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[摘要] 目的 比较不同硬膜外麻醉给药方案在椎间孔镜微创手术的麻醉效果。 方法 选取椎间镜治疗腰椎间盘突出髓核摘除术的患者40例，随机分为两组（每组20例）：A组患者硬膜外给予0.25%罗哌卡因10 mL，B组患者硬膜外给予舒芬太尼5 μg和0.25%罗哌卡因10 mL。记录两组患者术前（T0）、手术切皮（T1）、扩张通道（T2）、刺激神经根（T3）、摘除髓核（T4）手术结束（T5）等各时段的血压、心率、VAS评分。并随访记录术后1个月VAS评分，患者满意度以及手术相关并发症。术后疗效满意情况评价采用Oswestry功能障碍指数。 结果 B组患者在T3及T4时间点MAP及HR明显低于A组（P<0.05），B组患者的舒芬太尼用量以及术中VAS评分明显低于A组（P<0.05）。两组患者均未出现手术相关并发症。两组患者术后1个月VAS和ODI评分无明显统计学差异（P>0.05）。结论 在經皮椎间孔镜手术中，硬膜外舒芬太尼复合低浓度罗哌卡因，与单纯罗哌卡因相比能减少静脉镇痛药物用量。
[关键词] 硬膜外；舒芬太尼；椎间孔镜手术；低浓度罗哌卡因
[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）12-0106-04
Comparison of two epidural dosage regimens in percutaneous transforaminal endoscopic discectomy
FANG Minbo1 WU Xiaolei1 SANG Peiming2 PAN Zhihao1
1.Department of Anesthesiology， Ningbo City Medical Treatment Center Lihuili Hospital， Ningbo 315004，China； 2.Department of Orthopaedics， Ningbo City Medical Treatment Center Lihuili Hospital， Ningbo 315004，China
[Abstract] Objective To compare the anesthetic effects of different epidural anesthetic regimens in percutaneous transforaminal endoscopic discectomy. Methods 40 patients with lumbar disc herniation undergoing percutaneous transforaminal endoscopic discectomy were randomly divided into 2 groups （20 cases in each group）： group A was given 10 ml of epidural 0.25% ropivacaine， group B was given 5 μg of Sufentanil and 10 ml of 0.25% ropivacaine epidurally. The blood pressure， heart rate and VAS score of the two groups were recorded before surgery（T0）， at the time of skin incision （T1）， channel dilation （T2）， nerve roots stimulation （T3）， removal of nucleus pulposus （T4） and at the end of surgery（T5）. The VAS score， patient satisfaction and operation-related complications at 1 month after operation were also recorded. Satisfaction of postoperative curative effect was assessed using Oswestry Disability Index. Results The MAP and HR at T3 and T4 of group B were significantly lower than group A（P<0.05）. The sufentanil dosage and intraoperative VAS scores of group B were significantly lower than group A（P<0.05）. No operation-related complications occurred in either group. There was no significant difference in VAS and ODI scores between two groups 1 month after operation（P>0.05）. Conclusion Compared with ropivacaine alone， epidural sufentanil combined with low concentration of ropivacaine reduced the dosage of intravenous analgesics in percutaneous transforaminal endoscopic discectomy.
