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新医改自2009年春启动以来，需方改革（即医保改革）走上了正轨，医疗保险的覆盖面大大拓展，医疗保险购买医疗服务的市场格局也在形成。但是，新医改的进程并不平衡，供方改革，尤其是公立医院改革，进展缓慢。医疗服务体系必须形成一种多元竞争格局，医保改革才能巩固，才能发展，才能可持续。简言之，新医改的目标模式，应该是医保机构有选择、医疗机构有竞争。
然而，这种“选择与竞争”的格局，尚未形成。其中的缘由固然繁多，但较为重要者有二：其一，公立医疗机构尤其是公立医院在医疗服务体系中居主宰甚至垄断地位；其二，公立医院所处的行政型市场化体制致使其内部效率低下，浪费严重。
在我国的医疗服务市场上，公立医院即便不是占据垄断地位，也至少占据主宰地位。从机构数量来看，公立医院自2004年以来就不足医院总数的一半，但其床位和卫生技术人员的拥有率一直保持在相当高的水平，多年来稳定在73％－80％这一区间。由于集中了大量医疗资源，尤其是人力资源，公立医院的服务能力平均而言相对较高，因此市场占有率自然也较高。公立医院的业务收入占所有医院业务收入总额的比重，在2004年曾高达98.5％。近年来尽管有所下降，但到2010年依然在87.6％的高位。
由此可见，民营医院尽管数量不少，但总体来说规模小、人才少，在医疗服务市场中无足轻重。因此，供方改革的重点，显然在于公立医院改革。
行政型市场化之弊
当今中国公立医院的组织和制度模式，处于一种“行政型市场化”的状态。说其具有“市场化”的特征，是因为公立医院日常运营收入的主要来源是收费，在统计上被称为“业务收入”；与此相对照，政府拨款或补贴已经无足轻重了。说其具有“行政型”的特征，是因为公立医院的“市场化”运行，方方面面都受到行政性协调机制的制约，因此呈现“伪市场化”的特征。
实际上，公立医院日常运营的主要收入来源（或者说补偿来源）并非来自政府拨款或补助，而是来自医保机构的支付，这在国际上是一个极为正常的现象。在中国，随着全民医保的推进，作为三大公立医疗保险（或称社会医疗保险）主要定点医疗机构的公立医院，其日常运营收入的很大一部分来自医保支付，这一点已经在很多地方成為现实。然而，这种在国际上通行的情形在中国却成为医疗卫生界质疑的焦点。很多知名的医疗卫生专家以及卫生领域的领导干部，经常笼而统之地呼吁政府增加对医疗卫生领域的投入，并强调这才是公立医院公益性的体现，也是让公立医院“恢复公益性”的唯一办法。他们所谓的“政府投入”，主要是指政府财政对公立医疗机构的直接投入。许多人在批评公共财政对医疗卫生领域投入不足之时，往往完全无视公立医疗保险的作用，也无视国家本轮新医改政策实施以来在医疗保险和公共卫生方面不断增长的巨大投入，甚至无视这种投入的公益性质所在。这种做法，有悖于国际通行做法。事实上，无论是在一般的公共财政领域，还是在医疗卫生政策领域，由公共部门组织的医疗保险支出，在国际文献都被计为医疗卫生领域的“公共投入”，又称“政府卫生总支出”（general government expenditure on health）。
无论如何，公立医院的运营高度依赖于收费，这似乎具有了某种“市场化”的特征。就这一现象，世界银行的专家们认为，“由于医院和医生收入的一大部分来自按项目收取的服务费用和药品加成出售后的利润，中国大多数公立医院在实际操作中更像是私立医院，公立医院的医生更像是独立的私人从业者。”然而，如果因此认为中国的公立医院已经真正走上了市场化甚至民营化的道路，那就大错而特错了。
中国公立医院的“市场化”，是受到行政化单位体制严重制约的“市场化”。“行政型市场化”之“伪市场化”的核心特征之一，在于公立医疗机构中绝大多数医疗服务项目的价格由政府来确定，大部分常用药品的价格（最高零售限价、中标价和利润加成）也由政府来确定。尤其重要的是，政府对包括县级在内的所有公立医院实施药品加成管制，即规定其药品出售的最高加成率不得超过15％。
这些管制却产生了三大相反的负面效果：
其一，造成价格扭曲。众多久已存在的医疗服务项目，尤其是劳动密集型的项目，价格始终保持在偏低的水平，而那些新出现的服务项目、耗材和药品，则有望获得较高定价。由此一来，人力资本的价值往往被压低。长期以来，医疗界人士对这一弊端的抱怨可谓不绝于耳。对这一点，中国政府的有关部门也早有认知，并且在历年政府文件中多次提出这一问题。这一问题正是行政定价体制造成的，过去无法解决，现在也无法解决。
其二，形成“以药补医”的格局。无论行政定价体制下价格出现何种扭曲的情形，医疗服务中人力成本的提高是不可避免、无法阻挡、天经地义的大趋势。在这样的情况下，公立医院中一般性的医疗服务必然收不抵支，即形成所谓“政策性亏损”。通过药品出售获得盈余以弥补“政策性亏损”也就势属必然，这就是“以药补医”或“以药养医”格局的根源。简言之，正是行政协调机制导致了医疗服务的“政策性亏损”，进而导致了“以药补医”的格局。
政府对于公立医院的市场化行为采用行政性协调甚至管控，其本来的目的是遏制医药费用的快速增长，以使公立医院保持“社会公益性”。但是，我们看到，在控制医药费用快速增长方面，“行政协调机制”完全失灵。
很显然，如果公立医院的改革不落实，所有公立医院依然陷入行政协调的泥潭而无力自拔，那么整个医药卫生体制的改革就不可能成功。
再行政化还是去行政化？
然而，公立医院改革的步伐是相当缓慢的。按照常规，关于公立医院改革的配套实施文件应该在《新医改方案》颁布半年后（也就是2009年下半年）出台。但直到2010年2月10日，《关于公立医院改革试点的指导意见》（卫医管发〔2010〕20号）（以下简写《指导意见》）才终于公布。公立医院改革文件“千呼万唤始出来”这一事实本身，就昭示着公立医院改革的艰难性。紧接着，国家医改办选定16个城市作为国家公立医院改革试点城市。
公立医院改革究竟改什么呢？2009年10月19日，卫生部部长陈竺在一次专访中提到：“我记得领导同志有讲过，公立医院改革，不是改革医务人员，某种意义上来说，是改革政府。”现在，公立医院改革其实是政府改革的理念，已经成为一个普遍接受的说法，甚至成为套话了。更深刻的问题在于，与公立医院改革相关的政府改革究竟包含哪些内容？哪些内容是核心、是关键？究竟如何推进这样的改革？哪些改革政府的工作属于卫生部的职责，而哪些属于其他政府部门的职责？对这些问题，有关政府部门并没有给出详细的说明。仔细看一看2010年2月11日五部委联合发布的《关于公立医院改革试点的指导意见》，其中的确涉及了很多政府改革的内容，但也有不少内容涉及公立医院自身的运行（例如加强医院管理、改善医院服务、调动人员的积极性等等），与政府改革的关系不大。
其实，“改革政府”的关键就在于转变政府职能。受到计划经济中行政化体制的影响，我们的政府依然处在转型之中。在很多社会经济领域，政府既是赛事游戏规则的制定者、组织者和裁判员，也是赛事参与者的领队和教练。因此，监管与行政管理不分的情形在我国比比皆是。所谓“监管”，是依据既定的规则来判定违规行为的存在与否并确定惩罚的方式与力度，至于非违规行为的水平高低，这并不是监管者需要操心的事情。而“行政管理”，则是行政上级对下属行为进行干预，在很多情况下不仅要确保没有违规行为的出现，而且还要关心非违规行为的好坏，亦即要操心下属机构管理水平的高低。
