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【摘 要】 目的：探讨高位结扎加点状剥脱治疗下肢静脉曲张的手术方式，
方法：本研究采用高位结扎加点状剥脱治疗下肢静脉曲张116例，观察其手术效果。结果：所有患者均取得良好效果，術前曲张静脉消失，28例患者的溃疡面在术后1～3周自行愈合。30例溃疡患者下肢色素沉着明显减退。皮肤点式切口疤痕在术后3～6个月逐渐消失，6例下肢湿疹样皮炎均明显好转。结论：高位结扎加点状剥脱治疗下肢静脉曲张，具有有效、快捷、安全的特点，其操作简单、创伤小、恢复以及疗效确切。
【关键词】 下肢静脉曲张 高位结扎加点状剥脱 疗效
【中图分类号】 R543.6 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）04-0054-01
本研究采用大隐静脉高位结扎加点状剥脱治疗下肢静脉曲张116例患者，治疗后均取得满意效果，现报到如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年1月—2014年5月我院收治单纯性大隐静脉曲张（ssvv）患者116例，均符合《黄家驷外科学》ssvv的诊断标准[1]，本资料中下肢静脉溃疡30例，色素沉着45例，有3例硬化剂注射后复发，10例激光腔内电凝治疗后复发，6例湿疹样皮炎。
2 手术方法以及手术步骤
2.1 术前检查
行下肢血管静脉造影，静脉血管双功超声或静脉容积描记，以了解深静脉通畅情况及深、浅静脉和穿通支的瓣膜功能。对于轻度深静脉瓣膜功能不全或深静脉血栓形成经治疗后再通者，其浅静脉曲张也可行手术治疗并进行标记，通过上述检查排除手术禁忌症。
2.2 手术步骤
①术前立位，止血带在大腿中上部结扎，患肢负重，以记号笔沿曲张静脉走行画线标记。②下肢静脉的驱血：用宽为15cm的橡皮驱血带自足背向上包扎至大腿中部，使静脉全部排空后，用另一根同样宽度的驱血带在大腿中部包扎并固定，包扎压力以达到同时阻断动、静脉血流为宜，然后解除大腿中段以下的驱血带。大隐静脉的高位结扎：于腹股沟皮纹下方约1cm处作平行切口，长4～5cm，外侧缘位于股动脉搏动处。显露大隐静脉至隐-股静脉交接点，切断结扎大隐静脉的所有属支，应注意单独注入股静脉的阴部外浅静脉，将其切断并结扎。距隐-股静脉交接点约0.5cm处切断大隐静脉，近端双道结扎，远端插入剥脱器，剥脱大隐静脉主干至膝关节。③大隐静脉主干及小腿曲张静脉的剥脱：小腿部手术与大隐静脉高位结扎同时进行。在小腿内踝处循原标记找到大隐静脉的主干，取长度为0.5cm的切口 ，切断后将远端结扎，从近端插入剥脱器，剥脱大隐静脉主干至膝关节。沿术前所作标记作多个长度为0.5～1.0cm的点式切口，先拉出曲张静脉，再用蚊式钳进行抽剥。抽剥过程中应合理安排点式切口的部位以减少切口数量，关节附近应取横向切口，以避免影响关节的运动，其余部位取纵向切口。
如果足背或溃疡周围亦有曲张的静脉，同样可作小切口将其拉出。小腿溃疡可通过其周围的切口，用血管钳在其底部广泛分离并拉断穿通静脉，以凡士林纱布覆盖。小腿部切口缝合1针。纱布覆盖切口和大隐静脉剥脱路径，用弹力绷带从足背加压包扎至大腿中部，解除固定的驱血带，用弹力绷带包扎至大腿根部。
2.3 术后处理：术后抬高患肢，鼓励患者进行跖足运动，未手术下肢可行肢体气压，术后24h即可下床活动，给予低分子肝素钠3天每日一次，以降低术后深静脉血栓形成的发生率。术后第3天切口换药，术后第7～9天拆除缝线，关节附近处可延长至12天。弹力绷带包扎至伤口拆线，随后穿弹力袜2～4周。
3 结果
术后第1天伤口96例有渗血，用弹力绷带加压包扎，5～7天后拆除敷料未见明显血肿。30例下肢溃疡患者中有2例因溃疡经常出血并伴有感染，术后溃疡周围红肿，予以换药，4周后愈合；其余28例患者的溃疡面在术后1～3周自行愈合。45例溃疡患者下肢色素沉着明显减退。皮肤点式切口疤痕在术后3～6个月逐渐消失，6例下肢湿疹样皮炎均明显好转。
4 讨论
