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[摘要]目的探讨异位妊娠保守治疗的临床疗效。方法收集我院2008年～2011年住院252例确诊为异位妊娠孕妇的资料进行回顾性分析。结果252例患者均采用保守治疗，两组治疗有效率分别为93.42%和73.0%，两者间比较有显著性差异，P＜0.05。结论对有生育要求的异位妊娠妇女保守治疗应严格掌握指征，提高治疗的成功率。
关键词：异位妊娠保守治疗观察
中图分类号：R714.2 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）12-0029-03
输卵管妊娠在异位妊娠中约占95%，输卵管妊娠也是妇产科常见的急腹症之一，当输卵管流产和破裂时，可引起腹腔内严重出血，如不及时诊断，积极抢救，可危及孕妇的生命。异位妊娠的最终结局是流产或破裂。对异位妊娠传统的治疗方法可导致60%左右的患者不孕。对有生育要求的孕妇，在手术中保留输卵管组织的完整性和恢复输卵管的生理功能十分重要。笔者在临床工作多年，现将近年252例异位妊娠孕妇保守治疗的结果报告如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年10月至2011年10月住院的异位妊娠保守治疗患者252例为观察对象，入院时均根据病史、体征、血βHCG值及B超检查结果确诊。年龄20～38(26.8±10.6)岁;未产妇148例，经产妇104例，其中带环78例，输卵管结扎术8例；停经时间35～62(42.5±18.1)d；有停经、下腹痛以及不规则阴道出血症状158例，其中有停经及不规则阴道出血症状114例，仅有腹痛症状26例，仅有不规则阴道出血18例；妇科检查：附件区均有压痛，其中一侧附件可触及包块178例；血βHCG值均大于正常(正常值＜10.0 U/L)；B超检查提示子宫大小形态正常，宫外可探及非均质包块或者混合性包块，盆腔可探及少量积液164例，中等量积液32例。
1.2 病例选择
①血液动力学稳定；②无输卵管妊娠破裂征象；③βHCG值＜2 000 U/L；④B超包块直径≤4 cm；⑤未发现胎心搏动；⑥患者同意或要求保守治疗；⑦无药物的禁忌证。肝肾功能、血常规检查正常。
1.3 给药方法
观察组（A组）152例：MTX 20mg加入注射用水5ml行臀部肌肉注射，每日1次，5次为1疗程，同时空腹口服米非司酮25mg，每日2次，连服3d，总量150mg；对照组（B组）100例：单用MTX治疗，用法同观察组。
1.4 观察指标及疗效判断标准
常规监测生命体征，每4～5d测定血βHCG值1次，每周B超检查1次，并对阴道出血、排出物及不良反应进行观察。疗效判断：用药1～2周后血βHCG值开始下降或不再升高，B超检查提示宫外探及的异位妊娠包块缩小或胎心搏动消失，阴道有肉样组织排出，病理检查为蜕膜样组织，即为有效；血βHCG值不降或升高，B超检查提示宫外探及的异位妊娠包块增大或出现胎心搏动、胚芽长大或腹腔内探及中等量以上液性暗区，即为无效。不良反应分级：用药后出现食欲减退，轻度的恶心、呕吐或一过性的发热者为轻度；出现药物性皮疹、口腔黏膜充血、溃疡形成以及消化道症状加重，出现腹痛、腹泻者为中度；出现肝肾功能损害，骨髓抑制白细胞计数下降＜4.0×109/L，血小板计数下降＜100×109/L为重度。
1.5 统计学分析
计数资料比较采用卡方检验，P＜0.05，差异有统计学意义。
2结果
2.1 疗效
两组治疗有效率分别为93.42%和73.0%，两者间比较有显著性差异，P＜0.05。
2.2 不良反应
观察组轻度反应122例，中度反应8例，重度反应4例，严重不良反应发生率为2.6%；对照组分别为轻度反应78例，中度反应4例，重度反应2例，严重不良反应发生率为2.0%。两组间比较无明显差异，P＞0.05。
4讨论