[Key words] Epidural； Sufentanil； Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy； Low concentration of ropivacaine 椎间孔镜技术因其损伤小、恢复快等优点，在临床上广泛用于治疗腰椎间盘突出症[1，2]。但由于椎间孔区域神经解剖结构较为复杂，为避免神经损伤，满足术中与患者沟通互动，通常选用局部麻醉[3，4]。但局部麻醉镇痛效果较差，患者往往疼痛难以配合手术。研究表明在经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出手术中，低硬膜外麻醉是安全可行的，其镇痛效果优于局部麻醉，能有效减轻患者术中的疼痛，并且术后患者满意度更高[5，6]，特别是年龄较大患者术中疼痛管理更具优势[7]。另有研究报道，采用鞘内给予舒芬太尼，在椎间孔镜术中应用，效果良好[8]。但舒芬太尼联合罗哌卡因硬膜外给药在椎间孔镜中的应用，报道较少。因此，本研究拟比较不同硬膜外麻醉给药方案在椎间孔镜微创手术的麻醉效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本研究获本院伦理委员会批准，并与患者或其家属签署知情同意书。选取我院2016年1月～2017年6月进行椎间镜治疗腰椎间盘突出髓核摘除术的患者40例，性别不限，ASA分级Ⅰ级或Ⅱ级，年龄33～65岁，体质量48～75 kg，排除阿片类药物及其他镇痛药物依赖史，凝血功能障碍以及无法配合实施硬膜外麻醉。采用随机数字表法，将患者分为两组（n=20）进行硬膜外麻醉。A组患者予以单纯低浓度0.25%罗哌卡因10 mL，而B组患者予以舒芬太尼5 μg（1 mL） 0.25%罗哌卡因9 mL。
1.2 方法
患者入室后开放外周静脉通路，常规监测心电图、无创血压和氧饱和度。选择L3～L4行硬膜外穿刺成功后给予试验剂量：2%利多卡因（上海禾丰制药有限公司，国药准字H20023777，5 mL/0.1 g）3 mL，排除脊麻可能后，A组患者注入0.25%罗哌卡因（AstraZeneca，进口药品注册证号：H20140764，75 mg/10 mL）10 mL，B组注入舒芬太尼（宜昌人福药业，国药准字H20054171， 1 mL/50 μg）5 μg（1 mL） 0.25%罗哌卡因9 mL。根据术中患者麻痛胀等不适程度，给予静脉注射阿片类药（舒芬太尼2 μg）辅助，必要时可再次2 μg追加，但要确保患者清醒，并避免影响患者的呼吸，控制舒芬太尼总量10 μg。将患者的术中的疼痛感分为：无疼痛感、轻度疼痛感（可忍受）、中度疼痛感（需予以舒芬太尼）、重度疼痛感（需予以舒芬太尼2～3次，尚能忍受手术）以及剧烈疼痛（不能忍受手术）。记录两组患者的性别、年龄、手术时间以及术前的VAS评分。观察记录手术切皮（T1）、扩张通道（T2）、刺激神经根（T3）、摘除髓核（T4）手术结束（T5）等各时段的平均动脉压（MAP）、心率（HR）情况。并随访记录术后1个月VAS评分，患者满意度以及术后并发症如下肢麻木、脑脊液漏、足下垂等。术后疗效满意情况评价采用Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）[9]。手术均为同一手术医生完成。术后嘱咐患者卧床休息6～12 h，术后12 h可佩戴腰围下床活动，术后2～4 d出院，出院后4周内不能进行躯体弯腰、扭转、负重和剧烈运动。
1.3 统计学方法
采用SPSS19.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用成组t检验，不同时点进行方差分析。计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组患者的一般资料比较
两组患者性别、年龄、术前VAS评分、手术时间等比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2 两组患者各个时间点的MAP和HR变化情况
