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摘要 目的：探讨活血化瘀法治疗结核性胸膜炎对患者胸膜厚度及胸水肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、转化生长因子-β1（TGF-β1）水平的影响。方法：选取2015年10月至2016年10月中国人民解放军第180医院收治的结核性胸膜炎患者88例，随机分为观察组和对照组，每组44例。对照组给予常规抗结核治疗及胸腔穿刺抽液术，观察组在对照组的基础上给予血府逐瘀汤，2组均连续治疗8周。观察2组患者治疗前后中医证候、临床疗效、胸膜厚度及胸水中TNF-α、TGF-β1变化。结果：治疗后2组胸痛、发热、气促、咳嗽、咯血、咯痰均显著低于治疗前（P<0.05或P<0.01），且2组间比较差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01）；治疗后观察组总有效率显著高于对照组（P<0.01）；治疗8周观察组胸膜厚度明显小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01）；治疗8周2组TNF-α、TGF-β1水平均显著低于治疗前，且2组间比较差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01）。结论：活血化瘀法治疗结核性胸膜炎能显著改善中医证候，提高临床疗效，减小患者胸膜厚度，降低胸水TNF-α、TGF-β1水平。
关键词 结核性胸膜炎；活血化瘀法；胸膜厚度；TNF-α；TGF-β1
Abstract Objective：To investigate the effects of the method of promoting blood circulation and removing blood stasis for pleural thickness and levels of tumor necrosis factor-α （TNF-α） and transforming growth factor-β1 （TGF-β1） in pleural effusion of patients with tuberculous pleurisy.Methods：A total of 88 patients with tuberculous pleurisy in the 180th Hospital of the Chinese People′s Liberation Army from October 2015 to October 2016 were randomly divided into control group and observation group with 44 cases in each group.The control group was given conventional anti-tuberculosis treatment and pleural paracentesis.The observation group was given Xuefu Zhuyu Decoction on the basis of the control group.Both groups were continuously treated for 8 weeks.The changes of traditional Chinese medicine syndrome，clinical efficacy，pleural thickness，and TNF-α and TGF-β1 in pleural effusion were observed before and after treatment.Results：After the treatment，the chest pain，fever，shortness of breath，cough，hemoptysis and expectoration in 2 groups were significantly lower than those before treatment （P Key Words Tuberculous pleurisy； Method of promoting blood circulation and removing blood stasis； Pleural thickness； Tumor necrosis factor-α； Transforming growth factor-β1
