论文部分内容阅读
新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）是新生儿期较常见的颅脑损伤类型，其发生率约为活产儿的6/1000［1］，是新生儿死亡和婴幼儿神经系统功能障碍的主要原因，给家庭和社会带来巨大影响，因此该病一直是近年来国内外研究的热点。本文就超声技术在新生儿缺氧缺血性脑病的应用作一综述。
HIE的发病机制及病理改变
HIE的发病机制：HIE的病因是多因素的，出生前、出生时及出生后多种原因所致的缺氧均可导致新生儿颅脑损伤。其发病机制是复杂的。目前较多研究认为脑血流动力学改变是新生儿HIE的主要病理机制。新生儿脑循环具有自主调节特点［2］，缺氧时为保证重要生命器官（脑、心）的血供，非重要生命器官血管收缩，新生儿凭借这种自主调节功能可使大脑在轻度短时间内缺氧时不受损伤。随着缺氧的进展，脑血管自主调节功能破坏，脑的小动脉失去对灌注压和CO2浓度变化的反应能力，形成压力被动性脑血流，同时，无氧代谢使酸性产物增加，糖原储备耗竭，血流代偿机制丧失，心功能受损，心输出量和动脉压下降，生命器官供血减少，脑血流量减低，可造成脑组织缺血性损害。这一过程是许多因子共同参与的结果，Aly等研究显示［3］，HIE患儿血流中所检测的血管内皮生长因子明显高于正常同龄儿。
HIE的病理改变：新生儿缺氧缺血性脑病的病理类型主要有：早期脑水肿，继之神经元坏死，直至脑组织发生萎缩或液化形成孔洞、囊腔。除外，HIE的病理改变还包括颅内出血、脑梗死、丘脑和基底核损伤等几种特殊类型。
HIE的二维（2D）超声表现
HIE的超声诊断基础是该病的病理变化过程，超声检查是在活体上直观地显示脑损伤的程度及病情演变过程。
脑水肿：脑实质回声增强，轻时局限于脑室周围白质，重时高回声波及皮层下、皮层，甚至双侧大脑半球，包括丘脑、基底核区域，脑室变窄甚至消失。超声检查宜在发病后3天内进行，7～10天后脑水肿大多改善或成为其他后遗改变。2D超声可直观地显示脑水肿的程度、范围、并动态观察其转归，为临床早期诊断、及时治疗及判断预后提供重要信息。
神经元坏死：发病7～10天后脑水肿不能完全恢复，表现双侧脑半球高回声持续不退，形成散在分布的粗大颗粒、点片状高回声，脑室重现。周丛乐等对5年病例进行总结分析认为，此期的影像特征对估计预后及早期干预都是有参考价值的［4］。
后遗改变：随着病情发展，大片神经元坏死、崩解形成液化灶，超声上显示为脑实质内大小不等的囊腔性改变；或神经元未达到成片受损时，仅表现为脑室增大、脑裂及脑外间隙增宽、脑回密集、脑沟加深等萎缩性改变。
颅内出血：主要有脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬脑膜下出血、脑实质出血及小脑出血。超声显像显示早期出血灶为高回声，后期可坏死液化形成囊腔或机化成强回声团块。认真、仔细地检查超声可以诊断大部分颅内出血类型，但对分布于脑边缘部位的蛛网膜下腔出血，2D超声诊断不敏感。
脑梗死：多位于大脑动脉的供血区域，呈现团块状或楔形强回声，3～4周后可坏死液化形成囊腔。
丘脑、基底核损伤 超声显示病灶为大小不一的点状、片状或条索状强回声，病变常同时累及双侧。
HIE的彩色多普勒（CDFI）超声表现
目前国内外关于新生儿HIE的脑血流动力学改变的文献报道结果很不一致。Kirimi等研究证明［5］，HIE患儿在生后12小时内脑血流速度降低，并且在生后24～96小时内，中重度HIE可呈现脑血流速度明显增高现象。研究结果不同，可能与窒息程度、持续时间及检测时间不同等有关。另外，亦有文献报道HIE时脑血流参数RI值监测有重要意义。Argollo等通过研究认为RI是新生儿期应监测的重要指标［6］。刘敬等通过对40例HIE患儿生后24小时内脑血流改变研究结果表明［7］，RI≤0.55或≥0.72～0.75提示存在HIE。低RI较高RI预后差，RI≤0.5、血流速度也明显减低提示低灌注，RI≤0.5而血流速度显著增高则提示高灌注，RI越低预后越差；但当RI≥0.9时，提示脑血管严重痉挛、脑血液灌流量显著减少，可能预后不良，病死率也将明显增加。因此新生儿窒息后早期监测脑血流参数显得尤为重要。
彩色多普勒能量图（CDE）在HIE的应用
CDE是评价组织血流灌注的好方法。研究者认为采用CDE技术监测HIE患儿ARUMS，对判断“低灌注”损伤有重要价值。李红艳等应用CDE技术监测43例HIE患儿和14例正常新生儿VRUMS的研究结果表明［8］：产后24小时内HIE患儿脑动脉RI升高者，GCV流速减低，血管内径变细，脑动脉RI降低者GCV流速加快，血管内径变粗，48～72小时原GcV流速减低者流速迅速加快，血管内径也同时变粗，而原流速升高者流速则下降，血管内径也随之变细，并指出GCV流速＜6cm/秒、内径＜0.3cm或流速＞9cm/秒、内径＞0.45cm是血管调节功能失调的标志之一。
