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【摘 要】目的：分析护理文件书写中存在的问题，查找原因，规范护理文件的书写。方法：对出院病历中的500份护理文件进行检查分析。结果：护理文件书写中存在的主要缺陷为：记录书写欠及时准确；体温单有缺项、连线不直、线较粗；医嘱单漏签、代签名、执行时间不准确；手术交接单不完整、字迹不清晰；护理记录单缺乏连续性、记录不完整、未体现动态变化、医护记录内容不一致、内容前后不连贯等问题。结论：护理管理者应加大护理文件的检查与管理力度，重视护理人员的法律知识和文化业务素质的培养，规范护理文件的书写，消除安全隐患。
【关键词】外科；护理文件；缺陷；对策
【文章编号】1004-7484（2014）06-3723-02
1 资料与方法
按照《医疗事故处理条例》和《陕西省护理文件书写规范》的有关规定及外科护理常规作为标准，我们对2013年1月—2013年12月的500份出院病历进行检查分析，共查出326處护理缺陷。现将护理记录书写中的缺陷及对策报告如下。
2 存在的护理缺陷
2.1 体温单：眉栏填写不全，出入院时间填写不规范，大便次数、出入量与记录单不一致，特护患者漏记，出入量无“转科”、“手术”标志，二次或二次以上的手术无记录或记录方法不正确，脉搏与心率曲线绘制不真实。病人已一周未在病区，绘制正常的体温、脉搏、呼吸。大小便次数记录不真实，出现连续有一周或以上相同大小便次数。
2.2 医嘱单：
2.2.1 医嘱执行者未签名、代她人签名或盲目执行等现象。①需做皮试的药物无皮试标示，执行医嘱时间不准确。②无执业证的医师未经老师审核签名护士盲目签名执行。
2.2.2 执行医嘱时间不准确。非特殊患者用药出现同一患者执行不同医嘱而执行时间一样。
2.3 护理记录单：
2.3.1 护理记录单字迹潦草，签名不清晰，有错字、刀刮、涂改现象。
2.3.2 护理记录重点不突出，内容千篇一律，病重或者病危患者记录不全。如神志清，精神差等，不能从护理记录中体现疾病护理的特点，重点护理内容不突出，对病情变化的过程记录不详细。如意识瞳孔、生命体征的变化，患者的排气排便情况以及伤口渗血、引流管引出液体的色、量、性质及通畅情况，对诊断、治疗有重要参考价值的信息和一些特殊的诊疗措施及药物应用缺乏记录。
2.3.3 护理记录缺乏连续性。①上一班患者做辅助检查如CT、B超或核磁共振结果未出下一班未显示检查结果。②如患者出现血压高180/130mmHg，已告知主管医生，遵医嘱给予口服降压药，但用药后效果未记录，无复测血压。③患者发热实施物理降温后无降温标记；患者出现药物不良反应按医嘱处理后无病情观察记录。
2.3.4 护理记录不完整。如腰椎间盘突出术后患者第一天应指导进行直腿抬高运动，未记录行主动或被动运动，一天几次，一次几下，没有具体的量化标准。
2.3.5 量化内容不具体。护理记录中出现多、少、高、低、快、慢等含糊不清的情况，不能真正体现护理记录的标准性。
2.3.6 医护记录不一致。如在护理记录中4：pm护士记录为精神好，食欲好，生命体征平稳，医生记录为患者体温38.7℃，诉头痛、咳嗽、鼻塞、流涕等。
2.3.7 出现主观臆断词语。如牵引重量合适、精神可、食纳可、肿胀明显、引流量正常等。
2.4 健康教育单：
2.4.1 填写不准确。无需手术患者术前教育一栏内术前准备项目让患者或家属签字。专科宣教未体现专科特色。
2.4.2 漏填写。二次或二次以后的手术患者未进行二次或二次以后健康教育宣教填写。
2.5 手术交接单
2.5.1 漏填。急诊手术患者存在漏填手术交接单现象。
2.5.2 填写不完整、有缺项。主要表现在：①术前：术前针无签名和执行时间，和手术室交班者无签名；②术后：和手术室接班者无签字，漏填术后脉搏、血压。
2.6 其它：护理人员不足，床护比达不到，工作量大。护士处于繁忙的日常护理工作中，各种记录又要占用护士大量的时间及精力，使护士身心疲惫感加重，而且重复记录越多越容易出现失误。