两组患者在T0、T1、T2、T5时间点的MAP和HR均无明显统计学差异（P>0.05），但B组患者在T3及T4时间点MAP及HR明显低于A组（P<0.05），见表2。
2.3两组患者术中疼痛以及辅助用药用量情况比较
B组18例患者无明显疼痛或轻度疼痛，而A组只有11例，B组患者术中疼痛感明显低于A组（P<0.05），而A组患者有3例感到重度疼痛，需要予以2～3次舒芬太尼辅助，见表3。
2.4两组患者术后1个月VAS和ODI评分以及术后并发症情况。
两组患者均未出现下肢麻木、足下垂及脑脊液漏等并发症。两组患者术后1个月VAS和ODI评分无明显统计学差异（P>0.05），见表4。
3 讨论
腰椎间盘突出症是由于多种原因导致纤维破裂，髓核突出压迫神经造成，患者往往腰腿疼痛剧烈，椎间孔镜手术治疗腰椎间盘突出症效果比较显著且安全，临床预后良好[10]。但由于椎间孔镜镜下视野及操作空间较小，在建立手术通道和摘除髓核的过程中误伤神经，研究表明，经皮椎间孔镜手术神经根损伤的发生率约为2%[11]。为避免术中神经损伤，既往常采用局部麻醉，但局麻止痛效果欠佳，尤其在调整穿刺方向、环钻处理上关节突、扩张工作通道等过程中，患者常感腰部疼痛，影响手术耐受力，术中还需反复麻醉，中断术者操作进程，延缓手术时间，并可能对术者状态造成影响[12]。术中疼痛刺激还可能导致患者心率增快，血压升高，对伴有高血压、冠心病的患者有一定危险[13]。研究表明硬膜外麻醉在椎间孔镜手术下是安全可行的，并不增加脑脊液漏、足下垂等并发症，较局部麻醉能减轻术中疼痛，增加患者对手术的的耐受力，术后患者满意度更高[6]，特别是对伴有高血压、冠心病等患者可能更具优势[14]。
在本研究中均采用硬膜外麻醉方式，该麻醉方式能够保留患者的运动神经及触觉功能，利用同一节段脊神经比感觉神经粗，所需要的麻醉药量会比感觉神经大，运用硬膜外麻醉能有效地防止手术中伤到神经根.硬膜外腔使用罗哌卡因，发挥了罗哌卡因的感觉运动分离的优点。低浓度罗哌卡因使得患者腰臀部痛觉明显减退，下肢痛觉减退，但同时保留手术目标区域的神经根以及硬膜囊对器械刺激产生胀痛感，双下肢活动自主，可按指令活动足趾。在手术切皮、穿刺及建立工作套管过程中减少痛感，在探查触及神经根时有下肢放射痛，可及时反馈，防止术中误伤神经根，并提高患者对手術的耐受力，使术者操作过程更加顺利。 舒芬太尼为芬太尼衍生物，属于人工合成类阿片类镇痛药物，具有高脂溶性，镇痛作用强且持久，被广泛应用硬膜外等镇痛中，研究表明5～7.5 μg的舒芬太尼与局麻药物联合硬膜外腔给药，起效更快，镇痛效果更强[15]。也有研究表明硬膜外给予5～7.5 μg舒芬太尼亦能降低老年患者经尿道前列腺切除术中的罗哌卡因半数有效量[16]。本研究亦采用了5 μg舒芬太尼，联合罗哌卡因镇痛效果良好。作为一种μ受体激动剂，舒芬太尼硬膜外腔给药可通过激活脊髓组织的μ受体，抑制突触前膜兴奋性神经递质的释放，降低神经细胞兴奋性。与局麻药罗哌卡因等联合使用，增强局麻药的麻醉效果，协同发挥镇痛作用，同时降低局麻药物使用量，降低局麻药物毒副作用发生率[17，18]。研究表明舒芬太尼联合罗哌卡因在剖宫产术、分娩镇痛以及术后镇痛，效果良好[17-20]。另外舒芬太尼硬膜外给药的主要副作用如恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留等，在本研究中均未出现。可能得益于研究中舒芬太尼的用量较少。
在本实验中，B组采用硬膜外腔罗哌卡因复合舒太尼，较A组单纯罗哌卡因明显减轻患者术中疼痛，特别是在扩张通道（T2）、刺激神经根（T3）、摘除髓核（T4）过程，患者的疼痛感评分明显低于A组，并明显减少了静脉辅助舒芬太尼的用量，同时B组患者术中心率，血压升高较A组不明显，B组血流动力学更加稳定，降低了冠心病、高血压等患者围术期心脑血管意外风险。
综上所述，在经皮椎间孔镜手术中，采用硬膜外麻醉，予以舒芬太尼复合低浓度罗哌卡因，能降低罗哌卡因的最低有效浓度，增强镇痛效应，减轻患者术中神经牵拉痛又不影响运动神经，并减少了静脉镇痛药物用量，提高手术耐受性和安全性。
[参考文献]
[1] 徐仲林，蒋赞利. 经皮椎间孔镜技术的发展、治疗范围、并发症及特点[J]. 东南大学学报（医学版），2015，（3）：452-455.