同样的道理，在医疗领域，政府的重心究竟是监管，还是行政管理，这一点在现实中并不清楚。无论是在理念上，还是在具体的施政上，都不清楚。很多人把两者混为一谈。如果政府职能在于监管，那么政府就没有必要操心医院的质量提升和服务改善，而是应该把全部的注意力放在涉及到医疗卫生资源配置以及政府与医疗机构之关系的制度建设。制度恰恰是一种公共物品，不可能指望游戏的参与者自己来制定，因此制度建设正是政府的职能。把制度搞对了，亦即游戏规则合理了，并严格依据制度进行公正的监管，质量高、服务好的医院能获得极大的好处（例如声誉和收入），它们自然就会像杰出的运动员一样自觉努力地纠正自己的错误行为，并提升自身的实力。然而，将政府监管与行政管理混为一谈，却是当前中国公共管理和公共政策中普遍存在的问题之一。这一点并不限于这次公布的公立医院改革方案。
因此，毫不奇怪，从全国范围来看，公立医院的改革步履维艰，系统性的、实质性的、有影响的制度变革基本上尚未开展。无论是管理体制，还是运行机制，依然“涛声依旧”，而“药价虚高”、“药费虚高”等痼疾并未祛除。即便是在大多数国家级试点城市，公立医院改革的进展也不乐观。不少地方的公立医院，尤其是大中型公立医院，正处于所谓医疗服务市场“购销两旺”的好时期，因此无论是当地政府还是相当一些公立医院，对于短期内看不到好处的改革措施，缺乏探索的主动性和积极性是不难理解的。同时，很多地方对于公立医院改革的方向和重点并不清楚，要么以政府输血（增加一些投入）应付一下，要么以不断要求医院改善内部管理来充当改革，要么在公立医院改革的路径选择上左右摇摆或举棋不定。
值得注意的是，很多专家、媒体和地方主管都把焦点放在了“政府财政补偿”上，异口同声疾呼“落实”。当然，政府与公立医院的财务关系如何界定，这的确是涉及到公立医院最为重要的政府改革事项之一。但众多利益相关者，尤其是卫生行政部门中相当一部分官员以及相当一部分公立医院的院长们，关心的似乎并不是游戏规则的改变，而是单纯关心政府是不是直接向公立医院提供了更多的补贴。这显然是弄偏了公立医院改革的焦点。谁都知道，如果政府的执政理念、执政方式和施政制度不改变，政府砸钱的过程就会变成老百姓的纳税钱打水漂的过程。
在卫生部门，这样的情形直到2011年初夏才出现了些微改变的迹象。在5月26日由卫生部医疗服务管理司主办的“公立医院院长专业化职业化培训项目启动暨研讨会”上，卫生部副部长马晓伟在发言中指出，随着全民医疗保险的拓展以及公共财政补需方力度的不断强化，政府为公立医院“精心培育打造了一个医疗消费市场”，但是公立医院还不适应医疗保险购买医疗服务的格局，“认为只有财政直接往医院兜里揣钱才叫投入，补给医保的钱不叫投入。”他希望公立医院的院长们注意到中国医改的如下大趋势：“未来国家不会大规模地投入供方，基建不能重复搞，设备不能总买，退休金也不能总花，更不会年年闹‘非典’。所以吃饭要靠公立医院自己。公立医院靠什么吃饭呢？靠医保，靠医院通过竞争机制获得国家投给患者的钱。”可以说，这样的认识才预示着公立医院改革的新希望。
简言之，公立医院改革的艰难性，归根结底缘于改革的思路并不明确。实际上，无论是就医药卫生体制的整体改革，还是就公立医院的局部改革而言，都存在着两种改革思路，一是再行政化，二是去行政化。
再行政化的思路，就是将目前公立医院所处的分散型的行政化体制，转变为集中型的行政化体制。从理论上，这一改革思路的完整体现是将公立医院中所有资源（人财物）配置的权力均集中在卫生行政部门。卫生行政部门中最集中的呼声就是对公立医疗机构的财务实施“收支两条线管理”，或者说实行全额预算管理。然而，众多政府部门对于现在掌握在自己手中的权力，例如基础建设审批权、人员编制管理权、价格制定管制权等，大都紧握不放。因此，再行政化的思路根本不可能变为现实。但是，这一思路的很多内容，例如财务上的“收支两条线管理”和药品与耗材上的集中招标采购等，却又体现在中央及各地医改的很多政策文件之中，以及各地的具体实践当中。
另一种改革思路则是依据“管办分开”的原则，推动去行政化，以彻底打破公立医院所处的行政等级体制，赋予公立医院真正的独立法人地位。因此，去行政化的另一种说法就是法人化。
事实上，公立医院的改革乃是全球性公共管理大变革的一个组成部分，而其大趋势就是引入竞争、引入市场机制、引入基于市场的新型监管体制。具体而言，公立医院的改革有三大模式，即自主化、法人化和民营化。在自主化模式中，公立医院的管理权要从政府行政机构的官员那里转移到医疗机构的管理者手中；在法人化模式中，公立医院直接转型为独立的法人实体，在医疗服务市场中同民营医院竞争，政府只是通过参与其董事会的运作来影响医院的战略性决策；在民营化的模式中，政府则通过各种手段，将已有公立医院的部分存量或者新增服务，以契约化、租赁或者出售的方式，转给民办机构来运营。部分公立医院甚至整体转制为民营机构，一般而言是非营利性组织。
这三种模式在世界各地的改革中都得到广泛试验。究竟哪一种模式最佳，目前尚没有明确的答案。改革模式的采纳取决于很多因素，例如制度环境、医疗服务市场的结构、医疗服务的种类、公共管理的能力、监管架构的发展等。改革模式是多元的，但不论采纳何种模式，最为重要的是实质性地改变医院与政府的关系。无论如何，那种政府大包大揽、以等级化行政组织建立医疗服务递送体系的模式，应该遭到抛弃。在这个意义上，即便得到充分的落实，自主化模式也是一个不大彻底的改革模式，一般只适用于市场不足的地方，例如偏远地区，包括海岛、山区或人口稀少的地区。
在国际上，公立医院改革的趋势是超越自主化，走向法人化或民营化。无论是法人化还是民营化，改革后的医院，不论大小，不论原来的隶属关系，不论新的组织形式如何，都应该变成独立的法人实体，而不是政府部门的下属单位。所有改革均涉及到以新型的契约关系来取代原有体制下政府与医院之间的行政关系。对于政府来说，建立并且维护一个公平的市场竞争环境和监管体系，平等对待所有医院，无论公立还是民办，对于改革的成功是不可缺少的必要条件。
简言之，去行政化是国际公立医院改革的大趋势。那么，中国公立医院改革到底应该走再行政化还是去行政化的道路呢？在政策文本中，这两种改革路径的选择究竟是如何呈现的呢？在实践中，这两种改革路径又有怎样的命运呢？
两种改革路径并存
《新医改方案》的“指导思想”这一部分（第一条），重申了十七大报告中提出的“四分开”原则，即“实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开”。其中，“管办分开”是指导公立医院改革的核心原则。
所谓“管办分开”，就是让公立医疗卫生机构同各级卫生行政部门脱离行政隶属关系，成为真正独立的法人。在实施行政脱钩之后，公立医疗卫生机构只有大小之分、有名无名之分、专科与综合之分，而不再拥有行政级别。曾经有一些公立医院的管理者和卫生行政部门的领导大声呼吁医院不应拥有行政级别，可视之为公立医疗机构去行政化改革的象征。
