根本原因分析法在ICU患者气管插管非计划性拔管中的应用

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目的针对ICU发生的一例经口气管插管非计划拔管事件,运用根本原因分析法(RCA),找出导致该事件发生的主要原因,分析并制定改进措施,降低ICU的非计划性拔管率。方法成立科室RCA小组,对一例经口气管插管非计划性拔管事件进行RCA分析,确认根本原因,制定针对性改进措施,同时优化ICU交接班标准化作业流程(SOP)。结果实施RCA制定的改进策略后,ICU气管插管非计划性拔管率由改善前的0.55%将至0.17%,差异有统计学意义(P<0.01)。结论 RCA的运用能降低ICU气管插管的非计划性拔管率,提高
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