3 对策
3.1 增强护理人员法律意识，提高护理记录质量。
《医疗事故处理条例》实施后，护士各方面的素质迫切需要提高，重点是转变传统的思维模式，强化护理人员的法律意识。以《医疗事故处理条例》为培训基础，以《病历书写基本规范》为学习重点。我科积极鼓励护士参加各种形式的学习，增强法律观念，帮助护士分析护理差错事故、事故与护理记录的关系，使护理人员充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的作用，从观念上转变，思想上重视，行动上落实。树立执行护理记录的正确意识；护理记录即是记录患者病情及治疗护理措施，为医生提供诊疗方案的文字资料，也是在出现护理纠纷时保护自己的重要法律依据。
3.2 加强病历书写规范化教育，提高护理人员的职业素质。通过各种形式对护理人员进行职业道德培训及护理文书的书写教育，要改变护士重干轻写的思想，同时加强护理人员的岗前培训和基础护理教育，不断提高护理文字书写能力。特别是对年轻护士、合同制护士和写作能力差的护士要根据本科室的专科特点给予有针对性的指导，在病历书写规范化的同时，注重内涵质量的提高，避免由于护理病案书写的缺陷而引发医疗纠纷。
3.3 强化护理业务培训，提高护理人员的整体素质。①加强护士长的业务和管理能力的培养，提高自身素质和管理能力。有计划地组织护士长外出参观学习，不断地提高护士长队伍的业务和管理能力。②护理管理者要有计划、有目标地结合需要组织护士业务学习，反复训练专业技术操作，加大执行和考核力度，提高护士的业务水平，积极鼓励广大护理人员学习，选送护理骨干外出学习，使护理人员毕业后研修制度化，不断更新知识，以适应学科的发展，从根本上防止技术性护理缺陷的发生。③在日常护理工作中加强责任心，凡事从细节做起，加强与医生及患者的沟通，保证护理文件书写准确、完整、真实。 3.4 加强病历的管理，对于病情发展性，短时间内死亡的患者家属，常因接受不了突发的打击引起医疗纠纷，加之医疗技术发展的局限性，在医疗护理上不可避免地出现一些疏忽和缺陷，对此护士长必须要健全科室管理制度，明确责任。各项检查设专人负责，做到奖罚分明，并将平时检查情况记入护士的业务考核档案，作为年终考核的参考依据。这样以提高护理人员的责任心，同时还要加强科室护理人员的協作精神。
3.5 加强对护理文件书写环节质量的控制
3.5.1 新患者、特殊治疗患者，Ⅰ级护理和危重患者的护理病历及时翻阅，发现问题及时反馈给护理人员。
3.5.2 护士长定期每周一次检阅签字把关。
3.5.3 对有合并内科疾病的患者经常观察不到位，应组织科室相关人员学习常见的内科疾病护理常规，以使患者得到更到位、有效的护理。
3.5.4 患者出院时检查护理文件书写情况，做好护理文件终末质量控制，保证护理文件的质量。
3.6 建立完善的护理质控体系，护理管理部门要重视护理文件书写质量的管理，层层把关控制，设立科内质控小组，质控成员对每份病历都要做到当班查、阶段查、随时查、出科查、发现问题及时纠正，切实做好护理病历的监控工作，特别是对死亡病历，有必要参照医疗死亡病历讨论制度对每份死亡病案的护理病历进行讨论。一方面发现护理抢救中的不足，杜绝隐患，提高护士专业素质；另一方面总结病历书写中从在的问题，提高书写水平，同时强调每份病案出科前必须由质控护士和护士长共同检查把关，方能出科归档。
成立由护理部——护士长——科室组成的质量监控小组，定期检查护理文件书写情况。护理部每月底将对科室的检查结果反馈给各科室并组织各科护士长召开护理质量分析会，结合本科室存在的护理缺陷进行讨论分析，制定整改措施并进行跟踪反馈。月底将科内每一位护理人员的护理缺陷详细情况登记并上报给护理部，护理部再根据科内重点环节的重点缺陷进行重点检查，随时抽查，以此形成良性循环，从而防止或减少了相同护理缺陷的重复发生。
护理文件是病案的一部分，不仅体现了护理人员专业知识水平，病情观察能力、语言文字水平，还关系到护患利益，医院声誉和经济社会影响。因此，护理人员必须了解规范性书写文件的重要性，牢固树立安全防范意识，消除安全隐患，提高护理人员的主观能动性。
