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【摘要】介绍基层卒中单元里吞咽障碍患者的综合管理方法，重视脑卒中吞咽障碍病人的评估，加强吞咽障碍患者的基础训练与进食训练，通过综合管理，能促进吞咽障碍患者尽早康复。
【关键词】卒中单元;吞咽障碍;管理
【中图分类号】R425【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)03-0273-02
脑卒中是神经系统常见病和多发病，有文献报道急性脑卒中病人吞咽障碍的发生率约为29%-60%。卒中导致的吞咽困难的特点是不能将食团安全地从口送入胃内，导致进食困难。吞咽障碍患者若得不到及时有效的处理，容易发生营养不良、脱水、吸入性肺炎，甚至威胁到患者的生存[1]。我科卒中单元通过对卒中后吞咽障碍患者进行综合管理，能改善卒中患者的吞咽能力，促进其康复，已收到良好效果，现总结如下。
1.1 入院筛查:在脑卒中患者入院后进食第一口水或食物前必须进行吞咽困难的筛查，以发现那些有吞咽困难的患者。凡患者有意识障碍、流涎、进食、水时从口角流出、进食呛咳、声音改变、不能咀嚼、咽下困难、口内残留、进食时间延长等其中一种异常即认为有吞咽困难存在。也可进行实验性吞咽：让患者喝下5ml的水，共3次，凡3次中有2次出现咳嗽，或3次均有咳嗽，以及吞咽后有声音嘶哑表现均可判定为吞咽困难。筛查完毕后如没有以上情况出现，则可以正常进食。如果患者存在吞咽困难，可进行下一步详细的吞咽评估。
1.2 吞咽评估:经吞咽筛查认为有吞咽困难存在的患者，在其入院后48小时之内必须进行患者的吞咽评估，发生吞咽困难的部位。
1.2.1吞咽肌的评估:唇：观察是否对称、是否有流涎；令患者缩拢双唇，查者用双手用力掰开缩拢的双唇，观察肌力。颊肌：指示患者鼓腮，然后用手叩击鼓起的腮部。下颌：嘱患者尽量张口，注意是否对称及其张开的宽度，正常成人张口门齿之间最大距离45－50mm。咬肌和颞肌：嘱患者用左右双侧磨牙分别咬住压舌板,触诊咀嚼肌判断张力及体积,在咬压舌板时注意肌肉的膨胀和硬度。舌：嘱患者做舌的前伸、回缩、上抵硬腭、左右摇摆动作，然后用压舌板在舌的各个方向给以阻力，也可令患者用力抵放于口内颊部的手指。软腭：嘱患者做张口发“a”音，观察软腭抬高程度及对称性。咽感觉：用棉棒触及咽后壁，观察咽反射是否存在。可询问患者是否感觉有物体触及。喉：观察呼吸状态和音质。观察患者自主咳嗽是否有力，音量是否足够大。可将手指轻轻放在喉表面，通过触摸喉运动来判断上抬幅度、上抬速度等。
1.2.2 吞咽肌的分级:洼田饮水试验对吞咽功能进行评级：让病人喝下30ml温水，根据饮水结果进行分级：Ⅰ级：能不呛咳地一次饮下30ml温水；Ⅱ级：分两次不呛咳饮下；Ⅲ级：一次饮下，但有呛咳；Ⅳ级：分两次以上饮下且有呛咳；Ⅴ级：屡屡呛咳，难以全部咽下。
2 对吞咽困难进行康复护理
2.1 吞咽功能训练:根据吞咽障碍部位对吞咽功能各方面进行训练，以增强其协调能力，为进食训练打下基础。
2.1.1 口颜面肌训练:护士可指导患者练习吹气、吹泡泡、缩唇、微笑、鼓腮等动作来促进唇、颊肌的运动，加强唇、颊肌的力量。也可令患者做咀嚼动作，空咀嚼或嚼口香糖来训练咀嚼肌。护士戴上手套后，将食指伸进患者面颊内，拇指和食指分别在面颊及唇的两侧向口角处按摩、牵拉，在嘴角处停留5秒，由上到下依次进行。也可用指尖叩击或冰块按摩刺激面颊、唇周。