三维（3D）超声在HIE的应用
三维超声对缺氧缺血后早期脑水肿、脑室周围白质病变、不可逆性神经元损伤等病变区域的脑组织与周围脑组织形成更明显的回声强度反差，便于诊断。同样，对于HIE后期的囊腔、空洞性改变，三维超声可直观、清晰地显示囊腔所占据的空间位置及其与周围结构的毗邻关系，甚至脑边缘部位的病变较二维超声显示更形象、具体、生动［9］。三维超声还可对病变区域、特定的脑区进行立体定量测定，为儿科医师了解脑损伤的范围及评估脑发育提供更客观、准确的数据信息，这是传统超声技术所不可及的。目前国外大多通过测量脑室体积来评价新生儿脑发育情况［10，11］，并可用于了解HIE患儿后期脑损伤情况，评估预后。
超声技术在HIE影像学检查中的优势
虽然CT和MRI对颅后窝及颅内边缘结构显像好，在颅内疾病的诊断中是一种较好的影像学检查方法，但CT、MRI检查仍存在一定局限性：①CT、MRI设备庞大，不能推至床边检查，这对于体重低、胎龄小的早产儿及病情较重不能搬动的新生儿不能尽早进行检查。②CT检查具有辐射性，不能反复检查。③MRI检查费用贵、耗时长、噪音大、要求环境温度低等。因此CT和MRI均不宜作为早期临床首选检查方法［12］。而超声检查具有操作简便、无伤害、价廉、耗时短、可反复并可推至床边检查等优势，能早期、动态观察HIE，为临床早期诊断、治疗及判断预后提供重要的依据，使其数十年来始终是围产期检查的首选方式。
综上所述，2D、CDFI、CDE、3D超声互相结合，使超声在HIE诊断中的应用得到认可，相信随着超声技术发展，超声检查在HIE的诊断中会起更重要的作用。
参考文献
1 周丛乐.新生儿颅脑超声诊断学.北京:人民卫生出版社,2007:85-86.
2 Aly H,Hassanein S,Nada A,et al.Vascular endothelial growth factor in neonates with perinatal asphyxia.Brain Dev,2009,31（8）:600-604.
3 周丛乐,姜毅,冯琪,张家洁,等.围产期缺氧缺血性脑损伤患儿神经系统后遗症的早期预测探讨.中华儿科杂志,2000,38（5）:302-305.
4 Kirimi E,Tuncer O,Atas B,et al.Clinical value of corkor Doppler ultrasonography Measurements of fullterm newborns with perinatal asphyxia and hypoxic-ischemic encephalopathy in the first 12 hours of life and long-term prognosis.Pol J Radiol,2004,69（4）:83-86.
5 Argollo N,Lessa I,Ribeiro S.Cranial Doppler resistance indexmeasurement in preterm newborns with cerebral white matter lesion.J Pediatre（Rio）,2006,82（3）:221-226.
6 刘敬,古梅,黄醒华,等.新生儿缺氧缺血性脑病脑血流动力学变化及价值.国外医学·妇幼保健分册,2004,15（1）:1-3.
7 李红艳,董凤群,郭瑞军,等.新生儿缺氧缺血性脑病早期脑损伤的彩超声像图表现.中国超声医学杂志,2004,20（8）:576-579.
8 周丛乐.新生儿颅脑超声诊断学.北京:人民卫生出版社,2007:2933-2939.
9 Riccabona M.Pediatric three-dimensional ultrasound:basics andpotential clinical value.CIin Imaging,2005,29（1）:1-5.
10 Ichihashi K,Takahashi N,Honma Y,et al.Cerebral ventricular volume assessment by three-dimensional uhrasonography.J Perinat Med,2005,33（4）:332-335.
11 徐媛,刘禧.经颅超声诊断新生儿缺血缺氧性脑病的研究进展.中国医学影像技术,2010,26（9）:1796-1798.