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[7] Wang SJ，Chen BH，Wang P，et al.Comparison of the effects of local anesthesia and epidural anesthesia for percutaneous foraminal endoscopic discectomy in elderly patients over 65 years old[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci，2017，21（12）：2793-2799.
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（收稿日期：2017-12-15）
[关键词] 硬膜外；舒芬太尼；椎间孔镜手术；低浓度罗哌卡因
[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）12-0106-04
Comparison of two epidural dosage regimens in percutaneous transforaminal endoscopic discectomy
FANG Minbo1 WU Xiaolei1 SANG Peiming2 PAN Zhihao1
1.Department of Anesthesiology， Ningbo City Medical Treatment Center Lihuili Hospital， Ningbo 315004，China； 2.Department of Orthopaedics， Ningbo City Medical Treatment Center Lihuili Hospital， Ningbo 315004，China
[Abstract] Objective To compare the anesthetic effects of different epidural anesthetic regimens in percutaneous transforaminal endoscopic discectomy. Methods 40 patients with lumbar disc herniation undergoing percutaneous transforaminal endoscopic discectomy were randomly divided into 2 groups （20 cases in each group）： group A was given 10 ml of epidural 0.25% ropivacaine， group B was given 5 μg of Sufentanil and 10 ml of 0.25% ropivacaine epidurally. The blood pressure， heart rate and VAS score of the two groups were recorded before surgery（T0）， at the time of skin incision （T1）， channel dilation （T2）， nerve roots stimulation （T3）， removal of nucleus pulposus （T4） and at the end of surgery（T5）. The VAS score， patient satisfaction and operation-related complications at 1 month after operation were also recorded. Satisfaction of postoperative curative effect was assessed using Oswestry Disability Index. Results The MAP and HR at T3 and T4 of group B were significantly lower than group A（P<0.05）. The sufentanil dosage and intraoperative VAS scores of group B were significantly lower than group A（P<0.05）. No operation-related complications occurred in either group. There was no significant difference in VAS and ODI scores between two groups 1 month after operation（P>0.05）. Conclusion Compared with ropivacaine alone， epidural sufentanil combined with low concentration of ropivacaine reduced the dosage of intravenous analgesics in percutaneous transforaminal endoscopic discectomy.