参考文献：
[1] 罗佳丽，护理文件书写存在的护理缺陷及对策.现代医卫生.2010年26卷17期.2665页
[2] 贾小平，王敏.骨科护理文件书写存在的护理缺陷及对策.现代护理.2009年6卷25期 75页
【关键词】外科；护理文件；缺陷；对策
【文章编号】1004-7484（2014）06-3723-02
1 资料与方法
按照《医疗事故处理条例》和《陕西省护理文件书写规范》的有关规定及外科护理常规作为标准，我们对2013年1月—2013年12月的500份出院病历进行检查分析，共查出326處护理缺陷。现将护理记录书写中的缺陷及对策报告如下。
2 存在的护理缺陷
2.1 体温单：眉栏填写不全，出入院时间填写不规范，大便次数、出入量与记录单不一致，特护患者漏记，出入量无“转科”、“手术”标志，二次或二次以上的手术无记录或记录方法不正确，脉搏与心率曲线绘制不真实。病人已一周未在病区，绘制正常的体温、脉搏、呼吸。大小便次数记录不真实，出现连续有一周或以上相同大小便次数。
2.2 医嘱单：
2.2.1 医嘱执行者未签名、代她人签名或盲目执行等现象。①需做皮试的药物无皮试标示，执行医嘱时间不准确。②无执业证的医师未经老师审核签名护士盲目签名执行。
2.2.2 执行医嘱时间不准确。非特殊患者用药出现同一患者执行不同医嘱而执行时间一样。
2.3 护理记录单：
2.3.1 护理记录单字迹潦草，签名不清晰，有错字、刀刮、涂改现象。
2.3.2 护理记录重点不突出，内容千篇一律，病重或者病危患者记录不全。如神志清，精神差等，不能从护理记录中体现疾病护理的特点，重点护理内容不突出，对病情变化的过程记录不详细。如意识瞳孔、生命体征的变化，患者的排气排便情况以及伤口渗血、引流管引出液体的色、量、性质及通畅情况，对诊断、治疗有重要参考价值的信息和一些特殊的诊疗措施及药物应用缺乏记录。
2.3.3 护理记录缺乏连续性。①上一班患者做辅助检查如CT、B超或核磁共振结果未出下一班未显示检查结果。②如患者出现血压高180/130mmHg，已告知主管医生，遵医嘱给予口服降压药，但用药后效果未记录，无复测血压。③患者发热实施物理降温后无降温标记；患者出现药物不良反应按医嘱处理后无病情观察记录。
2.3.4 护理记录不完整。如腰椎间盘突出术后患者第一天应指导进行直腿抬高运动，未记录行主动或被动运动，一天几次，一次几下，没有具体的量化标准。
2.3.5 量化内容不具体。护理记录中出现多、少、高、低、快、慢等含糊不清的情况，不能真正体现护理记录的标准性。
2.3.6 医护记录不一致。如在护理记录中4：pm护士记录为精神好，食欲好，生命体征平稳，医生记录为患者体温38.7℃，诉头痛、咳嗽、鼻塞、流涕等。
2.3.7 出现主观臆断词语。如牵引重量合适、精神可、食纳可、肿胀明显、引流量正常等。
2.4 健康教育单：
2.4.1 填写不准确。无需手术患者术前教育一栏内术前准备项目让患者或家属签字。专科宣教未体现专科特色。
2.4.2 漏填写。二次或二次以后的手术患者未进行二次或二次以后健康教育宣教填写。
2.5 手术交接单
2.5.1 漏填。急诊手术患者存在漏填手术交接单现象。
2.5.2 填写不完整、有缺项。主要表现在：①术前：术前针无签名和执行时间，和手术室交班者无签名；②术后：和手术室接班者无签字，漏填术后脉搏、血压。
2.6 其它：护理人员不足，床护比达不到，工作量大。护士处于繁忙的日常护理工作中，各种记录又要占用护士大量的时间及精力，使护士身心疲惫感加重，而且重复记录越多越容易出现失误。
3 对策
3.1 增强护理人员法律意识，提高护理记录质量。
