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中图分类号：R730.5 文献标识码：A 文章编号：1006-7256(2011)30-0023-02
[关键词]PIOC；并发症：原因：护理
经外周穿刺中心静脉导管，也有学者译为外周导入中心静脉置管或经外周静脉中心静脉置管(peripherally in_sepal central catheter PICC)是指外周静脉(贵要静脉，肘正中静脉，头静脉)穿刺插管，使导管尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉的方法经外周静脉中心静脉置管(PICC)因其留置时间长，保护患者血管，减轻患者痛苦等优点已广泛应用，为患者提供了一条无痛性输液通道。
1资料与方法
1.1临床资料
2011年1月-2011年6月，我院长期住院病人行PICC置管102例，男50例，女52例，年龄18^83岁，其中乳腺癌26例，肺癌20例，肝癌11例，肠癌20例，淋巴癌14例，胃癌11例，PICC穿刺部位：贵要静脉51例，肘正中静脉33例，头静脉16例，颈外静脉2例，PICE置入长度为45~58cm PICC留置时间7-365d。
1.2材料
PICC导管选用美国BD公司生产的P103穿刺包，型号4Fr，敷帖为10cm X12cmo
1.3操作方法
1.3.1术前准备
医生根据患者用药情况、给药方式、疗程，患者对PIOZ导管的接受程度等给出PICC置管的医嘱，置管操作由经过专门培训的护师以上护士负责。术前向患者及其家属说明插管的必要性，取得同意与配合，并签署知情同意书。
1.3.2置入部位
熟悉置管部位周围解剖和操作，熟悉是置管成功的关键，包括双上肢的贵要静脉，肘正中静脉和头静脉，由于右侧静脉汇入上腔静脉路径相对较短，因此首选右侧穿刺，穿刺点一般在肘窝下两横指处。贵要静脉为首选静脉，其管径粗且直，瓣膜少，当手臂与躯体垂直时可以最直接的途经到达上腔静脉。正中静脉为次选静脉，血管较粗大，但相对较短，个体差异大，静脉瓣膜较多。头静脉为第三选择，其管径细，静脉瓣相对较多，进入腋静脉处有较大的角度，可能会引起推进导管困难。由于下肢发生静脉炎的几率明显高引，因此下肢静脉常列为次选。
1.3.3置入固定
为保持导管的完整性，并预防导管移位或脱出，需对导管进行有效的固定，且固定方式应不影响对穿刺部位的评估和检测，不影响血液循环或药物治疗。国内文献认为，S形妥善固定导管，用3M透明贴固定，可大大降低导管脱落。
1.3.4置管时间
PIOC管一般可留置4^6个月，只要留置期间无并发症，不影响留置，就可延长使用，不必换管，有文献报道：1 10-365d为导管的中心保留时间。
1.4PICC的维护
1.4.1冲洗导管
每次静脉输液、给药后以及每次输血、血制品或TPN等高粘滞性药物后必须立即用生理盐水冲管：治疗间歇期每周冲洗导管一次。冲管必须使用10mL以上的注射器：必须用脉冲式冲管正压封管，重力输注生理盐水或其他方式都不能有效冲洗导管。
1.4.2更换肝素冒
一般每周一次。任何原因取下肝素冒后、肝素冒可能损坏时均需更换肝素冒。先预冲肝素冒，严格消毒导管接头后连接新的肝素冒。
1.4.3更换敷料
穿刺置管后24h内更换敷料，以后每周更换一次，或在敷料松动、潮湿时及时更换。
1.5PICC的常见并发症及防治进展
1.5.1静脉炎
置管早期出现的静脉炎通常与穿刺时的机械性损伤有关，后期出现的静脉炎与化学刺激及病人的特殊体质有关。选择细口径导管缓慢放置，尘端位于上腔静脉，导管无移动，同时封管时务必正压封管，可降低静脉炎的发生。导管置入成功后，湿热敷穿刺静脉可预防静脉炎的发生。一旦发生静脉炎，应及时处理，如抬高患肢，放松患肢，上臂给予湿热敷，同时外涂喜疗妥3次/d，1周后炎症即可消失。
1.5.2渗血与血肿
原因为穿刺不当、选择静脉不当、反复穿刺、穿刺点按压时间太短或活动过度以及有出血倾向的患者。处置方法为避免过度活动，加压包扎等，穿刺时在皮下潜行一段在进静脉会减少局部渗血。