2.1.2 舌肌训练:指导患者进行舌的前伸、后缩、左右运动；舌背抬高运动、舌向上接触硬腭以及环形划圈运动等。如果患者不能做舌的主动运动时，可由护士用纱布包裹舌体进行上下左右运动；也可用冰冻后的不锈钢勺柄，在舌的上表面做刺激、按摩动作，将舌尖反复挑起，将舌体向左右两侧拨动，以诱发舌的运动以及对勺柄的抵抗运动，促进舌肌肌力的恢复。当患者舌有一定运动功能时，可指导患者将舌抵向颊部，护士用手指按压其面颊某一部位，患者用舌顶推手指，以锻炼舌肌力量。同时进行舌底肌群按摩：护士用手捏住患者下颌颏部，食指与中指向上按压患者的舌底肌群，按压有效时可见到舌体有节奏的上下波动。注意用力适当，以患者不感觉疼痛为宜。
2.1.3 发音运动训练:可通过练习发音来做张闭口动作，促进口唇肌肉运动。比如发“a”“yi”“wu”“f”等音：嘱患者张口发“a”音，再向两侧运动发“yi”音，然后缩唇发“wu”音、“f”音。也可嘱患者连续发“h、a、w、k”，最后的“k”发重音来改善咽的清理能力。
2.1.4 冷刺激療法利用冷刺激使肌肉收缩的原理， 用冰冻后的勺柄反复刺激患者软腭处，促使软腭上抬。准备2把不锈钢勺子，勺柄处需圆润光滑厚实，以免划伤患者咽喉部。将勺柄在冰块中冰冻以后，勺柄接触患者的软腭，小幅度沿水平方向左右移动，摩擦患者的软腭，在悬雍垂两侧交替反复进行。刺激后令患者做空吞咽动作最初患者在进行空吞咽时可能比较困难，随着反复训练之后，可逐渐缩短启动空吞咽所需要的时间。如果患者不能配合张口，则可用冰块刺激、按摩下颌下方的皮肤，注意不要冻伤患者。
2.2 进食训练。
2.2.1 患者可取坐位、半卧位、健侧卧位。开始进食时，食物应从患者正面提供，护士可协助患者将食物放在口腔健侧，每次以1汤匙大小（5ml 左右）为宜。汤匙入口后在舌的前三分之一处向下、后方压住舌体，倾倒出食物后，立即闭合口唇和下颌，将头低下并转向吞咽肌的患侧进行吞咽。每次患者吞咽食物后，进行空吞咽几次，把食物全部咽下再进食下一口食物。告诉患者在进食时不要说话，以免误吸；进食结束后要清洁口腔，防止食物残留在口腔中。同时应鼓励患者尽可能自己进食，平时多进行有效的咳嗽，以提高气管保护功能。
2.2.2 食物选择：根据吞咽障碍程度及阶段，本着先易后难的原则来选择[2]，糊状食物最容易吞咽，固体食物最难吞咽，液体食物最易误吸。进食顺序应按照糊状食物-固体食物-液体食物的顺序进行。果冻、布丁、蛋羹、豆腐等密度均匀、容易变形的稠状食物较为安全。
3 体会
卒中单元是一种全新的病房管理模式。在卒中单元中对卒中患者进行药物治疗、康复、健康教育等多方面的综合管理，能减少并发症，降低致残率和病死率，促进患者回归家庭和社会[3]。我院于2007年成立的卒中单元为基层综合性卒中单元，我们根据现有条件，立足实际，做好每一项基础工作，也能体现卒中单元的价值。卒中患者吞咽障碍是脑卒中独立危险因素[4]。吞咽障碍康复也是综合性的，只要有患者、家属、护士、医生、治疗师、营养师们的共同努力，就能取得满意的康复效果。
参考文献
[1] 石向群，杨金升，杨树深,等.吞咽障碍对急性脑卒中患者营养及神经康复的影响.中国临床康复，2003，19（7）：2704-2705
［2］ 扬秀玉,王熠平,刘巧梨,等. 脑卒中吞咽障碍病人的康复护理及效果分析.现代临床护理,2006,5(1):18-19
［3］ 王拥军 卒中单元 [M] .北京：科学技术文献出版社，2004 . 2