对于异位妊娠，(1)要考虑宫外孕的治疗问题；(2)要考虑今后生育问题。应用MTX治疗近期内再妊娠有较高的畸形发生率[1]。在腹腔镜尚不能普及的基层医院治疗后，持续性宫外孕发病率高于输卵管开窗术，本文结果符合此论点。异位妊娠的保守性手术疗法，适用于各个不同妊娠结局[2]。本观测结果表明，流产型和未破裂型异位妊娠，最适合保守性手术疗法。保守性手术失败的常见原因有二：(1)胚胎未彻底清除，再次出现腹腔出血；(2)保留的输卵管由于管腔狭窄或周围粘连、皱褶、通而不畅而再发生输卵管妊娠[3]。由输卵管妊娠流产或破裂时绒毛或滋养层细胞，而在血块中常可以找到，故大部分保存下来的输卵管不发生再次出血。MTX属于抗代谢类药物，是一种叶酸拮抗剂，它通过与体内二氢叶酸还原酶的结合，阻断二氢叶酸转化为具有生物活性的四氢叶酸，导致嘌呤和嘧啶的合成被抑制，从而使妊娠胚胎停止发育导致胚胎死亡而吸收[4]。近年来成为治疗异位妊娠的首选药物，但是MTX也是一种传统的、影响核酸合成的抗肿瘤药物，对口腔、胃肠道黏膜、皮肤、肝肾功能以及骨髓都有一定的损害作用，不良反应较大，用药剂量难以掌握，剂量不足时，胚胎继续存活容易导致输卵管破裂出血，造成保守治疗失败，用药剂量过大，会出现严重的不良反应，给患者造成不应有的损害。故其应用要求有一定的适应证，这也限制了它的应用[5]。
米非司酮是一种强效的抗孕激素药物，具有甾体结构，在分子水平与内源性孕酮竞争结合受体，产生较强的抗孕酮作用，主要作用部位为蜕膜，导致蜕膜变性、坏死，继发滋养细胞变性而致HCG水平下降引起黄体溶解，从而抑制滋养细胞层的发育[6]。异位妊娠治疗与宫内终止妊娠不同，其目的是必须使绒毛及胚胎尽快在原位失活萎缩。观察组两种药物联合治疗异位妊娠，可以起到协同作用，而且起效快，使妊娠绒毛变性而枯萎，减少了异位妊娠破裂的危险，使异位妊娠的药物治疗达到了很好的疗效，其副作用并无增加[7]。所以米非司酮联合MTX应用保守治疗异位妊娠比单独应用MTX有更佳疗效，适宜临床推广应用。
参考文献
[1] Kriebs JM,Fahey JO.Ectopic pregnancy[J].J Midwifery Womens Health,2006,51:431～439.
[2] 乐杰.妇产科学[M].第6版,北京:人民卫生出版社,2004:111～113．
[3] 王淑贞．实用妇产科学[M].北京:人民卫生出版社.1987,202．
[4] 段春梅.氨甲喋呤與米非司酮治疗异位妊娠的临床观察[J].河北医药,2008,30(10):1561.
[5] 刘嘉琦.甲氨喋呤不同给药方式治疗异位妊娠的疗效观察[J].中国实用妇科与产科杂志,2004,20(3):181～182.
[6] 龙昭玲,李克湖.现代中西医结合实用妇产科手册[M].长沙:湖南科学技术出版社,1996:51～52．
[7] 刘伯宁,孙剑英,陶雯琪,等.米非司酮配伍米索前列醇终止早孕11774例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志,1994,10(4):231～232.
关键词：异位妊娠保守治疗观察
中图分类号：R714.2 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）12-0029-03
输卵管妊娠在异位妊娠中约占95%，输卵管妊娠也是妇产科常见的急腹症之一，当输卵管流产和破裂时，可引起腹腔内严重出血，如不及时诊断，积极抢救，可危及孕妇的生命。异位妊娠的最终结局是流产或破裂。对异位妊娠传统的治疗方法可导致60%左右的患者不孕。对有生育要求的孕妇，在手术中保留输卵管组织的完整性和恢复输卵管的生理功能十分重要。笔者在临床工作多年，现将近年252例异位妊娠孕妇保守治疗的结果报告如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年10月至2011年10月住院的异位妊娠保守治疗患者252例为观察对象，入院时均根据病史、体征、血βHCG值及B超检查结果确诊。年龄20～38(26.8±10.6)岁;未产妇148例，经产妇104例，其中带环78例，输卵管结扎术8例；停经时间35～62(42.5±18.1)d；有停经、下腹痛以及不规则阴道出血症状158例，其中有停经及不规则阴道出血症状114例，仅有腹痛症状26例，仅有不规则阴道出血18例；妇科检查：附件区均有压痛，其中一侧附件可触及包块178例；血βHCG值均大于正常(正常值＜10.0 U/L)；B超检查提示子宫大小形态正常，宫外可探及非均质包块或者混合性包块，盆腔可探及少量积液164例，中等量积液32例。
1.2 病例选择
①血液动力学稳定；②无输卵管妊娠破裂征象；③βHCG值＜2 000 U/L；④B超包块直径≤4 cm；⑤未发现胎心搏动；⑥患者同意或要求保守治疗；⑦无药物的禁忌证。肝肾功能、血常规检查正常。
1.3 给药方法
观察组（A组）152例：MTX 20mg加入注射用水5ml行臀部肌肉注射，每日1次，5次为1疗程，同时空腹口服米非司酮25mg，每日2次，连服3d，总量150mg；对照组（B组）100例：单用MTX治疗，用法同观察组。