12 夏正荣,李玉华.围产期缺氧缺血性脑病影像学研究进展.临床儿科杂志,2009,27（10）:989-991.
HIE的发病机制及病理改变
HIE的发病机制：HIE的病因是多因素的，出生前、出生时及出生后多种原因所致的缺氧均可导致新生儿颅脑损伤。其发病机制是复杂的。目前较多研究认为脑血流动力学改变是新生儿HIE的主要病理机制。新生儿脑循环具有自主调节特点［2］，缺氧时为保证重要生命器官（脑、心）的血供，非重要生命器官血管收缩，新生儿凭借这种自主调节功能可使大脑在轻度短时间内缺氧时不受损伤。随着缺氧的进展，脑血管自主调节功能破坏，脑的小动脉失去对灌注压和CO2浓度变化的反应能力，形成压力被动性脑血流，同时，无氧代谢使酸性产物增加，糖原储备耗竭，血流代偿机制丧失，心功能受损，心输出量和动脉压下降，生命器官供血减少，脑血流量减低，可造成脑组织缺血性损害。这一过程是许多因子共同参与的结果，Aly等研究显示［3］，HIE患儿血流中所检测的血管内皮生长因子明显高于正常同龄儿。
HIE的病理改变：新生儿缺氧缺血性脑病的病理类型主要有：早期脑水肿，继之神经元坏死，直至脑组织发生萎缩或液化形成孔洞、囊腔。除外，HIE的病理改变还包括颅内出血、脑梗死、丘脑和基底核损伤等几种特殊类型。
HIE的二维（2D）超声表现
HIE的超声诊断基础是该病的病理变化过程，超声检查是在活体上直观地显示脑损伤的程度及病情演变过程。
脑水肿：脑实质回声增强，轻时局限于脑室周围白质，重时高回声波及皮层下、皮层，甚至双侧大脑半球，包括丘脑、基底核区域，脑室变窄甚至消失。超声检查宜在发病后3天内进行，7～10天后脑水肿大多改善或成为其他后遗改变。2D超声可直观地显示脑水肿的程度、范围、并动态观察其转归，为临床早期诊断、及时治疗及判断预后提供重要信息。
神经元坏死：发病7～10天后脑水肿不能完全恢复，表现双侧脑半球高回声持续不退，形成散在分布的粗大颗粒、点片状高回声，脑室重现。周丛乐等对5年病例进行总结分析认为，此期的影像特征对估计预后及早期干预都是有参考价值的［4］。
后遗改变：随着病情发展，大片神经元坏死、崩解形成液化灶，超声上显示为脑实质内大小不等的囊腔性改变；或神经元未达到成片受损时，仅表现为脑室增大、脑裂及脑外间隙增宽、脑回密集、脑沟加深等萎缩性改变。
颅内出血：主要有脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬脑膜下出血、脑实质出血及小脑出血。超声显像显示早期出血灶为高回声，后期可坏死液化形成囊腔或机化成强回声团块。认真、仔细地检查超声可以诊断大部分颅内出血类型，但对分布于脑边缘部位的蛛网膜下腔出血，2D超声诊断不敏感。
脑梗死：多位于大脑动脉的供血区域，呈现团块状或楔形强回声，3～4周后可坏死液化形成囊腔。
丘脑、基底核损伤 超声显示病灶为大小不一的点状、片状或条索状强回声，病变常同时累及双侧。
HIE的彩色多普勒（CDFI）超声表现
目前国内外关于新生儿HIE的脑血流动力学改变的文献报道结果很不一致。Kirimi等研究证明［5］，HIE患儿在生后12小时内脑血流速度降低，并且在生后24～96小时内，中重度HIE可呈现脑血流速度明显增高现象。研究结果不同，可能与窒息程度、持续时间及检测时间不同等有关。另外，亦有文献报道HIE时脑血流参数RI值监测有重要意义。Argollo等通过研究认为RI是新生儿期应监测的重要指标［6］。刘敬等通过对40例HIE患儿生后24小时内脑血流改变研究结果表明［7］，RI≤0.55或≥0.72～0.75提示存在HIE。低RI较高RI预后差，RI≤0.5、血流速度也明显减低提示低灌注，RI≤0.5而血流速度显著增高则提示高灌注，RI越低预后越差；但当RI≥0.9时，提示脑血管严重痉挛、脑血液灌流量显著减少，可能预后不良，病死率也将明显增加。因此新生儿窒息后早期监测脑血流参数显得尤为重要。
彩色多普勒能量图（CDE）在HIE的应用
CDE是评价组织血流灌注的好方法。研究者认为采用CDE技术监测HIE患儿ARUMS，对判断“低灌注”损伤有重要价值。李红艳等应用CDE技术监测43例HIE患儿和14例正常新生儿VRUMS的研究结果表明［8］：产后24小时内HIE患儿脑动脉RI升高者，GCV流速减低，血管内径变细，脑动脉RI降低者GCV流速加快，血管内径变粗，48～72小时原GcV流速减低者流速迅速加快，血管内径也同时变粗，而原流速升高者流速则下降，血管内径也随之变细，并指出GCV流速＜6cm/秒、内径＜0.3cm或流速＞9cm/秒、内径＞0.45cm是血管调节功能失调的标志之一。
