂，社会对护理工作的要求也越来越高，护理人员需具备迅速对病情进行评估，并做出正确的判断的能力，才能为患者及时提供安全的护理措施。因此，在实习阶段培养护生的评判性思维能力显得尤为重要[10]。教学活动中让护生不以旁观者的身份被动地接受知识和技能，并鼓励积极参与与思维有关的教学活动是发展学生评判性思维能力最好的方法[11]。本研究结果表明，以问题为导向的CBL教学查房能一定程度提高护生的评判性思维能力，护生经历了批判性思维的过程，这一过程涵盖的内容是针对临床案例及提出的问题查阅教材、文献以及各种网络资料，收集总结相关资料及共同讨论等， 从而起到了提高护生评判性思维能力的作用[12]。
综上所述，问题导向式CBL教学查房模式在护生临床实践教学中开展具有一定基础与优势，也取得了一定成效。护生参与案例讨论，对案例中患者病情的发生、发展、治疗、护理 等进行主动思考，深入分析提炼整合有效信息，有利于培养护生的临床思维能力，为其护理 职业素质形成打下坚实的基础 ，值得在临床推广应用。
【参考文献】
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[2]黄丽华，于淼，任辉，等.危重症专科护理人员评判性思维能力现状及其影响因素[J].解放军护理杂志，2014，31 （5）：17-20.
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[9]洪小丽.基层医院临床护士评判性思维能力与护理差错相关性分析[J].齐鲁护理杂志，2015，21（5）;66-68.
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[12]王华珍，方文，邱丽清.PBL 教学查房对护生评判性思维能力的影响[J].国际护理学杂志，20 11，30（12）：18611863.