中图分类号：R259 文献标识码：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.12.032
结核性胸膜炎是最常见的胸膜疾病之一，在各种不同病因的胸腔渗液中占30% ～60%[1]。胸膜受结核菌的感染，易引起渗液，产生胸腔积液。因渗出性胸腔积液中含大量的纤维蛋白，如不及时治疗或治疗不当，纤维蛋白易沉积于胸膜表面，造成胸膜肥厚、粘连，对患者的生命质量和劳动力产生不利影响。抗结核药物化疗联合胸腔穿刺抽液术是治疗结核性胸膜炎的常规方法，但仍不能有效避免患者胸膜增厚、粘连。现代中药药理研究[2]表明活血化瘀藥有促纤维溶解、抑制组织粘连作用，使疤痕组织软化吸收，改善循环。长期的临床实践发现，联合使用中医药可弥补一些西医治疗中的不足并减轻抗结核药物对人体的不良反应。本研究采用活血化瘀法治疗结核性胸膜炎，并分析患者胸水中肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、转化生长因子-β1（TGF-β1）的变化，疗效显著。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2015年10月至2016年10月中国人民解放军第180医院收治的结核性胸膜炎患者88例，随机分为对照组和观察组，每组44例。对照组中男24例，女20例；年龄18～55岁，平均年龄（36.2±4.3）岁；病程8～64 d，平均病程（56.50±4.29）d；大量胸腔积液20例，中量胸腔积液18例，少量胸腔积液6例。观察组中男23例，女21例；年龄19～54岁，平均年龄（35.1±4.1）岁；病程7～64 d，平均病程（53.90±5.12）d；大量胸腔积液21例，中量胸腔积液17例，少量胸腔积液6例。2组基线资料比较均差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准。 1.2 诊断与纳入标准 符合《内科学》[3]中相关诊断标准。年龄18～75岁；住院时间≥7 d者；初发患者；发病时间≤7 d者；既往无结核病相关病史。
1.3 排除标准 妊娠及哺乳期妇女，对本试验药物有过敏史者；幵放性肺结核病患者；精神病患者；肝硬化或肺纤维化的患者；合并肝病、肾病、代谢性疾病及其他严重疾病者。所有纳入患者及家属均知情同意。
1.4 治疗方法 1）对照组给予常规抗结核治疗及胸腔穿刺抽液术：2HRZE/4HR，剂量：异烟肼（H）（华润三九（北京）药业有限公司，国药准字H11021651）0.3 g，利福平（R）（佑华制药（乐山）有限公司，国药准字H51020281）0.45 g，乙胺丁醇（Z）（佑华制药（乐山）有限公司，国药准字H51020857）0.75 g，吡嗪酰胺（E）（华润双鹤药业股份有限公司，国药准字H11020645）0.75 g。1次/d，晨起顿服。中等～大量积液者每周胸腔穿刺抽液2～3次，首次穿刺抽液量≤600 mL，以后每次抽液量≤1 000 mL，待胸水消退或量很少时出院，出院后继续口服抗结核药物至8周。2）观察组在对照组的基础上给予血府逐瘀汤：桃仁12 g，红花、当归、生地黄、牛膝各9 g，川芎、桔梗各5 g，赤芍、枳壳、甘草各6 g，柴胡3 g。水煎服，1剂/次，1次/d。2组均连续治疗8周。
1.5 观察指标 1）参照卫生部制定的《中药新药临床研究指导原则》及《中医病证诊断疗效标准》[4]比较2组患者治疗前后中医证候积分：主要症状包括胸痛、发热、气促、咳嗽、咯血、咯痰等，按轻重程度分4级：正常为0分，轻度为1分，屮度为2分，重度为3分。2）采用超声检测并记录治疗前、治疗2、8周的胸膜厚度，取3个不同部位测量后取平均值。3）收集2组患者胸腔积液标本10 mL，4 ℃静置30～60 min，3 000 r/min离心15 min，吸取上清，分装，进行检测。采用酶联免疫夹心法（试剂盒由武汉博士德生物工程有限公司提供）测定TNF-α和TGF-β1水平，具体步骤按照说明书操作。
1.6 疗效判定标准 根据证候疗效率比较2组患者临床疗效。证候疗效率=（治疗前中医证候总积分-治疗后中医证候总积分）/治疗前中医证候总积分×100%。临床控制：证候疗效率>95%；显效：证候疗效率>70%且≤95%；有效：证候疗效率>30%且≤70%；无效：证候疗效率≤30%。总有效率=（临床控制+显效+有效）例数/总例数×100%。