1.5.3感染
PICC术后继发感染和败血症是最严重的并发症，发生率3％~10％，重症可致败血症，静脉导管的感染占医院感染的13％，仅次于尿路感染。90％的静脉导管感染时继发于中心静脉插管，而导管局部感染又占中心静脉导管有关感染并发症的17％^45％。轻度感染应加强换药，严格无菌操作，严重者遵医嘱拔管。
1.5.4静脉血栓
表现为手臂的疼痛和肿胀，可通过B超、血管造影诊断有临床症状，患者治疗可全身溶栓或行介入取出血栓。
1.5.5导管堵塞
导管堵塞是并发症中发生率最高的，可达21.3％，并且随时间延长而增加，堵管主要原因是冲管，封管方法不正确或没有定期冲管造成导管扭曲，打折和血栓形成，从而引起导管堵塞，可在医生的指导下用尿激酶进行溶栓。
1.5.6导管异位
与患者体位不当、血管畸形、中心静脉压增高、在头静脉穿刺有关。置管后必须在X线定位，如发现导管异位可在X线透视下调整，且注意无菌操作。
1.5.7心律失常
与导管顶端刺激上腔静脉丛、导管插入过深有关。当患者感到心口不适时，立即将导管退出5cm左右，同时密切观察患者的感觉。待胸片确认导管位置后，才可使用导管。
1.5.8导管脱出
由于导管固定不妥、肢体活动过度和外力的牵拉等造成。预防的重点在于妥善固定，留在体外的导管应呈S”形或弧行固定，贴膜翘起、脱落及时更换，在更换敷料时应注意由下而上揭开敷料。
1.5.9导管断裂
可能与产品质量、维护和使用不当有关。发生断裂后立即让患者患侧手臂制动，并立即通知介入科医生通过介入技术将断裂进入体内部分的导管。
2结果
导管送入困难5例，穿刺部位渗血2例，导管堵塞3例，静脉血栓1例，静脉炎3例，穿刺失败1例，导管感染1例，心率失常3例，导管异位1例。
3讨论
肿瘤内科患者病程长，反复静脉穿刺可引起机械性静脉炎，化疗药物外渗可引起化学性静脉炎与组织坏死，因此，后期用药不能顺利进行，而PICC置管使药物由上腔静脉直接进入心脏，减短了刺激性药物对血管损害，保证了整个化疗计划的实施及各种营养物质的供给。
[关键词]PIOC；并发症：原因：护理
经外周穿刺中心静脉导管，也有学者译为外周导入中心静脉置管或经外周静脉中心静脉置管(peripherally in_sepal central catheter PICC)是指外周静脉(贵要静脉，肘正中静脉，头静脉)穿刺插管，使导管尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉的方法经外周静脉中心静脉置管(PICC)因其留置时间长，保护患者血管，减轻患者痛苦等优点已广泛应用，为患者提供了一条无痛性输液通道。
1资料与方法
1.1临床资料
2011年1月-2011年6月，我院长期住院病人行PICC置管102例，男50例，女52例，年龄18^83岁，其中乳腺癌26例，肺癌20例，肝癌11例，肠癌20例，淋巴癌14例，胃癌11例，PICC穿刺部位：贵要静脉51例，肘正中静脉33例，头静脉16例，颈外静脉2例，PICE置入长度为45~58cm PICC留置时间7-365d。
1.2材料
PICC导管选用美国BD公司生产的P103穿刺包，型号4Fr，敷帖为10cm X12cmo
1.3操作方法
1.3.1术前准备
医生根据患者用药情况、给药方式、疗程，患者对PIOZ导管的接受程度等给出PICC置管的医嘱，置管操作由经过专门培训的护师以上护士负责。术前向患者及其家属说明插管的必要性，取得同意与配合，并签署知情同意书。
1.3.2置入部位
熟悉置管部位周围解剖和操作，熟悉是置管成功的关键，包括双上肢的贵要静脉，肘正中静脉和头静脉，由于右侧静脉汇入上腔静脉路径相对较短，因此首选右侧穿刺，穿刺点一般在肘窝下两横指处。贵要静脉为首选静脉，其管径粗且直，瓣膜少，当手臂与躯体垂直时可以最直接的途经到达上腔静脉。正中静脉为次选静脉，血管较粗大，但相对较短，个体差异大，静脉瓣膜较多。头静脉为第三选择，其管径细，静脉瓣相对较多，进入腋静脉处有较大的角度，可能会引起推进导管困难。由于下肢发生静脉炎的几率明显高引，因此下肢静脉常列为次选。