大隐静脉曲张手术方式近100多年，主要沿用上世纪初Babcock高位结扎加剥脱大隐静脉的传统方法[2]该手术方式创面较大、剥脱不彻底。近10年发展了不少大隐静脉手术方式但手术效果以及术后复发率仍较高，而高位结扎加点状剥脱的复发率较低。点状剥脱主要有以下优点：①能够减少术中出血量，缩短手术操作时间。②曲张静脉抽剥干净、彻底，术前标记处曲张浅静脉均可在手术中剥脱。③术后美观，由于点状剥脱，术后切口较小而且愈合较快，得到大多数患者的满意。④采用大隐静脉高位结扎加浅静脉点式剥脱术可去除所有的曲张静脉，可降低局部复发率[3]。因去除了深、浅静脉间的穿通支，使下肢远端静脉压降低，达到治疗和预防溃疡的效果。⑤手术切口较小，切口愈合较快，术后切口疼痛减轻，术后住院时间缩短，平均为8d（7～9d）；医疗费用明显降低。⑥手术操作方法简单、不需复杂昂贵的器材设备，操作简单易于推广。
同时，应注意以下几点问题：①下肢驱血完成后，可将循环血容量提高到400ml 左右，对于老年存在心脏储备功能障碍的患者，手术过程中应实施心电图检测，以降低心功能衰竭的发生率。②术前应仔细描绘出曲张静脉的行径，便于术中抽剥而不易发生遗漏。驱血带驱血须彻底，大腿中部阻断血流的驱血带需上紧，达到同时阻断动、静脉血流的功效；如果阻断不彻底，在剥脱小腿曲张静脉时出血多，达不到驱血的效果。手术时注意紧贴皮下，不要损伤肌肉和神经。在包扎弹力绷带时，加压应适中、均匀，以免包扎过紧使静脉回流受阻或压迫皮肤和腓总神经造成损伤[4] 。
本研究采用的大隐静脉高位结扎加浅静脉点式剥脱术，既可去除曲张的大隐静脉，又可去除深浅静脉间的穿通支，达到预防和治疗下肢溃疡的目的。高位结扎加点状剥脱治疗下肢静脉曲张，具有有效、快捷、安全的特点，与传统的治疗方法相比，治疗效果更加显著，术后并发症发生率更低，且复发率更低，因而是一种较为理想的临床治疗防止，具有较高的临床应用价值。
参考文献
[1]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学（上）[M].第5版.北京：人民卫生出版社，1992.940.
[2]曾庆黎，周凯，劳学军，等.下肢浅静脉曲张点式剥脱术.中国普通外科杂志，1998，7：315-316.
[3]莫经刚.点式剥脱术治疗大隐静脉曲张86例报告.中国医师杂志，2002，4：275.
方法：本研究采用高位结扎加点状剥脱治疗下肢静脉曲张116例，观察其手术效果。结果：所有患者均取得良好效果，術前曲张静脉消失，28例患者的溃疡面在术后1～3周自行愈合。30例溃疡患者下肢色素沉着明显减退。皮肤点式切口疤痕在术后3～6个月逐渐消失，6例下肢湿疹样皮炎均明显好转。结论：高位结扎加点状剥脱治疗下肢静脉曲张，具有有效、快捷、安全的特点，其操作简单、创伤小、恢复以及疗效确切。
【关键词】 下肢静脉曲张 高位结扎加点状剥脱 疗效
【中图分类号】 R543.6 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）04-0054-01
本研究采用大隐静脉高位结扎加点状剥脱治疗下肢静脉曲张116例患者，治疗后均取得满意效果，现报到如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年1月—2014年5月我院收治单纯性大隐静脉曲张（ssvv）患者116例，均符合《黄家驷外科学》ssvv的诊断标准[1]，本资料中下肢静脉溃疡30例，色素沉着45例，有3例硬化剂注射后复发，10例激光腔内电凝治疗后复发，6例湿疹样皮炎。
2 手术方法以及手术步骤
2.1 术前检查
行下肢血管静脉造影，静脉血管双功超声或静脉容积描记，以了解深静脉通畅情况及深、浅静脉和穿通支的瓣膜功能。对于轻度深静脉瓣膜功能不全或深静脉血栓形成经治疗后再通者，其浅静脉曲张也可行手术治疗并进行标记，通过上述检查排除手术禁忌症。
2.2 手术步骤