1.7 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料用百分比（%）表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组中医证候积分比较 治疗前2组中医证候积分差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后2组胸痛、发热、气促、咳嗽、咯血、咯痰均显著低于治疗前（P<0.05或P<0.01），且2组间差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01）。见表1。
2.2 2组临床疗效比较 观察组总有效率显著高于对照组（P<0.01）。见表2。
2.3 2组治疗前后胸膜厚度及炎性因子水平比较 治疗8周观察组胸膜厚度明显小于对照组（P<0.05或P<0.01）；治疗8周2组TNF-α、TGF-β1水平均显著低于治疗前（P<0.05或P<0.01），且2组间比较差异有统计学意义（P<0.01）。见表3。
3 讨论
结核性胸膜炎是结核杆菌及其自溶产物、代谢产物进入超敏感机体的胸膜腔而引起的胸膜炎性反應，2000年卫生部批准的我国新的分类法则将其规定为结核病的第4类型。除包括纤维蛋白渗出外，结核性渗出性胸膜炎患者胸膜内还有从毛细血管渗出的血浆积聚于胸腔中，经适当治疗吸收快者，胸膜增厚发生风险小；积液量多且吸收较差者，由于纤维蛋白沉着于胸腔而造成广泛胸膜增厚，危害患者生命健康[5]。
抗结核药物化疗联合胸腔穿刺抽液术是治疗结核性胸膜炎的根本方法，但仍不能有效避免胸膜粘连、增厚，降低对患者的危害。有研究报道[6]中西医结合治疗结核性渗出性胸膜炎疗效显著，可明显缩短胸水消失时间，降低胸膜增厚发生率。本研究在使用抗结核药物和胸腔穿刺抽液术的基础上联合血府逐瘀汤治疗结核性胸膜炎，治疗后2组患者胸痛、发热、气促、咳嗽、咯血、咯痰均显著低于治疗前，观察组总有效率显著高于对照组，且2组间差异有统计学意义，与董洪珍[7]的结果一致。可能与选用的血府逐瘀汤有关，方中桃仁、红花活血化瘀，为主药，当归、川芎增强主药功效，牛膝通血脉、祛瘀血、引瘀血下行，枳壳、桔梗、柴胡、赤芍理气舒肝以行气。药理研究[8]证实，红花、牛膝、桃仁能促进新生血管生成，降低血液黏稠度，从而促进胸膜炎性反应吸收。说明血府逐瘀汤不仅可提高提高机体免疫功能，改善中医证候，提高临床疗效，还可降低纤维蛋白原含量，对抗肉芽肿形成，减少癍痕的形成和粘连，降低胸膜厚度。有研究报道[9～10]胸腔积液的各种成份中，TNF-α与胸膜增厚密切相关，TGF-βl是导致组织纤维化的关键性细胞因子[11]。本研究中治疗2、8周观察组胸膜厚度明显小于对照组，治疗后2组TNF-α、TGF-β1水平均显著低于治疗前，且2组间差异有统计学意义。说明血府逐瘀汤不仅能通畅血行，消散疲血，减少纤维蛋白在患者壁层胸膜上沉积，从而减轻胸膜增厚，还能降低患者胸水中TNF-α、TGF-βl的水平，与苗倩[12]等的研究结果相符。
综上所述，在常规给予抗结核药物治疗和胸腔穿刺抽液术的基础上联合血府逐瘀汤治疗结核性胸膜炎患者能显著改善中医证候，提高临床疗效，降低胸膜厚度及胸水中TNF-α、TGF-β1水平。
参考文献
[1]马玙.提高我国结核性胸膜炎的诊治水平[J].中国防痨杂志，2009，31（1）：1.
[2]周俐，张亿星，卢文海.膈下逐瘀汤预防结核性渗出性胸膜炎所致胸膜肥和胸膜粘连[J].广州医学院学，2004，3（32）：1.
[3]王吉耀.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2011，143-147.
[4]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994.
[5]陈继祥，夏冬臣，赵忠锋，等.结核性脓胸40例临床分析[J].临床肺科杂志，2008，13（9）：1147-1148.
[6]吴棣.复方丹参注射液佐治结核性胸膜炎的临床观察[J].四川医学，2007，8（28）：872.
[7]董洪珍.活血化瘀法治疗结核性胸膜炎胸膜增厚的疗效观察及对TNF-α和FIB的影响[D].广州：广州中医药大学，2012.
[8]红花、桃仁、怀牛膝水提物抑制转基因斑马鱼模型新生血管生成的效应研究[D].成都：成都中医药大学，2016.
[9]E.Kunter.胸液中各种成分对发生胸膜增厚的影响[J].结核与肺部疾病杂志，2002，6（6）：516-522.
[10]Lin F C，Chen Y C，Chen F J，et al.Cytokines and fibrinolyti-cenzymes in tuberculous and parapneumonic effusions[J].Clin Immunol，2005，116（2）：166-173.