然而，尽管《新医改方案》明确了公立医院“法人化”改革的方向，但是对于如何落实“管办分开”没有给出具体的指导原则。目前关于“管辦分开”的讨论和实践，主要停留在将公立医院的经营管理职能从原来的政府机构分离到另一个政府机构（或准政府机构）中去，诸如“医院管理局”、“医院管理中心”或“医院管理集团”之类的机构。只有在实行行政脱钩之后，所有医院才能建立规范的法人治理结构。法人治理结构的基本功能在于完善一个组织内部的控制与制衡机制。因此，理事会和监事会本质上都是一种问责（accountability）制度。
去行政化或走向法人化的改革意味着政府与公立医院的关系发生了深刻的变化，也意味着政府的职能发生了深刻的变化。在去行政化的新制度架构中，各类公立医院尽管由不同的政府部门出资建立，但是它们都成为独立的医疗服务提供者，即独立的法人，拥有完全的管理自主权。政府部门，包括卫生部门、财政部门、人力资源管理部门、物价部门，则扮演两个角色：其一是监管者，包括对医疗服务市场准入、医疗服务最低质量保障、医疗服务项目和药品的最高价格等方面进行管制；其二是服务购买者，包括对公共卫生服务、基本医疗服务（通过公立医疗保险）、特定类型的医疗服务（例如精神病、传染病以及各类疑难杂症）、医学理论和技术前沿的探索，进行购买。唯有如此，公立医院才能与民营医院成为身份平等的服务提供者，在同一个平等的平台上竞争，以自己全面良好的或独具特色的服务品质来换取来自民众自费和医保机构更多的付账，同时争取来自政府的各种项目。
无论是国家的《新医改方案》还是国家的《三年医改实施方案》，基本上都明确了公立医院法人化的改革方向。然而，有所缺憾的是，国家医改方案在去行政化以及重新界定政府各部门的职能上，着力不深、着墨不浓。尤其值得注意的是，对于“管办分开”原则的意涵，从来也没有明确的解释。由此，卫生行政部门究竟是医疗卫生事业全行业的“监管者”还是“管理者”，这一字之差却没有在任何正式的政府文件中加以澄清，导致在认识上和实践中的混乱迟迟无法得以纠正。如果政府部门的职能都无法厘清，各地的改革进程在再行政化和去行政化之间摇摆自然是可以预知的。
在某些其他重要环节上，再行政化和去行政化的两种思路并存。例如，就医疗服务、药品和耗材的价格制度上，国家《三年医改实施方案》一方面“要求适当提高医疗技术服务价格，降低药品、医用耗材和大型设备检查价格”（第6条），另一方面又提出“鼓励各地探索建立医疗服务定价由利益相关方参与协商的机制”（第9条）。前者似乎暗示了现行行政定价体制的不可动摇性，但并未考虑到这样的要求实际上已经提了十多年却根本不可能变为现实；而后者又为改革现行行政定价体制开辟了某种新的空间。
又如，就公立医院的药品收入而言，国家《医改实施方案》提出了所谓“药品零差率”的政策，即取消药品加成。这意味着，政府继续对公立医院的药品出售行为实施两大管制，即零售限价管制和药品加成管制，只不过是将现行管制下的药品加成率从15％改为0％。在药品零差率政策下，无论政府通过何种渠道（直接靠财政拨款还是间接靠医保基金）来为公立医院补助药品加成取消之后形成的亏空，公立医院多开药、开贵药的行为根本不会发生实质性的改变，因为药品加成名义上取消了，但实际上是以其他的名目又回来了。“药品零差率”政策，即“取消药品加成”，依然维持了政府对公立医院药品出售行为中加价率的管制，而这种管制是没有必要的，效果也是极为糟糕的。这一政策与去行政化思路中所蕴含的“取消药品加成管制”措施，只有两字之差，但是其原理天地之差，其效果也必然是天壤之别。
特别值得注意的是，一些学者已经论证“取消药品加成管制”这一措施的可行性。事实上，这一措施已经得到某些试点城市的关注和认可，试图进行探索；而在宿迁市，这一改革早已变为现实，那里民营医院的药价基本上等于或低于周边地区。北京市在推进按疾病组付费（DRGs）的过程中，所有试点医院都要求在药品最高零售价格管制的制度下能够自主采购药品、自主决定加价率。取消药品加成管制并不能解决一切问题，但可为消除公立医院药品供应与销售中的一系列弊端铺平道路。
总体来说，由于再行政化和去行政化两种思路的并存，《指导意见》不仅没有进一步的明确和强化公立医院法人化改革中的去行政化要素，反而在很多地方要么稀释了去行政化的要素，要么明确甚至强化了行政力量在公立医院改革中的作用。《指导意见》中有不少以行政管理代替制度变革的内容，对于涉及公立医院的政府改革具有稀释作用。例如，在14项试点内容中，有相当大的篇幅专辟了“加强公立医院管理”的内容。可以说，这些内容恰恰体现出政府依然以行政上级的身份，积极参与到公立医院的管理。
事实上，我们课题组在各地进行实地考察时，有不少基层工作者，包括地方政府官员和公立医院的院长，纷纷指出了这一点。在他们看来，无论是提高医院信息化水平，加强医疗服务质量管理，还是提供预约诊疗服务，都与公立医院的改革无关，因为即便是公立医院所处的组织和制度架构完全不变，这些工作都是所有公立医院必须要做的事情。从另一个角度来看，这些工作不仅是公立医院应该做的，而且也是所有民营医院应该做的；不仅是中国的公立医院应该做的，而且也是世界上所有国家中的公立医院应该做的，而这些国家并不一定面临着中国式的公立医院改革问题。因此，《指导意见》罗列出这些内容，是文不对题的。作为一份指导公立医院改革的政府文件，重要的并不是罗列众多公立医院管理者众所周知的好的管理举措，而是应该明确政府与公立医院之间的制度安排，以激励众多公立医院以自己的方式积极主动地推进这些好的管理举措。
艰难的地方性探索：在再行政化与去行政化之间摇摆？
所有地方的公立医院改革试点方案，其共同特征是在某些方面推出了一些促进公立医院法人化的举措，而在另外一些方面则继续维持甚至强化已有的行政化体制和机制。
（一）管办分开：到底分不分家？
在探索管办分开的有效形式上，80％以上的试点城市准备建立公立医院管理机构，可通称为“医管局”。
在未建立医管局的试点城市，依然是保持现有管办不分的格局。计划建立医管局的试点城市，则对该机构的行政归属问题呈现出两条不同的路径：一是独立于卫生行政部门之外，由财政部门、国资委或当地人民政府直接管辖，以此将卫生行政部门对公立医院的监管权与经营权分离，即所谓“管办分开又分家”模式；二是卫生行政部门在其内部建立医管局，继续代表政府履行出资人资格，以期通过完善内部职能划分来实现管办分开，即所谓“管办分开不分家”模式。
通过调研，我们进一步发现，即使是“管办分开又分家”也表现出两种不同的路径选择：其一是分家之后医管局走向行政化，即建立公立医院管理行政机构；其二是分家之后法人化，即建立法人化的公立医院管理机构。至于法人化，又有两种不同的做法：其一以非营利性的方式组建公立管理机构，也就是事业单位；其二是让该机构走向企业化。
在管办分开问题上，保持现有管办不分格局和推行管办分开不分家模式实质上都走向了再行政化，管办分开且分家才是管办分开的“正途”。对于管办分开后，公立医院管理机构的行政化与法人化究竟孰优孰劣，还有待时间的考验。
（二）公立医院的法人治理模式：政府负责？理事会负责？
在公立医院组织模式上也呈现出两种截然相反的路径。