《医疗事故处理条例》实施后，护士各方面的素质迫切需要提高，重点是转变传统的思维模式，强化护理人员的法律意识。以《医疗事故处理条例》为培训基础，以《病历书写基本规范》为学习重点。我科积极鼓励护士参加各种形式的学习，增强法律观念，帮助护士分析护理差错事故、事故与护理记录的关系，使护理人员充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的作用，从观念上转变，思想上重视，行动上落实。树立执行护理记录的正确意识；护理记录即是记录患者病情及治疗护理措施，为医生提供诊疗方案的文字资料，也是在出现护理纠纷时保护自己的重要法律依据。
3.2 加强病历书写规范化教育，提高护理人员的职业素质。通过各种形式对护理人员进行职业道德培训及护理文书的书写教育，要改变护士重干轻写的思想，同时加强护理人员的岗前培训和基础护理教育，不断提高护理文字书写能力。特别是对年轻护士、合同制护士和写作能力差的护士要根据本科室的专科特点给予有针对性的指导，在病历书写规范化的同时，注重内涵质量的提高，避免由于护理病案书写的缺陷而引发医疗纠纷。
3.3 强化护理业务培训，提高护理人员的整体素质。①加强护士长的业务和管理能力的培养，提高自身素质和管理能力。有计划地组织护士长外出参观学习，不断地提高护士长队伍的业务和管理能力。②护理管理者要有计划、有目标地结合需要组织护士业务学习，反复训练专业技术操作，加大执行和考核力度，提高护士的业务水平，积极鼓励广大护理人员学习，选送护理骨干外出学习，使护理人员毕业后研修制度化，不断更新知识，以适应学科的发展，从根本上防止技术性护理缺陷的发生。③在日常护理工作中加强责任心，凡事从细节做起，加强与医生及患者的沟通，保证护理文件书写准确、完整、真实。 3.4 加强病历的管理，对于病情发展性，短时间内死亡的患者家属，常因接受不了突发的打击引起医疗纠纷，加之医疗技术发展的局限性，在医疗护理上不可避免地出现一些疏忽和缺陷，对此护士长必须要健全科室管理制度，明确责任。各项检查设专人负责，做到奖罚分明，并将平时检查情况记入护士的业务考核档案，作为年终考核的参考依据。这样以提高护理人员的责任心，同时还要加强科室护理人员的協作精神。
3.5 加强对护理文件书写环节质量的控制
3.5.1 新患者、特殊治疗患者，Ⅰ级护理和危重患者的护理病历及时翻阅，发现问题及时反馈给护理人员。
3.5.2 护士长定期每周一次检阅签字把关。
3.5.3 对有合并内科疾病的患者经常观察不到位，应组织科室相关人员学习常见的内科疾病护理常规，以使患者得到更到位、有效的护理。
3.5.4 患者出院时检查护理文件书写情况，做好护理文件终末质量控制，保证护理文件的质量。
3.6 建立完善的护理质控体系，护理管理部门要重视护理文件书写质量的管理，层层把关控制，设立科内质控小组，质控成员对每份病历都要做到当班查、阶段查、随时查、出科查、发现问题及时纠正，切实做好护理病历的监控工作，特别是对死亡病历，有必要参照医疗死亡病历讨论制度对每份死亡病案的护理病历进行讨论。一方面发现护理抢救中的不足，杜绝隐患，提高护士专业素质；另一方面总结病历书写中从在的问题，提高书写水平，同时强调每份病案出科前必须由质控护士和护士长共同检查把关，方能出科归档。
成立由护理部——护士长——科室组成的质量监控小组，定期检查护理文件书写情况。护理部每月底将对科室的检查结果反馈给各科室并组织各科护士长召开护理质量分析会，结合本科室存在的护理缺陷进行讨论分析，制定整改措施并进行跟踪反馈。月底将科内每一位护理人员的护理缺陷详细情况登记并上报给护理部，护理部再根据科内重点环节的重点缺陷进行重点检查，随时抽查，以此形成良性循环，从而防止或减少了相同护理缺陷的重复发生。
护理文件是病案的一部分，不仅体现了护理人员专业知识水平，病情观察能力、语言文字水平，还关系到护患利益，医院声誉和经济社会影响。因此，护理人员必须了解规范性书写文件的重要性，牢固树立安全防范意识，消除安全隐患，提高护理人员的主观能动性。
参考文献：
[1] 罗佳丽，护理文件书写存在的护理缺陷及对策.现代医卫生.2010年26卷17期.2665页
[2] 贾小平，王敏.骨科护理文件书写存在的护理缺陷及对策.现代护理.2009年6卷25期 75页