[11]Scott A S，Martin R，Jadus Gary D.Pleuraf fluid transfor.Ruing growth factor.beta l correlates with pleural fibrosis in experimen-tal em-pyema[J].Am J Respir Crit Care Med，2003，168（6）：700.
[12]苗倩，活血化瘀法对结核性胸膜炎胸膜增厚的影响及对胸水中TGF-βl的干预作用[D].广州：广州中医药大学，2009.
（2018-09-17收稿 责任编辑：芮莉莉）
关键词 结核性胸膜炎；活血化瘀法；胸膜厚度；TNF-α；TGF-β1
Abstract Objective：To investigate the effects of the method of promoting blood circulation and removing blood stasis for pleural thickness and levels of tumor necrosis factor-α （TNF-α） and transforming growth factor-β1 （TGF-β1） in pleural effusion of patients with tuberculous pleurisy.Methods：A total of 88 patients with tuberculous pleurisy in the 180th Hospital of the Chinese People′s Liberation Army from October 2015 to October 2016 were randomly divided into control group and observation group with 44 cases in each group.The control group was given conventional anti-tuberculosis treatment and pleural paracentesis.The observation group was given Xuefu Zhuyu Decoction on the basis of the control group.Both groups were continuously treated for 8 weeks.The changes of traditional Chinese medicine syndrome，clinical efficacy，pleural thickness，and TNF-α and TGF-β1 in pleural effusion were observed before and after treatment.Results：After the treatment，the chest pain，fever，shortness of breath，cough，hemoptysis and expectoration in 2 groups were significantly lower than those before treatment （P Key Words Tuberculous pleurisy； Method of promoting blood circulation and removing blood stasis； Pleural thickness； Tumor necrosis factor-α； Transforming growth factor-β1
中图分类号：R259 文献标识码：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.12.032