再行政化的路径是进一步强化政府行政部门对公立医院人事、财务、设备购置等方面的控制，政府行政部门不仅负责公立医院管理者的任命，还要掌管公立医院的所有人员编制，同时政府行政部门負责公立医院基础设施建设项目的审批、医疗设备的添置和耗材与药品的集中采购。
去行政化的路径是进一步弱化政府行政部门对公立医院人事、财务、设备购置等方面的控制，取消医院的行政级别，建立以理事会+监事会为核心的法人治理结构，赋予理事会行使战略管理的职能，赋予监事会行使监督的职能，落实公立医院独立法人资格，同时实行院长负责制，实现公立医院经营自主权。
基本上，各试点城市是在这两种路径之间摇摆、跳跃或穿行。
（三）政府投入的模式：行政补偿？购买服务？
目前，我国政府对公立医疗机构的投入方式主要有两种，一种是依照卫生行政渠道给予公立医院补助的旧有模式，这一模式实质上就是通过行政化手段达到“养供方”的目的；另一种是通过项目竞争进行购买服务的模式，实质是通过去行政化的手段实现“补供方”的目标。两种模式在机制上完全不同，在中长期效果上也完全不同。
在财政投入的方式上，个别城市明确了去行政化的方式，即采取政府购买服务或建立公立医院发展专项基金的形式，按照公立医院实际提供的服务项目数量和质量给予补偿，而建立专项基金则有助于政府通过項目购买服务。多数城市依旧沿袭了行政化的财政投入方式，即按照传统的经常性投入、项目投入、其他投入或奖励投入等方式对公立医院进行补助。此外，还有一些城市并未就对公立医院的财政投入方式予以明确。
此外，有个别城市明确提出，“政府不再投入新建公立医院”，这也从一个侧面反映出了试点城市政府部门在公共服务（特别是医疗服务上）的观念转变，即从原有的政府直接提供模式，转向了新公共管理下的政府主导加社会提供模式。
（四）人事制度：全员聘用？编制管理？
在医院人事制度上，各试点城市呈现出两种不同的路径选择，一种是去行政化的全员劳动合同制，院长有权决定医院的人员任免，医院拥有充分的用人自主权，同时，注册医师可以多点执业、自由流动；另一种是旧有的行政化人事编制管理模式，医院人员聘任与解雇权掌握在卫生行政部门与人事和编制部门手中，医院无用工自主权。
对于医师来说，《新医改方案》最大的新突破之一，在于医师多点执业的合法化。在《新医改方案》公布后不久，卫生部很快制定并在2009年9月16日发布了配套文件《关于医师多点执业问题的通知》（卫医政发[2009]86号），提出了医师单定点执业到多定点执业的前提条件，即原注册医疗机构与当地卫生行政部门的双重批准。2011年7月25日，卫生部办公厅发出了医政司制定的《关于扩大医师多点执业试点范围的通知》（卫医政发〔2011〕95号），明确“在试点地区，符合条件的医师可以申请增加2个执业地点，分别作为第二和第三执业地点，其原执业地点为第一执业地点”。这一通知细化了“双批准制”的游戏规则，所有向当地卫生行政部门申请拥有第二、第三执业点的医师，必须出具的申请材料中必备“第一执业地点同意其多点执业的证明”。双批准制度的客观效果是把国家《新医改方案》打开的一扇窗子，又悄悄回掩了一些。
在注册医师是否允许多点执业的制度安排上，共有10个试点城市对此有所提及。目前，全国各地普遍执行“双批准制度”，唯有昆明市的“多点执业试点”稍微宽松一点，确立了当地卫生行政部门单批准的制度，即副主任及以上级别的医师只要向卫生局提出申请，便可获得三个地方的执业许可。
在是否实现全员劳动合同聘任和岗位管理上，共有12个城市的方案中明确提出了相应要求，即同现有员工签订合同期2年－5年不等的劳动合同，合同到期后视员工表现决定是否续签，同时以岗位管理代替编制管理，弱化人员编制的概念，使编制仅仅成为政府财政投入的一个参照依据。但我们实际调研中看到，少数城市公立医院用人权力依然掌握在卫生局、编制办等行政部门手中。个别城市甚至还提出要“强化编制管理”。
（五）价格制度：零差率？差别加价？
公立医院中的药品和医疗服务的价格制定目前还是由发改委物价部门与卫生等行政部门联合决定的，这样就限制了医保机构与医疗机构谈判机制的形成，无法通过医保付费改革，以契约化的方式控制医药费用的快速增长。此外，现有的药品加成政策，即药品加成管制，已经成为公立医院药价虚高的主要原因，因此亟待解除现有对医疗服务与药品不必要的价格管制。
通过分析各试点城市的公立医院改革试点方案，同时结合实地调研，我们发现，多数试点城市财政部门的相关人员及各医院的相关负责人均表示支持差别加价，或干脆取消加价限制，而来自物价部门甚至纪检和纠风部门的阻力使这一措施无法变成政策。反对的理由是这一改革会使公立医院“二次议价”合法化。因此，从方案中，我们看到所有试点城市均提出要取消药品加成，但所有城市均未表示要执行差别加价或取消加价限制，而是清一色地想要通过财政或医保补偿来弥补公立医院取消药品加成后的损失，这无疑是选择走上了再行政化的道路。
我们实际调研中还发现，目前尚未有一个试点城市愿意在公立医院中真正执行药品零差率政策。
我们还未看到有哪个城市能在五个方面全部采取了去行政化方向的改革措施，当然也没有哪个城市完完全全地走再行政化之路。很多试点城市均在去行政化与再行政化之间摇摆，这与《指导意见》本身方向就不甚明确有直接关系。
结论与政策建议
众所周知，中国是一个大国，各地的情况千差万别，公立医院所面临的问题、挑战和机遇不尽相同。这固然是一个事实。但是，我们也应该承认，所有地方的公立医院均处于相似的组织和制度架构之中，这就是孕育于计划经济时代的事业单位体制。这种体制的特征就是行政化，即公立医院运营的诸多方面受制于诸多政府部门的行政干预。而中国各地公立医院改革所面临的挑战，也具有一个突出的共同点，就是如何打破原有事业单位体制的羁绊，让公立医院走向去行政化。
在很多情况下，导致去行政化改革迟滞或受阻的根本原因在于政府部门对所有可能消弱其权力的改革举措采取消极甚至抵制的态度。英国哲学家罗素（Bertrand Russell）说过，“世界是没有希望的，除非权力能被驯服。”权力能不能被驯服暂且不论，只要某些政府部门能把某些根本没有必要死抱着不放的行政权力下放给公立医院和其他公立组织，中国的公立医院改革就会有一些希望。如果各级政府的各行政部门能创造条件，让公立医院走上去行政化的道路，整个医疗服务体系的改革才有希望。
因此，我们提出如下政策建议，供中央和地方所有政府部门以及社会各界参考：
第一，切实落实“管办分开”的原则：在卫生行政部门之外建立专门的公立医院管理机构，行使政府办医职能，同时厘清卫生行政部门作为医疗卫生事业全行业“监管者”的职能。
第二，完善法人治理结构：公立医院建立并完善以理事会制度为核心的新型法人治理结构，切实赋予理事会行使战略管理的职能。
第三，建立政府购买服务的新机制：公共财政通过购买服务，促使公立医院行使社会职能，保持社会公益性。基本医疗服务（其中包括基本药物）可以通过公立医疗保险来购买，而其他特定的具有社会公益性的服务，可以通过各种特定的项目来购买。
第四，推进人事制度改革：在公立医院中全面推进全员劳动合同制，最终形成医疗人力资源市场化的全新格局，即医师成为自由职业者、院长成为职业经理人。
第五，推进价格管制改革：在维持医疗服务和药品零售价格最高限价管制的前提下，解除其他各种类型的价格管制，尤其是药品加成管制，让医保机构与医疗机构建立新型的谈判机制，通过医保付费改革，以契约化的方式控制医药费用的快速增长。