［4］ 汪洁.神经源性吞咽功能障碍的评价［J］.中国康复学杂志，1996，11（11）：38-41
作者单位：551400 贵州省清镇市第一人民医院
【关键词】卒中单元;吞咽障碍;管理
【中图分类号】R425【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)03-0273-02
脑卒中是神经系统常见病和多发病，有文献报道急性脑卒中病人吞咽障碍的发生率约为29%-60%。卒中导致的吞咽困难的特点是不能将食团安全地从口送入胃内，导致进食困难。吞咽障碍患者若得不到及时有效的处理，容易发生营养不良、脱水、吸入性肺炎，甚至威胁到患者的生存[1]。我科卒中单元通过对卒中后吞咽障碍患者进行综合管理，能改善卒中患者的吞咽能力，促进其康复，已收到良好效果，现总结如下。
1.1 入院筛查:在脑卒中患者入院后进食第一口水或食物前必须进行吞咽困难的筛查，以发现那些有吞咽困难的患者。凡患者有意识障碍、流涎、进食、水时从口角流出、进食呛咳、声音改变、不能咀嚼、咽下困难、口内残留、进食时间延长等其中一种异常即认为有吞咽困难存在。也可进行实验性吞咽：让患者喝下5ml的水，共3次，凡3次中有2次出现咳嗽，或3次均有咳嗽，以及吞咽后有声音嘶哑表现均可判定为吞咽困难。筛查完毕后如没有以上情况出现，则可以正常进食。如果患者存在吞咽困难，可进行下一步详细的吞咽评估。
1.2 吞咽评估:经吞咽筛查认为有吞咽困难存在的患者，在其入院后48小时之内必须进行患者的吞咽评估，发生吞咽困难的部位。
1.2.1吞咽肌的评估:唇：观察是否对称、是否有流涎；令患者缩拢双唇，查者用双手用力掰开缩拢的双唇，观察肌力。颊肌：指示患者鼓腮，然后用手叩击鼓起的腮部。下颌：嘱患者尽量张口，注意是否对称及其张开的宽度，正常成人张口门齿之间最大距离45－50mm。咬肌和颞肌：嘱患者用左右双侧磨牙分别咬住压舌板,触诊咀嚼肌判断张力及体积,在咬压舌板时注意肌肉的膨胀和硬度。舌：嘱患者做舌的前伸、回缩、上抵硬腭、左右摇摆动作，然后用压舌板在舌的各个方向给以阻力，也可令患者用力抵放于口内颊部的手指。软腭：嘱患者做张口发“a”音，观察软腭抬高程度及对称性。咽感觉：用棉棒触及咽后壁，观察咽反射是否存在。可询问患者是否感觉有物体触及。喉：观察呼吸状态和音质。观察患者自主咳嗽是否有力，音量是否足够大。可将手指轻轻放在喉表面，通过触摸喉运动来判断上抬幅度、上抬速度等。
1.2.2 吞咽肌的分级:洼田饮水试验对吞咽功能进行评级：让病人喝下30ml温水，根据饮水结果进行分级：Ⅰ级：能不呛咳地一次饮下30ml温水；Ⅱ级：分两次不呛咳饮下；Ⅲ级：一次饮下，但有呛咳；Ⅳ级：分两次以上饮下且有呛咳；Ⅴ级：屡屡呛咳，难以全部咽下。
2 对吞咽困难进行康复护理
2.1 吞咽功能训练:根据吞咽障碍部位对吞咽功能各方面进行训练，以增强其协调能力，为进食训练打下基础。
2.1.1 口颜面肌训练:护士可指导患者练习吹气、吹泡泡、缩唇、微笑、鼓腮等动作来促进唇、颊肌的运动，加强唇、颊肌的力量。也可令患者做咀嚼动作，空咀嚼或嚼口香糖来训练咀嚼肌。护士戴上手套后，将食指伸进患者面颊内，拇指和食指分别在面颊及唇的两侧向口角处按摩、牵拉，在嘴角处停留5秒，由上到下依次进行。也可用指尖叩击或冰块按摩刺激面颊、唇周。