[Key words] Epidural； Sufentanil； Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy； Low concentration of ropivacaine 椎间孔镜技术因其损伤小、恢复快等优点，在临床上广泛用于治疗腰椎间盘突出症[1，2]。但由于椎间孔区域神经解剖结构较为复杂，为避免神经损伤，满足术中与患者沟通互动，通常选用局部麻醉[3，4]。但局部麻醉镇痛效果较差，患者往往疼痛难以配合手术。研究表明在经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出手术中，低硬膜外麻醉是安全可行的，其镇痛效果优于局部麻醉，能有效减轻患者术中的疼痛，并且术后患者满意度更高[5，6]，特别是年龄较大患者术中疼痛管理更具优势[7]。另有研究报道，采用鞘内给予舒芬太尼，在椎间孔镜术中应用，效果良好[8]。但舒芬太尼联合罗哌卡因硬膜外给药在椎间孔镜中的应用，报道较少。因此，本研究拟比较不同硬膜外麻醉给药方案在椎间孔镜微创手术的麻醉效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本研究获本院伦理委员会批准，并与患者或其家属签署知情同意书。选取我院2016年1月～2017年6月进行椎间镜治疗腰椎间盘突出髓核摘除术的患者40例，性别不限，ASA分级Ⅰ级或Ⅱ级，年龄33～65岁，体质量48～75 kg，排除阿片类药物及其他镇痛药物依赖史，凝血功能障碍以及无法配合实施硬膜外麻醉。采用随机数字表法，将患者分为两组（n=20）进行硬膜外麻醉。A组患者予以单纯低浓度0.25%罗哌卡因10 mL，而B组患者予以舒芬太尼5 μg（1 mL） 0.25%罗哌卡因9 mL。
1.2 方法
患者入室后开放外周静脉通路，常规监测心电图、无创血压和氧饱和度。选择L3～L4行硬膜外穿刺成功后给予试验剂量：2%利多卡因（上海禾丰制药有限公司，国药准字H20023777，5 mL/0.1 g）3 mL，排除脊麻可能后，A组患者注入0.25%罗哌卡因（AstraZeneca，进口药品注册证号：H20140764，75 mg/10 mL）10 mL，B组注入舒芬太尼（宜昌人福药业，国药准字H20054171， 1 mL/50 μg）5 μg（1 mL） 0.25%罗哌卡因9 mL。根据术中患者麻痛胀等不适程度，给予静脉注射阿片类药（舒芬太尼2 μg）辅助，必要时可再次2 μg追加，但要确保患者清醒，并避免影响患者的呼吸，控制舒芬太尼总量10 μg。将患者的术中的疼痛感分为：无疼痛感、轻度疼痛感（可忍受）、中度疼痛感（需予以舒芬太尼）、重度疼痛感（需予以舒芬太尼2～3次，尚能忍受手术）以及剧烈疼痛（不能忍受手术）。记录两组患者的性别、年龄、手术时间以及术前的VAS评分。观察记录手术切皮（T1）、扩张通道（T2）、刺激神经根（T3）、摘除髓核（T4）手术结束（T5）等各时段的平均动脉压（MAP）、心率（HR）情况。并随访记录术后1个月VAS评分，患者满意度以及术后并发症如下肢麻木、脑脊液漏、足下垂等。术后疗效满意情况评价采用Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）[9]。手术均为同一手术医生完成。术后嘱咐患者卧床休息6～12 h，术后12 h可佩戴腰围下床活动，术后2～4 d出院，出院后4周内不能进行躯体弯腰、扭转、负重和剧烈运动。
1.3 统计学方法
采用SPSS19.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用成组t检验，不同时点进行方差分析。计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组患者的一般资料比较
两组患者性别、年龄、术前VAS评分、手术时间等比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2 两组患者各个时间点的MAP和HR变化情况