作者顾昕为北京大学政府管理学院教授，余晖为中国社会科学院工业经济研究所研究员，王为中国社会科学院研究生院硕士研究生
然而，这种“选择与竞争”的格局，尚未形成。其中的缘由固然繁多，但较为重要者有二：其一，公立医疗机构尤其是公立医院在医疗服务体系中居主宰甚至垄断地位；其二，公立医院所处的行政型市场化体制致使其内部效率低下，浪费严重。
在我国的医疗服务市场上，公立医院即便不是占据垄断地位，也至少占据主宰地位。从机构数量来看，公立医院自2004年以来就不足医院总数的一半，但其床位和卫生技术人员的拥有率一直保持在相当高的水平，多年来稳定在73％－80％这一区间。由于集中了大量医疗资源，尤其是人力资源，公立医院的服务能力平均而言相对较高，因此市场占有率自然也较高。公立医院的业务收入占所有医院业务收入总额的比重，在2004年曾高达98.5％。近年来尽管有所下降，但到2010年依然在87.6％的高位。
由此可见，民营医院尽管数量不少，但总体来说规模小、人才少，在医疗服务市场中无足轻重。因此，供方改革的重点，显然在于公立医院改革。
行政型市场化之弊
当今中国公立医院的组织和制度模式，处于一种“行政型市场化”的状态。说其具有“市场化”的特征，是因为公立医院日常运营收入的主要来源是收费，在统计上被称为“业务收入”；与此相对照，政府拨款或补贴已经无足轻重了。说其具有“行政型”的特征，是因为公立医院的“市场化”运行，方方面面都受到行政性协调机制的制约，因此呈现“伪市场化”的特征。
实际上，公立医院日常运营的主要收入来源（或者说补偿来源）并非来自政府拨款或补助，而是来自医保机构的支付，这在国际上是一个极为正常的现象。在中国，随着全民医保的推进，作为三大公立医疗保险（或称社会医疗保险）主要定点医疗机构的公立医院，其日常运营收入的很大一部分来自医保支付，这一点已经在很多地方成為现实。然而，这种在国际上通行的情形在中国却成为医疗卫生界质疑的焦点。很多知名的医疗卫生专家以及卫生领域的领导干部，经常笼而统之地呼吁政府增加对医疗卫生领域的投入，并强调这才是公立医院公益性的体现，也是让公立医院“恢复公益性”的唯一办法。他们所谓的“政府投入”，主要是指政府财政对公立医疗机构的直接投入。许多人在批评公共财政对医疗卫生领域投入不足之时，往往完全无视公立医疗保险的作用，也无视国家本轮新医改政策实施以来在医疗保险和公共卫生方面不断增长的巨大投入，甚至无视这种投入的公益性质所在。这种做法，有悖于国际通行做法。事实上，无论是在一般的公共财政领域，还是在医疗卫生政策领域，由公共部门组织的医疗保险支出，在国际文献都被计为医疗卫生领域的“公共投入”，又称“政府卫生总支出”（general government expenditure on health）。
无论如何，公立医院的运营高度依赖于收费，这似乎具有了某种“市场化”的特征。就这一现象，世界银行的专家们认为，“由于医院和医生收入的一大部分来自按项目收取的服务费用和药品加成出售后的利润，中国大多数公立医院在实际操作中更像是私立医院，公立医院的医生更像是独立的私人从业者。”然而，如果因此认为中国的公立医院已经真正走上了市场化甚至民营化的道路，那就大错而特错了。
中国公立医院的“市场化”，是受到行政化单位体制严重制约的“市场化”。“行政型市场化”之“伪市场化”的核心特征之一，在于公立医疗机构中绝大多数医疗服务项目的价格由政府来确定，大部分常用药品的价格（最高零售限价、中标价和利润加成）也由政府来确定。尤其重要的是，政府对包括县级在内的所有公立医院实施药品加成管制，即规定其药品出售的最高加成率不得超过15％。
这些管制却产生了三大相反的负面效果：
其一，造成价格扭曲。众多久已存在的医疗服务项目，尤其是劳动密集型的项目，价格始终保持在偏低的水平，而那些新出现的服务项目、耗材和药品，则有望获得较高定价。由此一来，人力资本的价值往往被压低。长期以来，医疗界人士对这一弊端的抱怨可谓不绝于耳。对这一点，中国政府的有关部门也早有认知，并且在历年政府文件中多次提出这一问题。这一问题正是行政定价体制造成的，过去无法解决，现在也无法解决。
其二，形成“以药补医”的格局。无论行政定价体制下价格出现何种扭曲的情形，医疗服务中人力成本的提高是不可避免、无法阻挡、天经地义的大趋势。在这样的情况下，公立医院中一般性的医疗服务必然收不抵支，即形成所谓“政策性亏损”。通过药品出售获得盈余以弥补“政策性亏损”也就势属必然，这就是“以药补医”或“以药养医”格局的根源。简言之，正是行政协调机制导致了医疗服务的“政策性亏损”，进而导致了“以药补医”的格局。
政府对于公立医院的市场化行为采用行政性协调甚至管控，其本来的目的是遏制医药费用的快速增长，以使公立医院保持“社会公益性”。但是，我们看到，在控制医药费用快速增长方面，“行政协调机制”完全失灵。
很显然，如果公立医院的改革不落实，所有公立医院依然陷入行政协调的泥潭而无力自拔，那么整个医药卫生体制的改革就不可能成功。
再行政化还是去行政化？
然而，公立医院改革的步伐是相当缓慢的。按照常规，关于公立医院改革的配套实施文件应该在《新医改方案》颁布半年后（也就是2009年下半年）出台。但直到2010年2月10日，《关于公立医院改革试点的指导意见》（卫医管发〔2010〕20号）（以下简写《指导意见》）才终于公布。公立医院改革文件“千呼万唤始出来”这一事实本身，就昭示着公立医院改革的艰难性。紧接着，国家医改办选定16个城市作为国家公立医院改革试点城市。
公立医院改革究竟改什么呢？2009年10月19日，卫生部部长陈竺在一次专访中提到：“我记得领导同志有讲过，公立医院改革，不是改革医务人员，某种意义上来说，是改革政府。”现在，公立医院改革其实是政府改革的理念，已经成为一个普遍接受的说法，甚至成为套话了。更深刻的问题在于，与公立医院改革相关的政府改革究竟包含哪些内容？哪些内容是核心、是关键？究竟如何推进这样的改革？哪些改革政府的工作属于卫生部的职责，而哪些属于其他政府部门的职责？对这些问题，有关政府部门并没有给出详细的说明。仔细看一看2010年2月11日五部委联合发布的《关于公立医院改革试点的指导意见》，其中的确涉及了很多政府改革的内容，但也有不少内容涉及公立医院自身的运行（例如加强医院管理、改善医院服务、调动人员的积极性等等），与政府改革的关系不大。
其实，“改革政府”的关键就在于转变政府职能。受到计划经济中行政化体制的影响，我们的政府依然处在转型之中。在很多社会经济领域，政府既是赛事游戏规则的制定者、组织者和裁判员，也是赛事参与者的领队和教练。因此，监管与行政管理不分的情形在我国比比皆是。所谓“监管”，是依据既定的规则来判定违规行为的存在与否并确定惩罚的方式与力度，至于非违规行为的水平高低，这并不是监管者需要操心的事情。而“行政管理”，则是行政上级对下属行为进行干预，在很多情况下不仅要确保没有违规行为的出现，而且还要关心非违规行为的好坏，亦即要操心下属机构管理水平的高低。