结核性胸膜炎是最常见的胸膜疾病之一，在各种不同病因的胸腔渗液中占30% ～60%[1]。胸膜受结核菌的感染，易引起渗液，产生胸腔积液。因渗出性胸腔积液中含大量的纤维蛋白，如不及时治疗或治疗不当，纤维蛋白易沉积于胸膜表面，造成胸膜肥厚、粘连，对患者的生命质量和劳动力产生不利影响。抗结核药物化疗联合胸腔穿刺抽液术是治疗结核性胸膜炎的常规方法，但仍不能有效避免患者胸膜增厚、粘连。现代中药药理研究[2]表明活血化瘀藥有促纤维溶解、抑制组织粘连作用，使疤痕组织软化吸收，改善循环。长期的临床实践发现，联合使用中医药可弥补一些西医治疗中的不足并减轻抗结核药物对人体的不良反应。本研究采用活血化瘀法治疗结核性胸膜炎，并分析患者胸水中肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、转化生长因子-β1（TGF-β1）的变化，疗效显著。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2015年10月至2016年10月中国人民解放军第180医院收治的结核性胸膜炎患者88例，随机分为对照组和观察组，每组44例。对照组中男24例，女20例；年龄18～55岁，平均年龄（36.2±4.3）岁；病程8～64 d，平均病程（56.50±4.29）d；大量胸腔积液20例，中量胸腔积液18例，少量胸腔积液6例。观察组中男23例，女21例；年龄19～54岁，平均年龄（35.1±4.1）岁；病程7～64 d，平均病程（53.90±5.12）d；大量胸腔积液21例，中量胸腔积液17例，少量胸腔积液6例。2组基线资料比较均差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准。 1.2 诊断与纳入标准 符合《内科学》[3]中相关诊断标准。年龄18～75岁；住院时间≥7 d者；初发患者；发病时间≤7 d者；既往无结核病相关病史。
1.3 排除标准 妊娠及哺乳期妇女，对本试验药物有过敏史者；幵放性肺结核病患者；精神病患者；肝硬化或肺纤维化的患者；合并肝病、肾病、代谢性疾病及其他严重疾病者。所有纳入患者及家属均知情同意。
1.4 治疗方法 1）对照组给予常规抗结核治疗及胸腔穿刺抽液术：2HRZE/4HR，剂量：异烟肼（H）（华润三九（北京）药业有限公司，国药准字H11021651）0.3 g，利福平（R）（佑华制药（乐山）有限公司，国药准字H51020281）0.45 g，乙胺丁醇（Z）（佑华制药（乐山）有限公司，国药准字H51020857）0.75 g，吡嗪酰胺（E）（华润双鹤药业股份有限公司，国药准字H11020645）0.75 g。1次/d，晨起顿服。中等～大量积液者每周胸腔穿刺抽液2～3次，首次穿刺抽液量≤600 mL，以后每次抽液量≤1 000 mL，待胸水消退或量很少时出院，出院后继续口服抗结核药物至8周。2）观察组在对照组的基础上给予血府逐瘀汤：桃仁12 g，红花、当归、生地黄、牛膝各9 g，川芎、桔梗各5 g，赤芍、枳壳、甘草各6 g，柴胡3 g。水煎服，1剂/次，1次/d。2组均连续治疗8周。
1.5 观察指标 1）参照卫生部制定的《中药新药临床研究指导原则》及《中医病证诊断疗效标准》[4]比较2组患者治疗前后中医证候积分：主要症状包括胸痛、发热、气促、咳嗽、咯血、咯痰等，按轻重程度分4级：正常为0分，轻度为1分，屮度为2分，重度为3分。2）采用超声检测并记录治疗前、治疗2、8周的胸膜厚度，取3个不同部位测量后取平均值。3）收集2组患者胸腔积液标本10 mL，4 ℃静置30～60 min，3 000 r/min离心15 min，吸取上清，分装，进行检测。采用酶联免疫夹心法（试剂盒由武汉博士德生物工程有限公司提供）测定TNF-α和TGF-β1水平，具体步骤按照说明书操作。
1.6 疗效判定标准 根据证候疗效率比较2组患者临床疗效。证候疗效率=（治疗前中医证候总积分-治疗后中医证候总积分）/治疗前中医证候总积分×100%。临床控制：证候疗效率>95%；显效：证候疗效率>70%且≤95%；有效：证候疗效率>30%且≤70%；无效：证候疗效率≤30%。总有效率=（临床控制+显效+有效）例数/总例数×100%。
1.7 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料用百分比（%）表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组中医证候积分比较 治疗前2组中医证候积分差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后2组胸痛、发热、气促、咳嗽、咯血、咯痰均显著低于治疗前（P<0.05或P<0.01），且2组间差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01）。见表1。
2.2 2组临床疗效比较 观察组总有效率显著高于对照组（P<0.01）。见表2。
2.3 2组治疗前后胸膜厚度及炎性因子水平比较 治疗8周观察组胸膜厚度明显小于对照组（P<0.05或P<0.01）；治疗8周2组TNF-α、TGF-β1水平均显著低于治疗前（P<0.05或P<0.01），且2组间比较差异有统计学意义（P<0.01）。见表3。