两组患者在T0、T1、T2、T5时间点的MAP和HR均无明显统计学差异（P>0.05），但B组患者在T3及T4时间点MAP及HR明显低于A组（P<0.05），见表2。
2.3两组患者术中疼痛以及辅助用药用量情况比较
B组18例患者无明显疼痛或轻度疼痛，而A组只有11例，B组患者术中疼痛感明显低于A组（P<0.05），而A组患者有3例感到重度疼痛，需要予以2～3次舒芬太尼辅助，见表3。
2.4两组患者术后1个月VAS和ODI评分以及术后并发症情况。
两组患者均未出现下肢麻木、足下垂及脑脊液漏等并发症。两组患者术后1个月VAS和ODI评分无明显统计学差异（P>0.05），见表4。
3 讨论
腰椎间盘突出症是由于多种原因导致纤维破裂，髓核突出压迫神经造成，患者往往腰腿疼痛剧烈，椎间孔镜手术治疗腰椎间盘突出症效果比较显著且安全，临床预后良好[10]。但由于椎间孔镜镜下视野及操作空间较小，在建立手术通道和摘除髓核的过程中误伤神经，研究表明，经皮椎间孔镜手术神经根损伤的发生率约为2%[11]。为避免术中神经损伤，既往常采用局部麻醉，但局麻止痛效果欠佳，尤其在调整穿刺方向、环钻处理上关节突、扩张工作通道等过程中，患者常感腰部疼痛，影响手术耐受力，术中还需反复麻醉，中断术者操作进程，延缓手术时间，并可能对术者状态造成影响[12]。术中疼痛刺激还可能导致患者心率增快，血压升高，对伴有高血压、冠心病的患者有一定危险[13]。研究表明硬膜外麻醉在椎间孔镜手术下是安全可行的，并不增加脑脊液漏、足下垂等并发症，较局部麻醉能减轻术中疼痛，增加患者对手术的的耐受力，术后患者满意度更高[6]，特别是对伴有高血压、冠心病等患者可能更具优势[14]。
在本研究中均采用硬膜外麻醉方式，该麻醉方式能够保留患者的运动神经及触觉功能，利用同一节段脊神经比感觉神经粗，所需要的麻醉药量会比感觉神经大，运用硬膜外麻醉能有效地防止手术中伤到神经根.硬膜外腔使用罗哌卡因，发挥了罗哌卡因的感觉运动分离的优点。低浓度罗哌卡因使得患者腰臀部痛觉明显减退，下肢痛觉减退，但同时保留手术目标区域的神经根以及硬膜囊对器械刺激产生胀痛感，双下肢活动自主，可按指令活动足趾。在手术切皮、穿刺及建立工作套管过程中减少痛感，在探查触及神经根时有下肢放射痛，可及时反馈，防止术中误伤神经根，并提高患者对手術的耐受力，使术者操作过程更加顺利。 舒芬太尼为芬太尼衍生物，属于人工合成类阿片类镇痛药物，具有高脂溶性，镇痛作用强且持久，被广泛应用硬膜外等镇痛中，研究表明5～7.5 μg的舒芬太尼与局麻药物联合硬膜外腔给药，起效更快，镇痛效果更强[15]。也有研究表明硬膜外给予5～7.5 μg舒芬太尼亦能降低老年患者经尿道前列腺切除术中的罗哌卡因半数有效量[16]。本研究亦采用了5 μg舒芬太尼，联合罗哌卡因镇痛效果良好。作为一种μ受体激动剂，舒芬太尼硬膜外腔给药可通过激活脊髓组织的μ受体，抑制突触前膜兴奋性神经递质的释放，降低神经细胞兴奋性。与局麻药罗哌卡因等联合使用，增强局麻药的麻醉效果，协同发挥镇痛作用，同时降低局麻药物使用量，降低局麻药物毒副作用发生率[17，18]。研究表明舒芬太尼联合罗哌卡因在剖宫产术、分娩镇痛以及术后镇痛，效果良好[17-20]。另外舒芬太尼硬膜外给药的主要副作用如恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留等，在本研究中均未出现。可能得益于研究中舒芬太尼的用量较少。
在本实验中，B组采用硬膜外腔罗哌卡因复合舒太尼，较A组单纯罗哌卡因明显减轻患者术中疼痛，特别是在扩张通道（T2）、刺激神经根（T3）、摘除髓核（T4）过程，患者的疼痛感评分明显低于A组，并明显减少了静脉辅助舒芬太尼的用量，同时B组患者术中心率，血压升高较A组不明显，B组血流动力学更加稳定，降低了冠心病、高血压等患者围术期心脑血管意外风险。
综上所述，在经皮椎间孔镜手术中，采用硬膜外麻醉，予以舒芬太尼复合低浓度罗哌卡因，能降低罗哌卡因的最低有效浓度，增强镇痛效应，减轻患者术中神经牵拉痛又不影响运动神经，并减少了静脉镇痛药物用量，提高手术耐受性和安全性。
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（收稿日期：2017-12-15）