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摘要：气管切开术是临床抢救和治疗呼吸道梗阻及重型颅脑损伤昏迷时间长的患者的重要措施之一。近年来，气管切开术已作为一种抢救手段，已越来越多地应用于各种疾病的治疗中。作为有创的人工气道，由于呼吸道的改路，空气未经鼻腔湿化过滤，而直接进入呼吸道，由此造成呼吸道分泌物黏稠、干燥、结痂，痰液不易咳出而加重呼吸道阻塞，造成肺部感染。因此，气管切开术后护理和并发症的防治是挽救患者生命的关键，也是专家们和专业护理人员研究和探讨的重要课题。
关键词：气管切开 呼吸道 护理 探讨
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0237-01
气管切开术是临床解除呼吸道梗阻，抢救患者生命的重要措施之一。作为有创人工呼吸道，其护理一直研究和探讨的重要课题。现将我科ICU病室自2003年9月至2009年10月共116例护理总结如下：
1 临床资料
116例患者，男72例，女44例，最大年龄69岁，最小年龄11岁。其中重度有机磷中毒者16例，电击伤致呼吸骤停者3例，其余均为颅脑外伤患者。116例中并发肺部感染7例，其中1例并发颅内感染死亡。
2 呼吸道的护理
2.1 正确的体位放置。气管切开患者应取头高15°～30°卧位，半卧位，颈下略垫高，使颈伸展，保持呼吸道通畅，还可提高血氧饱和度和降低颅内压。分泌物易滞留在下肺，常变换体位，以减少滞留。
2.2 套管的护理。气管套管每次消毒之前要先把套管清洗干净，特别是将套管管腔内部的分泌物、痰痂等清洗干净。2%戊二醛浸泡10h，高压蒸气30min，气管套管口可用生理盐水湿润后，双层纱布遮盖。切口皮肤要保持干燥，吸痰后要及时清洁，并经常观察有无活动性出血、皮下气肿、气胸、感染等并发症的出现。
2.3 保证有效痰液引流，以保持呼吸道通畅。
2.3.1 吸入药物：通过气管滴药或雾化吸入α-糜蛋白酶、庆大霉素、地塞米松等。
2.3.2 吸痰：由于危重患者咳嗽无力或因昏迷咳嗽反射消失，即便采用上述方法仍不能有效排痰，此时应予吸痰。通过观察气道压力升高、SpO2下降、痰鸣音、咳嗽动作等确定适时吸痰的时间。
2.4 气道湿化。
2.4.1 气道湿化标准：经人工气道吸入的气体温度应达32～34℃，相对湿度95%～100%，绝对湿度至少36mg/L。
2.4.2 气管内滴注生理盐水：临床上一直将气管内滴注生理盐水作为对气管切开患者的一项常规护理操作，滴注生理盐水进入气道的目的稀释分泌物。
2.4.3 气管内滴药：为预防呼吸道感染，目前常采用气管内定时滴药或注药，用注射器将湿化液沿导管内壁滴入，成人3～5ml/次，每2h滴药1次。
3 加强基础护理
对意识障碍、吞咽困难者应口腔护理，2～3次/d，及时清除口腔内食物残渣和气管内分泌物，防止食物和痰液吸入气管；盐水棉签擦洗鼻腔，湿润鼻黏膜；凡士林纱条覆盖双眼，保护角膜。各项操作均应遵守无菌原则戴口罩，使用一次性无菌手套。接触患者前后应洗手等，尽可能使用一次性输液器、导尿管、尿袋、电极板等。呼吸机管道中段应低于患者头部，防止管内积液倒流，积水过多应及时倒出。保留胃管的患者进食时，必须抬高床头30°～45°，注入流质0.5～1h后再平卧，可有效减少吸入性肺炎的发生率，也可以降低VAP的发生率和延迟发生时间。
4 合理氧疗
4.1 氧气的湿化。常用蒸馏水作为氧气湿化液，每天更换吸氧鼻导管及湿化瓶气管切开患者进行氧疗时，应在湿化瓶内氧气管口装配有细砂样多微孔金属头的给氧装置，以使氧气经过湿化瓶时形成许多细小气泡，增加氧气与水的接触面积，加大氧气湿化程度。
4.2 血氧饱和度的监测。如发现SpO2下降，首先检查传感器是否松动，当其低于90%时应先吸痰，看有无痰液堵塞，检查套管是否脱出。如吸净痰液后SpO2仍低应给予增大氧气流量；如血氧饱和度仍未上升，宜做动脉血气分析，真正做到合理有效的给氧。
5 正确有效的排痰保证有效痰液引流，以保持呼吸道通畅
临床实践中，我们总结了三步排痰顺序，即：一吸、二拍、三吸。
5.1 一吸。即吸入药物，通过气管滴药（每次滴入药液20 ml～30 ml，24 h滴入药液总量不超过500 ml）或雾化吸入将药物吸入支气管肺内，起到溶解、稀释干燥痰液及灭菌的作用，使粘痰变稀易于咳出。