1.3.3置入固定
为保持导管的完整性，并预防导管移位或脱出，需对导管进行有效的固定，且固定方式应不影响对穿刺部位的评估和检测，不影响血液循环或药物治疗。国内文献认为，S形妥善固定导管，用3M透明贴固定，可大大降低导管脱落。
1.3.4置管时间
PIOC管一般可留置4^6个月，只要留置期间无并发症，不影响留置，就可延长使用，不必换管，有文献报道：1 10-365d为导管的中心保留时间。
1.4PICC的维护
1.4.1冲洗导管
每次静脉输液、给药后以及每次输血、血制品或TPN等高粘滞性药物后必须立即用生理盐水冲管：治疗间歇期每周冲洗导管一次。冲管必须使用10mL以上的注射器：必须用脉冲式冲管正压封管，重力输注生理盐水或其他方式都不能有效冲洗导管。
1.4.2更换肝素冒
一般每周一次。任何原因取下肝素冒后、肝素冒可能损坏时均需更换肝素冒。先预冲肝素冒，严格消毒导管接头后连接新的肝素冒。
1.4.3更换敷料
穿刺置管后24h内更换敷料，以后每周更换一次，或在敷料松动、潮湿时及时更换。
1.5PICC的常见并发症及防治进展
1.5.1静脉炎
置管早期出现的静脉炎通常与穿刺时的机械性损伤有关，后期出现的静脉炎与化学刺激及病人的特殊体质有关。选择细口径导管缓慢放置，尘端位于上腔静脉，导管无移动，同时封管时务必正压封管，可降低静脉炎的发生。导管置入成功后，湿热敷穿刺静脉可预防静脉炎的发生。一旦发生静脉炎，应及时处理，如抬高患肢，放松患肢，上臂给予湿热敷，同时外涂喜疗妥3次/d，1周后炎症即可消失。
1.5.2渗血与血肿
原因为穿刺不当、选择静脉不当、反复穿刺、穿刺点按压时间太短或活动过度以及有出血倾向的患者。处置方法为避免过度活动，加压包扎等，穿刺时在皮下潜行一段在进静脉会减少局部渗血。
1.5.3感染
PICC术后继发感染和败血症是最严重的并发症，发生率3％~10％，重症可致败血症，静脉导管的感染占医院感染的13％，仅次于尿路感染。90％的静脉导管感染时继发于中心静脉插管，而导管局部感染又占中心静脉导管有关感染并发症的17％^45％。轻度感染应加强换药，严格无菌操作，严重者遵医嘱拔管。
1.5.4静脉血栓
表现为手臂的疼痛和肿胀，可通过B超、血管造影诊断有临床症状，患者治疗可全身溶栓或行介入取出血栓。
1.5.5导管堵塞
导管堵塞是并发症中发生率最高的，可达21.3％，并且随时间延长而增加，堵管主要原因是冲管，封管方法不正确或没有定期冲管造成导管扭曲，打折和血栓形成，从而引起导管堵塞，可在医生的指导下用尿激酶进行溶栓。
1.5.6导管异位
与患者体位不当、血管畸形、中心静脉压增高、在头静脉穿刺有关。置管后必须在X线定位，如发现导管异位可在X线透视下调整，且注意无菌操作。
1.5.7心律失常
与导管顶端刺激上腔静脉丛、导管插入过深有关。当患者感到心口不适时，立即将导管退出5cm左右，同时密切观察患者的感觉。待胸片确认导管位置后，才可使用导管。
1.5.8导管脱出
由于导管固定不妥、肢体活动过度和外力的牵拉等造成。预防的重点在于妥善固定，留在体外的导管应呈S”形或弧行固定，贴膜翘起、脱落及时更换，在更换敷料时应注意由下而上揭开敷料。
1.5.9导管断裂
可能与产品质量、维护和使用不当有关。发生断裂后立即让患者患侧手臂制动，并立即通知介入科医生通过介入技术将断裂进入体内部分的导管。
2结果
导管送入困难5例，穿刺部位渗血2例，导管堵塞3例，静脉血栓1例，静脉炎3例，穿刺失败1例，导管感染1例，心率失常3例，导管异位1例。
3讨论
肿瘤内科患者病程长，反复静脉穿刺可引起机械性静脉炎，化疗药物外渗可引起化学性静脉炎与组织坏死，因此，后期用药不能顺利进行，而PICC置管使药物由上腔静脉直接进入心脏，减短了刺激性药物对血管损害，保证了整个化疗计划的实施及各种营养物质的供给。