同样的道理，在医疗领域，政府的重心究竟是监管，还是行政管理，这一点在现实中并不清楚。无论是在理念上，还是在具体的施政上，都不清楚。很多人把两者混为一谈。如果政府职能在于监管，那么政府就没有必要操心医院的质量提升和服务改善，而是应该把全部的注意力放在涉及到医疗卫生资源配置以及政府与医疗机构之关系的制度建设。制度恰恰是一种公共物品，不可能指望游戏的参与者自己来制定，因此制度建设正是政府的职能。把制度搞对了，亦即游戏规则合理了，并严格依据制度进行公正的监管，质量高、服务好的医院能获得极大的好处（例如声誉和收入），它们自然就会像杰出的运动员一样自觉努力地纠正自己的错误行为，并提升自身的实力。然而，将政府监管与行政管理混为一谈，却是当前中国公共管理和公共政策中普遍存在的问题之一。这一点并不限于这次公布的公立医院改革方案。
因此，毫不奇怪，从全国范围来看，公立医院的改革步履维艰，系统性的、实质性的、有影响的制度变革基本上尚未开展。无论是管理体制，还是运行机制，依然“涛声依旧”，而“药价虚高”、“药费虚高”等痼疾并未祛除。即便是在大多数国家级试点城市，公立医院改革的进展也不乐观。不少地方的公立医院，尤其是大中型公立医院，正处于所谓医疗服务市场“购销两旺”的好时期，因此无论是当地政府还是相当一些公立医院，对于短期内看不到好处的改革措施，缺乏探索的主动性和积极性是不难理解的。同时，很多地方对于公立医院改革的方向和重点并不清楚，要么以政府输血（增加一些投入）应付一下，要么以不断要求医院改善内部管理来充当改革，要么在公立医院改革的路径选择上左右摇摆或举棋不定。
值得注意的是，很多专家、媒体和地方主管都把焦点放在了“政府财政补偿”上，异口同声疾呼“落实”。当然，政府与公立医院的财务关系如何界定，这的确是涉及到公立医院最为重要的政府改革事项之一。但众多利益相关者，尤其是卫生行政部门中相当一部分官员以及相当一部分公立医院的院长们，关心的似乎并不是游戏规则的改变，而是单纯关心政府是不是直接向公立医院提供了更多的补贴。这显然是弄偏了公立医院改革的焦点。谁都知道，如果政府的执政理念、执政方式和施政制度不改变，政府砸钱的过程就会变成老百姓的纳税钱打水漂的过程。
在卫生部门，这样的情形直到2011年初夏才出现了些微改变的迹象。在5月26日由卫生部医疗服务管理司主办的“公立医院院长专业化职业化培训项目启动暨研讨会”上，卫生部副部长马晓伟在发言中指出，随着全民医疗保险的拓展以及公共财政补需方力度的不断强化，政府为公立医院“精心培育打造了一个医疗消费市场”，但是公立医院还不适应医疗保险购买医疗服务的格局，“认为只有财政直接往医院兜里揣钱才叫投入，补给医保的钱不叫投入。”他希望公立医院的院长们注意到中国医改的如下大趋势：“未来国家不会大规模地投入供方，基建不能重复搞，设备不能总买，退休金也不能总花，更不会年年闹‘非典’。所以吃饭要靠公立医院自己。公立医院靠什么吃饭呢？靠医保，靠医院通过竞争机制获得国家投给患者的钱。”可以说，这样的认识才预示着公立医院改革的新希望。
简言之，公立医院改革的艰难性，归根结底缘于改革的思路并不明确。实际上，无论是就医药卫生体制的整体改革，还是就公立医院的局部改革而言，都存在着两种改革思路，一是再行政化，二是去行政化。
再行政化的思路，就是将目前公立医院所处的分散型的行政化体制，转变为集中型的行政化体制。从理论上，这一改革思路的完整体现是将公立医院中所有资源（人财物）配置的权力均集中在卫生行政部门。卫生行政部门中最集中的呼声就是对公立医疗机构的财务实施“收支两条线管理”，或者说实行全额预算管理。然而，众多政府部门对于现在掌握在自己手中的权力，例如基础建设审批权、人员编制管理权、价格制定管制权等，大都紧握不放。因此，再行政化的思路根本不可能变为现实。但是，这一思路的很多内容，例如财务上的“收支两条线管理”和药品与耗材上的集中招标采购等，却又体现在中央及各地医改的很多政策文件之中，以及各地的具体实践当中。
另一种改革思路则是依据“管办分开”的原则，推动去行政化，以彻底打破公立医院所处的行政等级体制，赋予公立医院真正的独立法人地位。因此，去行政化的另一种说法就是法人化。
事实上，公立医院的改革乃是全球性公共管理大变革的一个组成部分，而其大趋势就是引入竞争、引入市场机制、引入基于市场的新型监管体制。具体而言，公立医院的改革有三大模式，即自主化、法人化和民营化。在自主化模式中，公立医院的管理权要从政府行政机构的官员那里转移到医疗机构的管理者手中；在法人化模式中，公立医院直接转型为独立的法人实体，在医疗服务市场中同民营医院竞争，政府只是通过参与其董事会的运作来影响医院的战略性决策；在民营化的模式中，政府则通过各种手段，将已有公立医院的部分存量或者新增服务，以契约化、租赁或者出售的方式，转给民办机构来运营。部分公立医院甚至整体转制为民营机构，一般而言是非营利性组织。
这三种模式在世界各地的改革中都得到广泛试验。究竟哪一种模式最佳，目前尚没有明确的答案。改革模式的采纳取决于很多因素，例如制度环境、医疗服务市场的结构、医疗服务的种类、公共管理的能力、监管架构的发展等。改革模式是多元的，但不论采纳何种模式，最为重要的是实质性地改变医院与政府的关系。无论如何，那种政府大包大揽、以等级化行政组织建立医疗服务递送体系的模式，应该遭到抛弃。在这个意义上，即便得到充分的落实，自主化模式也是一个不大彻底的改革模式，一般只适用于市场不足的地方，例如偏远地区，包括海岛、山区或人口稀少的地区。
在国际上，公立医院改革的趋势是超越自主化，走向法人化或民营化。无论是法人化还是民营化，改革后的医院，不论大小，不论原来的隶属关系，不论新的组织形式如何，都应该变成独立的法人实体，而不是政府部门的下属单位。所有改革均涉及到以新型的契约关系来取代原有体制下政府与医院之间的行政关系。对于政府来说，建立并且维护一个公平的市场竞争环境和监管体系，平等对待所有医院，无论公立还是民办，对于改革的成功是不可缺少的必要条件。
简言之，去行政化是国际公立医院改革的大趋势。那么，中国公立医院改革到底应该走再行政化还是去行政化的道路呢？在政策文本中，这两种改革路径的选择究竟是如何呈现的呢？在实践中，这两种改革路径又有怎样的命运呢？
两种改革路径并存
《新医改方案》的“指导思想”这一部分（第一条），重申了十七大报告中提出的“四分开”原则，即“实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开”。其中，“管办分开”是指导公立医院改革的核心原则。
所谓“管办分开”，就是让公立医疗卫生机构同各级卫生行政部门脱离行政隶属关系，成为真正独立的法人。在实施行政脱钩之后，公立医疗卫生机构只有大小之分、有名无名之分、专科与综合之分，而不再拥有行政级别。曾经有一些公立医院的管理者和卫生行政部门的领导大声呼吁医院不应拥有行政级别，可视之为公立医疗机构去行政化改革的象征。