1.4 观察指标及疗效判断标准
常规监测生命体征，每4～5d测定血βHCG值1次，每周B超检查1次，并对阴道出血、排出物及不良反应进行观察。疗效判断：用药1～2周后血βHCG值开始下降或不再升高，B超检查提示宫外探及的异位妊娠包块缩小或胎心搏动消失，阴道有肉样组织排出，病理检查为蜕膜样组织，即为有效；血βHCG值不降或升高，B超检查提示宫外探及的异位妊娠包块增大或出现胎心搏动、胚芽长大或腹腔内探及中等量以上液性暗区，即为无效。不良反应分级：用药后出现食欲减退，轻度的恶心、呕吐或一过性的发热者为轻度；出现药物性皮疹、口腔黏膜充血、溃疡形成以及消化道症状加重，出现腹痛、腹泻者为中度；出现肝肾功能损害，骨髓抑制白细胞计数下降＜4.0×109/L，血小板计数下降＜100×109/L为重度。
1.5 统计学分析
计数资料比较采用卡方检验，P＜0.05，差异有统计学意义。
2结果
2.1 疗效
两组治疗有效率分别为93.42%和73.0%，两者间比较有显著性差异，P＜0.05。
2.2 不良反应
观察组轻度反应122例，中度反应8例，重度反应4例，严重不良反应发生率为2.6%；对照组分别为轻度反应78例，中度反应4例，重度反应2例，严重不良反应发生率为2.0%。两组间比较无明显差异，P＞0.05。
4讨论
对于异位妊娠，(1)要考虑宫外孕的治疗问题；(2)要考虑今后生育问题。应用MTX治疗近期内再妊娠有较高的畸形发生率[1]。在腹腔镜尚不能普及的基层医院治疗后，持续性宫外孕发病率高于输卵管开窗术，本文结果符合此论点。异位妊娠的保守性手术疗法，适用于各个不同妊娠结局[2]。本观测结果表明，流产型和未破裂型异位妊娠，最适合保守性手术疗法。保守性手术失败的常见原因有二：(1)胚胎未彻底清除，再次出现腹腔出血；(2)保留的输卵管由于管腔狭窄或周围粘连、皱褶、通而不畅而再发生输卵管妊娠[3]。由输卵管妊娠流产或破裂时绒毛或滋养层细胞，而在血块中常可以找到，故大部分保存下来的输卵管不发生再次出血。MTX属于抗代谢类药物，是一种叶酸拮抗剂，它通过与体内二氢叶酸还原酶的结合，阻断二氢叶酸转化为具有生物活性的四氢叶酸，导致嘌呤和嘧啶的合成被抑制，从而使妊娠胚胎停止发育导致胚胎死亡而吸收[4]。近年来成为治疗异位妊娠的首选药物，但是MTX也是一种传统的、影响核酸合成的抗肿瘤药物，对口腔、胃肠道黏膜、皮肤、肝肾功能以及骨髓都有一定的损害作用，不良反应较大，用药剂量难以掌握，剂量不足时，胚胎继续存活容易导致输卵管破裂出血，造成保守治疗失败，用药剂量过大，会出现严重的不良反应，给患者造成不应有的损害。故其应用要求有一定的适应证，这也限制了它的应用[5]。
米非司酮是一种强效的抗孕激素药物，具有甾体结构，在分子水平与内源性孕酮竞争结合受体，产生较强的抗孕酮作用，主要作用部位为蜕膜，导致蜕膜变性、坏死，继发滋养细胞变性而致HCG水平下降引起黄体溶解，从而抑制滋养细胞层的发育[6]。异位妊娠治疗与宫内终止妊娠不同，其目的是必须使绒毛及胚胎尽快在原位失活萎缩。观察组两种药物联合治疗异位妊娠，可以起到协同作用，而且起效快，使妊娠绒毛变性而枯萎，减少了异位妊娠破裂的危险，使异位妊娠的药物治疗达到了很好的疗效，其副作用并无增加[7]。所以米非司酮联合MTX应用保守治疗异位妊娠比单独应用MTX有更佳疗效，适宜临床推广应用。
参考文献
[1] Kriebs JM,Fahey JO.Ectopic pregnancy[J].J Midwifery Womens Health,2006,51:431～439.
[2] 乐杰.妇产科学[M].第6版,北京:人民卫生出版社,2004:111～113．
[3] 王淑贞．实用妇产科学[M].北京:人民卫生出版社.1987,202．
[4] 段春梅.氨甲喋呤與米非司酮治疗异位妊娠的临床观察[J].河北医药,2008,30(10):1561.
[5] 刘嘉琦.甲氨喋呤不同给药方式治疗异位妊娠的疗效观察[J].中国实用妇科与产科杂志,2004,20(3):181～182.
[6] 龙昭玲,李克湖.现代中西医结合实用妇产科手册[M].长沙:湖南科学技术出版社,1996:51～52．
[7] 刘伯宁,孙剑英,陶雯琪,等.米非司酮配伍米索前列醇终止早孕11774例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志,1994,10(4):231～232.