①术前立位，止血带在大腿中上部结扎，患肢负重，以记号笔沿曲张静脉走行画线标记。②下肢静脉的驱血：用宽为15cm的橡皮驱血带自足背向上包扎至大腿中部，使静脉全部排空后，用另一根同样宽度的驱血带在大腿中部包扎并固定，包扎压力以达到同时阻断动、静脉血流为宜，然后解除大腿中段以下的驱血带。大隐静脉的高位结扎：于腹股沟皮纹下方约1cm处作平行切口，长4～5cm，外侧缘位于股动脉搏动处。显露大隐静脉至隐-股静脉交接点，切断结扎大隐静脉的所有属支，应注意单独注入股静脉的阴部外浅静脉，将其切断并结扎。距隐-股静脉交接点约0.5cm处切断大隐静脉，近端双道结扎，远端插入剥脱器，剥脱大隐静脉主干至膝关节。③大隐静脉主干及小腿曲张静脉的剥脱：小腿部手术与大隐静脉高位结扎同时进行。在小腿内踝处循原标记找到大隐静脉的主干，取长度为0.5cm的切口 ，切断后将远端结扎，从近端插入剥脱器，剥脱大隐静脉主干至膝关节。沿术前所作标记作多个长度为0.5～1.0cm的点式切口，先拉出曲张静脉，再用蚊式钳进行抽剥。抽剥过程中应合理安排点式切口的部位以减少切口数量，关节附近应取横向切口，以避免影响关节的运动，其余部位取纵向切口。
如果足背或溃疡周围亦有曲张的静脉，同样可作小切口将其拉出。小腿溃疡可通过其周围的切口，用血管钳在其底部广泛分离并拉断穿通静脉，以凡士林纱布覆盖。小腿部切口缝合1针。纱布覆盖切口和大隐静脉剥脱路径，用弹力绷带从足背加压包扎至大腿中部，解除固定的驱血带，用弹力绷带包扎至大腿根部。
2.3 术后处理：术后抬高患肢，鼓励患者进行跖足运动，未手术下肢可行肢体气压，术后24h即可下床活动，给予低分子肝素钠3天每日一次，以降低术后深静脉血栓形成的发生率。术后第3天切口换药，术后第7～9天拆除缝线，关节附近处可延长至12天。弹力绷带包扎至伤口拆线，随后穿弹力袜2～4周。
3 结果
术后第1天伤口96例有渗血，用弹力绷带加压包扎，5～7天后拆除敷料未见明显血肿。30例下肢溃疡患者中有2例因溃疡经常出血并伴有感染，术后溃疡周围红肿，予以换药，4周后愈合；其余28例患者的溃疡面在术后1～3周自行愈合。45例溃疡患者下肢色素沉着明显减退。皮肤点式切口疤痕在术后3～6个月逐渐消失，6例下肢湿疹样皮炎均明显好转。
4 讨论
大隐静脉曲张手术方式近100多年，主要沿用上世纪初Babcock高位结扎加剥脱大隐静脉的传统方法[2]该手术方式创面较大、剥脱不彻底。近10年发展了不少大隐静脉手术方式但手术效果以及术后复发率仍较高，而高位结扎加点状剥脱的复发率较低。点状剥脱主要有以下优点：①能够减少术中出血量，缩短手术操作时间。②曲张静脉抽剥干净、彻底，术前标记处曲张浅静脉均可在手术中剥脱。③术后美观，由于点状剥脱，术后切口较小而且愈合较快，得到大多数患者的满意。④采用大隐静脉高位结扎加浅静脉点式剥脱术可去除所有的曲张静脉，可降低局部复发率[3]。因去除了深、浅静脉间的穿通支，使下肢远端静脉压降低，达到治疗和预防溃疡的效果。⑤手术切口较小，切口愈合较快，术后切口疼痛减轻，术后住院时间缩短，平均为8d（7～9d）；医疗费用明显降低。⑥手术操作方法简单、不需复杂昂贵的器材设备，操作简单易于推广。
同时，应注意以下几点问题：①下肢驱血完成后，可将循环血容量提高到400ml 左右，对于老年存在心脏储备功能障碍的患者，手术过程中应实施心电图检测，以降低心功能衰竭的发生率。②术前应仔细描绘出曲张静脉的行径，便于术中抽剥而不易发生遗漏。驱血带驱血须彻底，大腿中部阻断血流的驱血带需上紧，达到同时阻断动、静脉血流的功效；如果阻断不彻底，在剥脱小腿曲张静脉时出血多，达不到驱血的效果。手术时注意紧贴皮下，不要损伤肌肉和神经。在包扎弹力绷带时，加压应适中、均匀，以免包扎过紧使静脉回流受阻或压迫皮肤和腓总神经造成损伤[4] 。
本研究采用的大隐静脉高位结扎加浅静脉点式剥脱术，既可去除曲张的大隐静脉，又可去除深浅静脉间的穿通支，达到预防和治疗下肢溃疡的目的。高位结扎加点状剥脱治疗下肢静脉曲张，具有有效、快捷、安全的特点，与传统的治疗方法相比，治疗效果更加显著，术后并发症发生率更低，且复发率更低，因而是一种较为理想的临床治疗防止，具有较高的临床应用价值。
参考文献
[1]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学（上）[M].第5版.北京：人民卫生出版社，1992.940.
[2]曾庆黎，周凯，劳学军，等.下肢浅静脉曲张点式剥脱术.中国普通外科杂志，1998，7：315-316.
[3]莫经刚.点式剥脱术治疗大隐静脉曲张86例报告.中国医师杂志，2002，4：275.