然而，尽管《新医改方案》明确了公立医院“法人化”改革的方向，但是对于如何落实“管办分开”没有给出具体的指导原则。目前关于“管辦分开”的讨论和实践，主要停留在将公立医院的经营管理职能从原来的政府机构分离到另一个政府机构（或准政府机构）中去，诸如“医院管理局”、“医院管理中心”或“医院管理集团”之类的机构。只有在实行行政脱钩之后，所有医院才能建立规范的法人治理结构。法人治理结构的基本功能在于完善一个组织内部的控制与制衡机制。因此，理事会和监事会本质上都是一种问责（accountability）制度。
去行政化或走向法人化的改革意味着政府与公立医院的关系发生了深刻的变化，也意味着政府的职能发生了深刻的变化。在去行政化的新制度架构中，各类公立医院尽管由不同的政府部门出资建立，但是它们都成为独立的医疗服务提供者，即独立的法人，拥有完全的管理自主权。政府部门，包括卫生部门、财政部门、人力资源管理部门、物价部门，则扮演两个角色：其一是监管者，包括对医疗服务市场准入、医疗服务最低质量保障、医疗服务项目和药品的最高价格等方面进行管制；其二是服务购买者，包括对公共卫生服务、基本医疗服务（通过公立医疗保险）、特定类型的医疗服务（例如精神病、传染病以及各类疑难杂症）、医学理论和技术前沿的探索，进行购买。唯有如此，公立医院才能与民营医院成为身份平等的服务提供者，在同一个平等的平台上竞争，以自己全面良好的或独具特色的服务品质来换取来自民众自费和医保机构更多的付账，同时争取来自政府的各种项目。
无论是国家的《新医改方案》还是国家的《三年医改实施方案》，基本上都明确了公立医院法人化的改革方向。然而，有所缺憾的是，国家医改方案在去行政化以及重新界定政府各部门的职能上，着力不深、着墨不浓。尤其值得注意的是，对于“管办分开”原则的意涵，从来也没有明确的解释。由此，卫生行政部门究竟是医疗卫生事业全行业的“监管者”还是“管理者”，这一字之差却没有在任何正式的政府文件中加以澄清，导致在认识上和实践中的混乱迟迟无法得以纠正。如果政府部门的职能都无法厘清，各地的改革进程在再行政化和去行政化之间摇摆自然是可以预知的。
在某些其他重要环节上，再行政化和去行政化的两种思路并存。例如，就医疗服务、药品和耗材的价格制度上，国家《三年医改实施方案》一方面“要求适当提高医疗技术服务价格，降低药品、医用耗材和大型设备检查价格”（第6条），另一方面又提出“鼓励各地探索建立医疗服务定价由利益相关方参与协商的机制”（第9条）。前者似乎暗示了现行行政定价体制的不可动摇性，但并未考虑到这样的要求实际上已经提了十多年却根本不可能变为现实；而后者又为改革现行行政定价体制开辟了某种新的空间。
又如，就公立医院的药品收入而言，国家《医改实施方案》提出了所谓“药品零差率”的政策，即取消药品加成。这意味着，政府继续对公立医院的药品出售行为实施两大管制，即零售限价管制和药品加成管制，只不过是将现行管制下的药品加成率从15％改为0％。在药品零差率政策下，无论政府通过何种渠道（直接靠财政拨款还是间接靠医保基金）来为公立医院补助药品加成取消之后形成的亏空，公立医院多开药、开贵药的行为根本不会发生实质性的改变，因为药品加成名义上取消了，但实际上是以其他的名目又回来了。“药品零差率”政策，即“取消药品加成”，依然维持了政府对公立医院药品出售行为中加价率的管制，而这种管制是没有必要的，效果也是极为糟糕的。这一政策与去行政化思路中所蕴含的“取消药品加成管制”措施，只有两字之差，但是其原理天地之差，其效果也必然是天壤之别。
特别值得注意的是，一些学者已经论证“取消药品加成管制”这一措施的可行性。事实上，这一措施已经得到某些试点城市的关注和认可，试图进行探索；而在宿迁市，这一改革早已变为现实，那里民营医院的药价基本上等于或低于周边地区。北京市在推进按疾病组付费（DRGs）的过程中，所有试点医院都要求在药品最高零售价格管制的制度下能够自主采购药品、自主决定加价率。取消药品加成管制并不能解决一切问题，但可为消除公立医院药品供应与销售中的一系列弊端铺平道路。
总体来说，由于再行政化和去行政化两种思路的并存，《指导意见》不仅没有进一步的明确和强化公立医院法人化改革中的去行政化要素，反而在很多地方要么稀释了去行政化的要素，要么明确甚至强化了行政力量在公立医院改革中的作用。《指导意见》中有不少以行政管理代替制度变革的内容，对于涉及公立医院的政府改革具有稀释作用。例如，在14项试点内容中，有相当大的篇幅专辟了“加强公立医院管理”的内容。可以说，这些内容恰恰体现出政府依然以行政上级的身份，积极参与到公立医院的管理。
事实上，我们课题组在各地进行实地考察时，有不少基层工作者，包括地方政府官员和公立医院的院长，纷纷指出了这一点。在他们看来，无论是提高医院信息化水平，加强医疗服务质量管理，还是提供预约诊疗服务，都与公立医院的改革无关，因为即便是公立医院所处的组织和制度架构完全不变，这些工作都是所有公立医院必须要做的事情。从另一个角度来看，这些工作不仅是公立医院应该做的，而且也是所有民营医院应该做的；不仅是中国的公立医院应该做的，而且也是世界上所有国家中的公立医院应该做的，而这些国家并不一定面临着中国式的公立医院改革问题。因此，《指导意见》罗列出这些内容，是文不对题的。作为一份指导公立医院改革的政府文件，重要的并不是罗列众多公立医院管理者众所周知的好的管理举措，而是应该明确政府与公立医院之间的制度安排，以激励众多公立医院以自己的方式积极主动地推进这些好的管理举措。
艰难的地方性探索：在再行政化与去行政化之间摇摆？
所有地方的公立医院改革试点方案，其共同特征是在某些方面推出了一些促进公立医院法人化的举措，而在另外一些方面则继续维持甚至强化已有的行政化体制和机制。
（一）管办分开：到底分不分家？
在探索管办分开的有效形式上，80％以上的试点城市准备建立公立医院管理机构，可通称为“医管局”。
在未建立医管局的试点城市，依然是保持现有管办不分的格局。计划建立医管局的试点城市，则对该机构的行政归属问题呈现出两条不同的路径：一是独立于卫生行政部门之外，由财政部门、国资委或当地人民政府直接管辖，以此将卫生行政部门对公立医院的监管权与经营权分离，即所谓“管办分开又分家”模式；二是卫生行政部门在其内部建立医管局，继续代表政府履行出资人资格，以期通过完善内部职能划分来实现管办分开，即所谓“管办分开不分家”模式。
通过调研，我们进一步发现，即使是“管办分开又分家”也表现出两种不同的路径选择：其一是分家之后医管局走向行政化，即建立公立医院管理行政机构；其二是分家之后法人化，即建立法人化的公立医院管理机构。至于法人化，又有两种不同的做法：其一以非营利性的方式组建公立管理机构，也就是事业单位；其二是让该机构走向企业化。
在管办分开问题上，保持现有管办不分格局和推行管办分开不分家模式实质上都走向了再行政化，管办分开且分家才是管办分开的“正途”。对于管办分开后，公立医院管理机构的行政化与法人化究竟孰优孰劣，还有待时间的考验。
（二）公立医院的法人治理模式：政府负责？理事会负责？
在公立医院组织模式上也呈现出两种截然相反的路径。
再行政化的路径是进一步强化政府行政部门对公立医院人事、财务、设备购置等方面的控制，政府行政部门不仅负责公立医院管理者的任命，还要掌管公立医院的所有人员编制，同时政府行政部门負责公立医院基础设施建设项目的审批、医疗设备的添置和耗材与药品的集中采购。