三维（3D）超声在HIE的应用
三维超声对缺氧缺血后早期脑水肿、脑室周围白质病变、不可逆性神经元损伤等病变区域的脑组织与周围脑组织形成更明显的回声强度反差，便于诊断。同样，对于HIE后期的囊腔、空洞性改变，三维超声可直观、清晰地显示囊腔所占据的空间位置及其与周围结构的毗邻关系，甚至脑边缘部位的病变较二维超声显示更形象、具体、生动［9］。三维超声还可对病变区域、特定的脑区进行立体定量测定，为儿科医师了解脑损伤的范围及评估脑发育提供更客观、准确的数据信息，这是传统超声技术所不可及的。目前国外大多通过测量脑室体积来评价新生儿脑发育情况［10，11］，并可用于了解HIE患儿后期脑损伤情况，评估预后。
超声技术在HIE影像学检查中的优势
虽然CT和MRI对颅后窝及颅内边缘结构显像好，在颅内疾病的诊断中是一种较好的影像学检查方法，但CT、MRI检查仍存在一定局限性：①CT、MRI设备庞大，不能推至床边检查，这对于体重低、胎龄小的早产儿及病情较重不能搬动的新生儿不能尽早进行检查。②CT检查具有辐射性，不能反复检查。③MRI检查费用贵、耗时长、噪音大、要求环境温度低等。因此CT和MRI均不宜作为早期临床首选检查方法［12］。而超声检查具有操作简便、无伤害、价廉、耗时短、可反复并可推至床边检查等优势，能早期、动态观察HIE，为临床早期诊断、治疗及判断预后提供重要的依据，使其数十年来始终是围产期检查的首选方式。
综上所述，2D、CDFI、CDE、3D超声互相结合，使超声在HIE诊断中的应用得到认可，相信随着超声技术发展，超声检查在HIE的诊断中会起更重要的作用。
参考文献
1 周丛乐.新生儿颅脑超声诊断学.北京:人民卫生出版社,2007:85-86.
2 Aly H,Hassanein S,Nada A,et al.Vascular endothelial growth factor in neonates with perinatal asphyxia.Brain Dev,2009,31（8）:600-604.
3 周丛乐,姜毅,冯琪,张家洁,等.围产期缺氧缺血性脑损伤患儿神经系统后遗症的早期预测探讨.中华儿科杂志,2000,38（5）:302-305.
4 Kirimi E,Tuncer O,Atas B,et al.Clinical value of corkor Doppler ultrasonography Measurements of fullterm newborns with perinatal asphyxia and hypoxic-ischemic encephalopathy in the first 12 hours of life and long-term prognosis.Pol J Radiol,2004,69（4）:83-86.
5 Argollo N,Lessa I,Ribeiro S.Cranial Doppler resistance indexmeasurement in preterm newborns with cerebral white matter lesion.J Pediatre（Rio）,2006,82（3）:221-226.
6 刘敬,古梅,黄醒华,等.新生儿缺氧缺血性脑病脑血流动力学变化及价值.国外医学·妇幼保健分册,2004,15（1）:1-3.
7 李红艳,董凤群,郭瑞军,等.新生儿缺氧缺血性脑病早期脑损伤的彩超声像图表现.中国超声医学杂志,2004,20（8）:576-579.
8 周丛乐.新生儿颅脑超声诊断学.北京:人民卫生出版社,2007:2933-2939.
9 Riccabona M.Pediatric three-dimensional ultrasound:basics andpotential clinical value.CIin Imaging,2005,29（1）:1-5.
10 Ichihashi K,Takahashi N,Honma Y,et al.Cerebral ventricular volume assessment by three-dimensional uhrasonography.J Perinat Med,2005,33（4）:332-335.
11 徐媛,刘禧.经颅超声诊断新生儿缺血缺氧性脑病的研究进展.中国医学影像技术,2010,26（9）:1796-1798.
12 夏正荣,李玉华.围产期缺氧缺血性脑病影像学研究进展.临床儿科杂志,2009,27（10）:989-991.