5.2 二拍。即翻身拍背，吸入药物后协助患者翻身，叩击背部使药物与粘痰充分接触后发挥药效。在翻身同时固定呼吸机各管道以防脱开，拍背应自下而上，从边缘到中央，手成勺状以增加共振力量，使痰松动，同时嘱患者咳嗽，将痰咳出。
5.3 三吸。即吸痰，由于危重患者咳嗽无力或因昏迷咳嗽反射消失，即使采用上述方法仍不能有效排痰，此时应予吸痰。使用呼吸机的患者吸痰时可致血氧分压降低，在吸痰前应加大吸氧浓度。如痰液过多，在2次吸痰中间应连接呼吸机呼吸10次后再吸引，以免缺氧。吸痰时选择外径为气管内径1/2的无菌硅胶吸痰管，作双侧主支气管吸引，左右旋转，导管边吸边上提，每次吸痰不超过15 s，以免造成缺氧。吸痰应轻柔迅速，同时观察病情，如发生紫绀或心率过快，应立即停止。
6 医源性呼吸道感染的控制
6.1 保持ICU病室内空气流通，定期做空气消毒。每天用84消毒液擦拭桌面及地面2次，用紫外线循环风消毒机进行空气消毒。
6.2 减少咽喉部分泌物渗漏入气道。除了加强口腔护理外，对使用气囊的患者，每次气囊放气前，必须充分吸引气管及口腔咽喉内的分泌物，以免含菌的渗出液漏入下呼吸道诱发肺炎。
6.3 在吸痰过程中严格无菌操作，尽可能使用一次性吸痰管，防止交叉感染。
6.4 呼吸机各管道雾化吸入器在使用前严格进行消毒处理，防止吸入的气体或药物被细菌污染。
6.5 避免冷凝液的吸入。冷凝液的吸入易导致肺部细菌感染。为避免冷凝液的吸入，护士在进行护理操作时动作要轻柔，并及时弃去集液瓶内的液体。
6.6 帮助恢复呼吸肌功能。为使患者尽快恢复呼吸肌功能，预防肺不张等并发症的发生，应在加强营养的同时协助患者进行呼吸功能训练，可于手术后1d～2d后开始。
参考文献
[1] 陈穗莉.重型颅脑损伤气管切开289例的护理体会[J].皖南医学院学报，1995，14（4）：492-493
[2] 丁桂琴.颅脑损伤行气管切开术并发肺部感染的因素及对策[J].齐鲁护理杂志，1997，3（6）：10-12
[3] 宋瑰琦.30例人工气道内血痰原因分析及护理[J].实用护理杂志，1997，13（9）：458
[4] 李梅.人工气道管理现状[J].天津护理杂志，2007，15（2）：122
[5] 张迎伟.脑卒中患者鼻饲体位与吸入性肺炎关系的探讨[J].护理与康复，2007，6（5）：344
关键词：气管切开 呼吸道 护理 探讨
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0237-01
气管切开术是临床解除呼吸道梗阻，抢救患者生命的重要措施之一。作为有创人工呼吸道，其护理一直研究和探讨的重要课题。现将我科ICU病室自2003年9月至2009年10月共116例护理总结如下：
1 临床资料
116例患者，男72例，女44例，最大年龄69岁，最小年龄11岁。其中重度有机磷中毒者16例，电击伤致呼吸骤停者3例，其余均为颅脑外伤患者。116例中并发肺部感染7例，其中1例并发颅内感染死亡。
2 呼吸道的护理
2.1 正确的体位放置。气管切开患者应取头高15°～30°卧位，半卧位，颈下略垫高，使颈伸展，保持呼吸道通畅，还可提高血氧饱和度和降低颅内压。分泌物易滞留在下肺，常变换体位，以减少滞留。
2.2 套管的护理。气管套管每次消毒之前要先把套管清洗干净，特别是将套管管腔内部的分泌物、痰痂等清洗干净。2%戊二醛浸泡10h，高压蒸气30min，气管套管口可用生理盐水湿润后，双层纱布遮盖。切口皮肤要保持干燥，吸痰后要及时清洁，并经常观察有无活动性出血、皮下气肿、气胸、感染等并发症的出现。
2.3 保证有效痰液引流，以保持呼吸道通畅。
2.3.1 吸入药物：通过气管滴药或雾化吸入α-糜蛋白酶、庆大霉素、地塞米松等。
2.3.2 吸痰：由于危重患者咳嗽无力或因昏迷咳嗽反射消失，即便采用上述方法仍不能有效排痰，此时应予吸痰。通过观察气道压力升高、SpO2下降、痰鸣音、咳嗽动作等确定适时吸痰的时间。
2.4 气道湿化。
2.4.1 气道湿化标准：经人工气道吸入的气体温度应达32～34℃，相对湿度95%～100%，绝对湿度至少36mg/L。