2.1.2 舌肌训练:指导患者进行舌的前伸、后缩、左右运动；舌背抬高运动、舌向上接触硬腭以及环形划圈运动等。如果患者不能做舌的主动运动时，可由护士用纱布包裹舌体进行上下左右运动；也可用冰冻后的不锈钢勺柄，在舌的上表面做刺激、按摩动作，将舌尖反复挑起，将舌体向左右两侧拨动，以诱发舌的运动以及对勺柄的抵抗运动，促进舌肌肌力的恢复。当患者舌有一定运动功能时，可指导患者将舌抵向颊部，护士用手指按压其面颊某一部位，患者用舌顶推手指，以锻炼舌肌力量。同时进行舌底肌群按摩：护士用手捏住患者下颌颏部，食指与中指向上按压患者的舌底肌群，按压有效时可见到舌体有节奏的上下波动。注意用力适当，以患者不感觉疼痛为宜。
2.1.3 发音运动训练:可通过练习发音来做张闭口动作，促进口唇肌肉运动。比如发“a”“yi”“wu”“f”等音：嘱患者张口发“a”音，再向两侧运动发“yi”音，然后缩唇发“wu”音、“f”音。也可嘱患者连续发“h、a、w、k”，最后的“k”发重音来改善咽的清理能力。
2.1.4 冷刺激療法利用冷刺激使肌肉收缩的原理， 用冰冻后的勺柄反复刺激患者软腭处，促使软腭上抬。准备2把不锈钢勺子，勺柄处需圆润光滑厚实，以免划伤患者咽喉部。将勺柄在冰块中冰冻以后，勺柄接触患者的软腭，小幅度沿水平方向左右移动，摩擦患者的软腭，在悬雍垂两侧交替反复进行。刺激后令患者做空吞咽动作最初患者在进行空吞咽时可能比较困难，随着反复训练之后，可逐渐缩短启动空吞咽所需要的时间。如果患者不能配合张口，则可用冰块刺激、按摩下颌下方的皮肤，注意不要冻伤患者。
2.2 进食训练。
2.2.1 患者可取坐位、半卧位、健侧卧位。开始进食时，食物应从患者正面提供，护士可协助患者将食物放在口腔健侧，每次以1汤匙大小（5ml 左右）为宜。汤匙入口后在舌的前三分之一处向下、后方压住舌体，倾倒出食物后，立即闭合口唇和下颌，将头低下并转向吞咽肌的患侧进行吞咽。每次患者吞咽食物后，进行空吞咽几次，把食物全部咽下再进食下一口食物。告诉患者在进食时不要说话，以免误吸；进食结束后要清洁口腔，防止食物残留在口腔中。同时应鼓励患者尽可能自己进食，平时多进行有效的咳嗽，以提高气管保护功能。
2.2.2 食物选择：根据吞咽障碍程度及阶段，本着先易后难的原则来选择[2]，糊状食物最容易吞咽，固体食物最难吞咽，液体食物最易误吸。进食顺序应按照糊状食物-固体食物-液体食物的顺序进行。果冻、布丁、蛋羹、豆腐等密度均匀、容易变形的稠状食物较为安全。
3 体会
卒中单元是一种全新的病房管理模式。在卒中单元中对卒中患者进行药物治疗、康复、健康教育等多方面的综合管理，能减少并发症，降低致残率和病死率，促进患者回归家庭和社会[3]。我院于2007年成立的卒中单元为基层综合性卒中单元，我们根据现有条件，立足实际，做好每一项基础工作，也能体现卒中单元的价值。卒中患者吞咽障碍是脑卒中独立危险因素[4]。吞咽障碍康复也是综合性的，只要有患者、家属、护士、医生、治疗师、营养师们的共同努力，就能取得满意的康复效果。
参考文献
[1] 石向群，杨金升，杨树深,等.吞咽障碍对急性脑卒中患者营养及神经康复的影响.中国临床康复，2003，19（7）：2704-2705
［2］ 扬秀玉,王熠平,刘巧梨,等. 脑卒中吞咽障碍病人的康复护理及效果分析.现代临床护理,2006,5(1):18-19
［3］ 王拥军 卒中单元 [M] .北京：科学技术文献出版社，2004 . 2
［4］ 汪洁.神经源性吞咽功能障碍的评价［J］.中国康复学杂志，1996，11（11）：38-41
作者单位：551400 贵州省清镇市第一人民医院