去行政化的路径是进一步弱化政府行政部门对公立医院人事、财务、设备购置等方面的控制，取消医院的行政级别，建立以理事会+监事会为核心的法人治理结构，赋予理事会行使战略管理的职能，赋予监事会行使监督的职能，落实公立医院独立法人资格，同时实行院长负责制，实现公立医院经营自主权。
基本上，各试点城市是在这两种路径之间摇摆、跳跃或穿行。
（三）政府投入的模式：行政补偿？购买服务？
目前，我国政府对公立医疗机构的投入方式主要有两种，一种是依照卫生行政渠道给予公立医院补助的旧有模式，这一模式实质上就是通过行政化手段达到“养供方”的目的；另一种是通过项目竞争进行购买服务的模式，实质是通过去行政化的手段实现“补供方”的目标。两种模式在机制上完全不同，在中长期效果上也完全不同。
在财政投入的方式上，个别城市明确了去行政化的方式，即采取政府购买服务或建立公立医院发展专项基金的形式，按照公立医院实际提供的服务项目数量和质量给予补偿，而建立专项基金则有助于政府通过項目购买服务。多数城市依旧沿袭了行政化的财政投入方式，即按照传统的经常性投入、项目投入、其他投入或奖励投入等方式对公立医院进行补助。此外，还有一些城市并未就对公立医院的财政投入方式予以明确。
此外，有个别城市明确提出，“政府不再投入新建公立医院”，这也从一个侧面反映出了试点城市政府部门在公共服务（特别是医疗服务上）的观念转变，即从原有的政府直接提供模式，转向了新公共管理下的政府主导加社会提供模式。
（四）人事制度：全员聘用？编制管理？
在医院人事制度上，各试点城市呈现出两种不同的路径选择，一种是去行政化的全员劳动合同制，院长有权决定医院的人员任免，医院拥有充分的用人自主权，同时，注册医师可以多点执业、自由流动；另一种是旧有的行政化人事编制管理模式，医院人员聘任与解雇权掌握在卫生行政部门与人事和编制部门手中，医院无用工自主权。
对于医师来说，《新医改方案》最大的新突破之一，在于医师多点执业的合法化。在《新医改方案》公布后不久，卫生部很快制定并在2009年9月16日发布了配套文件《关于医师多点执业问题的通知》（卫医政发[2009]86号），提出了医师单定点执业到多定点执业的前提条件，即原注册医疗机构与当地卫生行政部门的双重批准。2011年7月25日，卫生部办公厅发出了医政司制定的《关于扩大医师多点执业试点范围的通知》（卫医政发〔2011〕95号），明确“在试点地区，符合条件的医师可以申请增加2个执业地点，分别作为第二和第三执业地点，其原执业地点为第一执业地点”。这一通知细化了“双批准制”的游戏规则，所有向当地卫生行政部门申请拥有第二、第三执业点的医师，必须出具的申请材料中必备“第一执业地点同意其多点执业的证明”。双批准制度的客观效果是把国家《新医改方案》打开的一扇窗子，又悄悄回掩了一些。
在注册医师是否允许多点执业的制度安排上，共有10个试点城市对此有所提及。目前，全国各地普遍执行“双批准制度”，唯有昆明市的“多点执业试点”稍微宽松一点，确立了当地卫生行政部门单批准的制度，即副主任及以上级别的医师只要向卫生局提出申请，便可获得三个地方的执业许可。
在是否实现全员劳动合同聘任和岗位管理上，共有12个城市的方案中明确提出了相应要求，即同现有员工签订合同期2年－5年不等的劳动合同，合同到期后视员工表现决定是否续签，同时以岗位管理代替编制管理，弱化人员编制的概念，使编制仅仅成为政府财政投入的一个参照依据。但我们实际调研中看到，少数城市公立医院用人权力依然掌握在卫生局、编制办等行政部门手中。个别城市甚至还提出要“强化编制管理”。
（五）价格制度：零差率？差别加价？
公立医院中的药品和医疗服务的价格制定目前还是由发改委物价部门与卫生等行政部门联合决定的，这样就限制了医保机构与医疗机构谈判机制的形成，无法通过医保付费改革，以契约化的方式控制医药费用的快速增长。此外，现有的药品加成政策，即药品加成管制，已经成为公立医院药价虚高的主要原因，因此亟待解除现有对医疗服务与药品不必要的价格管制。
通过分析各试点城市的公立医院改革试点方案，同时结合实地调研，我们发现，多数试点城市财政部门的相关人员及各医院的相关负责人均表示支持差别加价，或干脆取消加价限制，而来自物价部门甚至纪检和纠风部门的阻力使这一措施无法变成政策。反对的理由是这一改革会使公立医院“二次议价”合法化。因此，从方案中，我们看到所有试点城市均提出要取消药品加成，但所有城市均未表示要执行差别加价或取消加价限制，而是清一色地想要通过财政或医保补偿来弥补公立医院取消药品加成后的损失，这无疑是选择走上了再行政化的道路。
我们实际调研中还发现，目前尚未有一个试点城市愿意在公立医院中真正执行药品零差率政策。
我们还未看到有哪个城市能在五个方面全部采取了去行政化方向的改革措施，当然也没有哪个城市完完全全地走再行政化之路。很多试点城市均在去行政化与再行政化之间摇摆，这与《指导意见》本身方向就不甚明确有直接关系。
结论与政策建议
众所周知，中国是一个大国，各地的情况千差万别，公立医院所面临的问题、挑战和机遇不尽相同。这固然是一个事实。但是，我们也应该承认，所有地方的公立医院均处于相似的组织和制度架构之中，这就是孕育于计划经济时代的事业单位体制。这种体制的特征就是行政化，即公立医院运营的诸多方面受制于诸多政府部门的行政干预。而中国各地公立医院改革所面临的挑战，也具有一个突出的共同点，就是如何打破原有事业单位体制的羁绊，让公立医院走向去行政化。
在很多情况下，导致去行政化改革迟滞或受阻的根本原因在于政府部门对所有可能消弱其权力的改革举措采取消极甚至抵制的态度。英国哲学家罗素（Bertrand Russell）说过，“世界是没有希望的，除非权力能被驯服。”权力能不能被驯服暂且不论，只要某些政府部门能把某些根本没有必要死抱着不放的行政权力下放给公立医院和其他公立组织，中国的公立医院改革就会有一些希望。如果各级政府的各行政部门能创造条件，让公立医院走上去行政化的道路，整个医疗服务体系的改革才有希望。
因此，我们提出如下政策建议，供中央和地方所有政府部门以及社会各界参考：
第一，切实落实“管办分开”的原则：在卫生行政部门之外建立专门的公立医院管理机构，行使政府办医职能，同时厘清卫生行政部门作为医疗卫生事业全行业“监管者”的职能。
第二，完善法人治理结构：公立医院建立并完善以理事会制度为核心的新型法人治理结构，切实赋予理事会行使战略管理的职能。
第三，建立政府购买服务的新机制：公共财政通过购买服务，促使公立医院行使社会职能，保持社会公益性。基本医疗服务（其中包括基本药物）可以通过公立医疗保险来购买，而其他特定的具有社会公益性的服务，可以通过各种特定的项目来购买。
第四，推进人事制度改革：在公立医院中全面推进全员劳动合同制，最终形成医疗人力资源市场化的全新格局，即医师成为自由职业者、院长成为职业经理人。
第五，推进价格管制改革：在维持医疗服务和药品零售价格最高限价管制的前提下，解除其他各种类型的价格管制，尤其是药品加成管制，让医保机构与医疗机构建立新型的谈判机制，通过医保付费改革，以契约化的方式控制医药费用的快速增长。
作者顾昕为北京大学政府管理学院教授，余晖为中国社会科学院工业经济研究所研究员，王为中国社会科学院研究生院硕士研究生