3 讨论
结核性胸膜炎是结核杆菌及其自溶产物、代谢产物进入超敏感机体的胸膜腔而引起的胸膜炎性反應，2000年卫生部批准的我国新的分类法则将其规定为结核病的第4类型。除包括纤维蛋白渗出外，结核性渗出性胸膜炎患者胸膜内还有从毛细血管渗出的血浆积聚于胸腔中，经适当治疗吸收快者，胸膜增厚发生风险小；积液量多且吸收较差者，由于纤维蛋白沉着于胸腔而造成广泛胸膜增厚，危害患者生命健康[5]。
抗结核药物化疗联合胸腔穿刺抽液术是治疗结核性胸膜炎的根本方法，但仍不能有效避免胸膜粘连、增厚，降低对患者的危害。有研究报道[6]中西医结合治疗结核性渗出性胸膜炎疗效显著，可明显缩短胸水消失时间，降低胸膜增厚发生率。本研究在使用抗结核药物和胸腔穿刺抽液术的基础上联合血府逐瘀汤治疗结核性胸膜炎，治疗后2组患者胸痛、发热、气促、咳嗽、咯血、咯痰均显著低于治疗前，观察组总有效率显著高于对照组，且2组间差异有统计学意义，与董洪珍[7]的结果一致。可能与选用的血府逐瘀汤有关，方中桃仁、红花活血化瘀，为主药，当归、川芎增强主药功效，牛膝通血脉、祛瘀血、引瘀血下行，枳壳、桔梗、柴胡、赤芍理气舒肝以行气。药理研究[8]证实，红花、牛膝、桃仁能促进新生血管生成，降低血液黏稠度，从而促进胸膜炎性反应吸收。说明血府逐瘀汤不仅可提高提高机体免疫功能，改善中医证候，提高临床疗效，还可降低纤维蛋白原含量，对抗肉芽肿形成，减少癍痕的形成和粘连，降低胸膜厚度。有研究报道[9～10]胸腔积液的各种成份中，TNF-α与胸膜增厚密切相关，TGF-βl是导致组织纤维化的关键性细胞因子[11]。本研究中治疗2、8周观察组胸膜厚度明显小于对照组，治疗后2组TNF-α、TGF-β1水平均显著低于治疗前，且2组间差异有统计学意义。说明血府逐瘀汤不仅能通畅血行，消散疲血，减少纤维蛋白在患者壁层胸膜上沉积，从而减轻胸膜增厚，还能降低患者胸水中TNF-α、TGF-βl的水平，与苗倩[12]等的研究结果相符。
综上所述，在常规给予抗结核药物治疗和胸腔穿刺抽液术的基础上联合血府逐瘀汤治疗结核性胸膜炎患者能显著改善中医证候，提高临床疗效，降低胸膜厚度及胸水中TNF-α、TGF-β1水平。
参考文献
[1]马玙.提高我国结核性胸膜炎的诊治水平[J].中国防痨杂志，2009，31（1）：1.
[2]周俐，张亿星，卢文海.膈下逐瘀汤预防结核性渗出性胸膜炎所致胸膜肥和胸膜粘连[J].广州医学院学，2004，3（32）：1.
[3]王吉耀.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2011，143-147.
[4]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994.
[5]陈继祥，夏冬臣，赵忠锋，等.结核性脓胸40例临床分析[J].临床肺科杂志，2008，13（9）：1147-1148.
[6]吴棣.复方丹参注射液佐治结核性胸膜炎的临床观察[J].四川医学，2007，8（28）：872.
[7]董洪珍.活血化瘀法治疗结核性胸膜炎胸膜增厚的疗效观察及对TNF-α和FIB的影响[D].广州：广州中医药大学，2012.
[8]红花、桃仁、怀牛膝水提物抑制转基因斑马鱼模型新生血管生成的效应研究[D].成都：成都中医药大学，2016.
[9]E.Kunter.胸液中各种成分对发生胸膜增厚的影响[J].结核与肺部疾病杂志，2002，6（6）：516-522.
[10]Lin F C，Chen Y C，Chen F J，et al.Cytokines and fibrinolyti-cenzymes in tuberculous and parapneumonic effusions[J].Clin Immunol，2005，116（2）：166-173.
[11]Scott A S，Martin R，Jadus Gary D.Pleuraf fluid transfor.Ruing growth factor.beta l correlates with pleural fibrosis in experimen-tal em-pyema[J].Am J Respir Crit Care Med，2003，168（6）：700.
[12]苗倩，活血化瘀法对结核性胸膜炎胸膜增厚的影响及对胸水中TGF-βl的干预作用[D].广州：广州中医药大学，2009.
（2018-09-17收稿 责任编辑：芮莉莉）