2.4.2 气管内滴注生理盐水：临床上一直将气管内滴注生理盐水作为对气管切开患者的一项常规护理操作，滴注生理盐水进入气道的目的稀释分泌物。
2.4.3 气管内滴药：为预防呼吸道感染，目前常采用气管内定时滴药或注药，用注射器将湿化液沿导管内壁滴入，成人3～5ml/次，每2h滴药1次。
3 加强基础护理
对意识障碍、吞咽困难者应口腔护理，2～3次/d，及时清除口腔内食物残渣和气管内分泌物，防止食物和痰液吸入气管；盐水棉签擦洗鼻腔，湿润鼻黏膜；凡士林纱条覆盖双眼，保护角膜。各项操作均应遵守无菌原则戴口罩，使用一次性无菌手套。接触患者前后应洗手等，尽可能使用一次性输液器、导尿管、尿袋、电极板等。呼吸机管道中段应低于患者头部，防止管内积液倒流，积水过多应及时倒出。保留胃管的患者进食时，必须抬高床头30°～45°，注入流质0.5～1h后再平卧，可有效减少吸入性肺炎的发生率，也可以降低VAP的发生率和延迟发生时间。
4 合理氧疗
4.1 氧气的湿化。常用蒸馏水作为氧气湿化液，每天更换吸氧鼻导管及湿化瓶气管切开患者进行氧疗时，应在湿化瓶内氧气管口装配有细砂样多微孔金属头的给氧装置，以使氧气经过湿化瓶时形成许多细小气泡，增加氧气与水的接触面积，加大氧气湿化程度。
4.2 血氧饱和度的监测。如发现SpO2下降，首先检查传感器是否松动，当其低于90%时应先吸痰，看有无痰液堵塞，检查套管是否脱出。如吸净痰液后SpO2仍低应给予增大氧气流量；如血氧饱和度仍未上升，宜做动脉血气分析，真正做到合理有效的给氧。
5 正确有效的排痰保证有效痰液引流，以保持呼吸道通畅
临床实践中，我们总结了三步排痰顺序，即：一吸、二拍、三吸。
5.1 一吸。即吸入药物，通过气管滴药（每次滴入药液20 ml～30 ml，24 h滴入药液总量不超过500 ml）或雾化吸入将药物吸入支气管肺内，起到溶解、稀释干燥痰液及灭菌的作用，使粘痰变稀易于咳出。
5.2 二拍。即翻身拍背，吸入药物后协助患者翻身，叩击背部使药物与粘痰充分接触后发挥药效。在翻身同时固定呼吸机各管道以防脱开，拍背应自下而上，从边缘到中央，手成勺状以增加共振力量，使痰松动，同时嘱患者咳嗽，将痰咳出。
5.3 三吸。即吸痰，由于危重患者咳嗽无力或因昏迷咳嗽反射消失，即使采用上述方法仍不能有效排痰，此时应予吸痰。使用呼吸机的患者吸痰时可致血氧分压降低，在吸痰前应加大吸氧浓度。如痰液过多，在2次吸痰中间应连接呼吸机呼吸10次后再吸引，以免缺氧。吸痰时选择外径为气管内径1/2的无菌硅胶吸痰管，作双侧主支气管吸引，左右旋转，导管边吸边上提，每次吸痰不超过15 s，以免造成缺氧。吸痰应轻柔迅速，同时观察病情，如发生紫绀或心率过快，应立即停止。
6 医源性呼吸道感染的控制
6.1 保持ICU病室内空气流通，定期做空气消毒。每天用84消毒液擦拭桌面及地面2次，用紫外线循环风消毒机进行空气消毒。
6.2 减少咽喉部分泌物渗漏入气道。除了加强口腔护理外，对使用气囊的患者，每次气囊放气前，必须充分吸引气管及口腔咽喉内的分泌物，以免含菌的渗出液漏入下呼吸道诱发肺炎。
6.3 在吸痰过程中严格无菌操作，尽可能使用一次性吸痰管，防止交叉感染。
6.4 呼吸机各管道雾化吸入器在使用前严格进行消毒处理，防止吸入的气体或药物被细菌污染。
6.5 避免冷凝液的吸入。冷凝液的吸入易导致肺部细菌感染。为避免冷凝液的吸入，护士在进行护理操作时动作要轻柔，并及时弃去集液瓶内的液体。
6.6 帮助恢复呼吸肌功能。为使患者尽快恢复呼吸肌功能，预防肺不张等并发症的发生，应在加强营养的同时协助患者进行呼吸功能训练，可于手术后1d～2d后开始。
参考文献
[1] 陈穗莉.重型颅脑损伤气管切开289例的护理体会[J].皖南医学院学报，1995，14（4）：492-493
[2] 丁桂琴.颅脑损伤行气管切开术并发肺部感染的因素及对策[J].齐鲁护理杂志，1997，3（6）：10-12
[3] 宋瑰琦.30例人工气道内血痰原因分析及护理[J].实用护理杂志，1997，13（9）：458
[4] 李梅.人工气道管理现状[J].天津护理杂志，2007，15（2）：122
[5] 张迎伟.脑卒中患者鼻饲体位与吸入性肺炎关系的探讨[J].护理与康复，2007，6（5）：344