doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.281
　　随着医学科学的发展及心得医疗制度不断深化改革,病案作为医疗信息的重要资源,为临床、教学、科研、论文提供了第一手的资料,卫生部关于《医疗事故处理案例》及其相关配套文件的实施,自2002年9月开始实行举证责任倒置,病案的大部分内容已向患者公开。前来医院查询及复印病案的人员大幅度增加。病案管理人员要每天除本院临床医务人员提供大量的教学、医疗、科研、论文病案资料外,还是接待大量的医保、公、检、法等人员,这就要求病案管理人员就加强完善病案工作的管理,充分利用好病案信息,更好地服务于医院和社会,使医院在日益激烈的市场竞争中立于不败之地,并且不断壮大发展,是每个病案管理工作者值得深思的问题。
　　病案借阅中存在的问题
　　借阅病案,人员复杂,有病人的亲朋好友、当事人、肇事者、公检法及保险机构人员。
　　无借阅手续、证件及委托书而要求复印病历的。
　　院内人员以工作职务之便,替院外人员借用病案,使不应外借的病案借出。
　　借出后有涂改或重新书写出/入院记录、病案首页及其他病程记录等,使病历有失真实。
　　要求出具不真实病案证明,如加重病情、涂改家庭住址、出生年月日或出/入院日期。
　　要求更改受伤情况,以便能划分在社会医疗保险、合作医疗及商业保险赔偿范围内的。
　　借出后有丢失现象的,如部分临床医师将病案借阅后随手乱放,之后病案工作人员催要时,找不到病案。
　　部分医护人员不遵守规定,将自己的病案借出后,自己保存不再归还。
　　讨 论
　　鉴于以上现象,我们根据《医疗机构病历管理规定》,提出了以下改进措施:加强病案借阅的制度建设,对借阅复印病案的人员资格及借阅手续做出了明确的规定。①可查阅或复印病历的相关人员:患者本人;死亡近亲属或其代理人;保险机构;公检法机构受理申请时,要求提供有关的身份及资格证明材料。②有信息科(病案室)负责受理复印病历资料的申请。信息科专人负责核准、注明复印内容及相关人员所需复印的份数,签字后由病案室人员核对、登记后予办理。③可以复印或复制的病历资料包括:门诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、检验报告、医学影象检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。④复印或复制病历时,在申请人在场的情况下复印或者复制。⑤复印或复制的病案资料经申请人核对无误后,信息科加盖公章。⑥病案室对于复印或复制病历的做好登记,并保留有关证明材料。⑦病案室要严格管理出院病案,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病案。⑧除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病案。⑨因教学、科研需要查阅病案的,需经过信息科同意,签字后方可在信息科阅览室查阅。阅后应立即归还,不得泄露患者隐私。⑩本院医师借阅病案,信息科同意签字后,要办理借阅手续,阅后按期归还。对借用的病案,应妥善保管和爱护,不得涂改、转借、拆散和丢失。
　　病案室加强对返还病案的检查:发现病案有更改内容后及时上报信息科及医务科,对当事人应给予行政处理或负法律责任。
　　病案允许借出的期限:①病案借出期限为3天～1周,最长时间(1～3个月)不还的医务人员,应停止其继续借阅的权力,直至其全部归还,对丢失病案者应视病案价值每份罚款800～1000元。②到期若需要继续使用的,由经借人到病案室说明原因后方可办理续借手续。③离院人员必须首先归还所借病案,持医院借用财产清算签字单证明,人事部门方可办理离院手续,否则不能办理。
　　总之,加强病案管理,严格病案借阅制度,即为保险公司核保、理赔、公安、司法机构判明案情、伤残鉴定、事故、肇事、纠纷等方面提供了真实、可靠的原始证明,又保守秘密,充分尊重了患者的隐私权,可以避免由病案引发的医疗纠纷,从而使病案能更好的发挥其在医、教、研及社会服务等方面的作用。