健康扶贫是脱贫攻坚工作的重要内容，也是打赢脱贫攻坚战最难啃的“硬骨头”。据统计，我国因病致贫比例超过40%，还有很大一部分家庭因病返贫，形势严峻。湖北省恩施市地处武陵山集中连片民族贫困区，现有农村建档立卡贫困户56856户，共176036人，因病致贫、因病返贫率达39%。本文结合恩施市的实践，对民族贫困地区健康扶贫何以对“症”下药，试做如下探讨。

一、实施“4321”，精准发力

　　 （一）落实“4”项保障，让贫困人口“看得起病”
　　 一是落实“四位一体”医疗保障政策。按照“985”保障要求，建立基本医疗保险、大病保险、医疗救助、补充医疗保险“四位一体”工作机制，通过一个系统、一个窗口进行结算。二是落实贫困人口应保尽保政策。全额资助城乡低保对象、城乡特困供养对象等参加城乡居民医保，其它建档立卡贫困对象给予50%补贴。2018年，全市共落实财政补贴资金1921万元，资助贫困人口参保率达100%。三是落实门诊特殊慢性病保障政策。按照门诊慢性病（23类）和门诊重症（6类）目录，发动各医院、乡镇和驻村“尖刀班”进行深入筛查，建立慢性病一户一档档案。目前，全市已有5159人通过评审并享受门诊特殊慢性病保障政策。四是落实大病专项救治政策。实施健康扶贫荆楚行大病专项救治活动，对全市建档立卡贫困人员中患有疑难重症（20类）者进行专项救治。
　　 （二）开展“3”大提升，让贫困人口“看得好病”
　　 一是开展医院能力提升行动。全市163个行政村卫生室达到“五化”标准，9个卫生院达到“四化”标准，4家卫生院获“全国群众满意乡镇卫生院”称号，100%的卫生院、80%的村卫生室能提供中医药服务。二是开展人才能力提升行动。与州卫校、湖北民族大学合作，采取定向订单式培养乡村卫生人才。实施大医院医生职称晋升前到基层服务制度和农村医疗卫生人员能力提升行动，加强基层医务人员职业技能培训，已先后培训村医638名，1600余人次。依托东西部协作契机，选派机务人员赴杭州进修，提升专业水平。三是开展医共体服务提升行动。目前已建成两家省州级医院、1家市级医院、17个乡镇卫生院、163个村卫生室分级诊疗和远程会诊平台，基本实现了“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的格局。
　　 （三）推行“2”项服务，让贫困人口“方便看病”
　　 一是推行贫困人口看病“先诊疗后付费”服务。对农村贫困人口在全市定点医疗机构住院的取消原有的缴纳入院押金的规定，只需缴纳城乡居民基本医保住院起付标准费用。推行“互联网+健康扶贫”，实现“一站式服务、一票制结算”，医疗资源上下贯通，信息互通共享，业务高效便捷。二是推行家庭医生签约服务。对全市农村贫困人口开展家庭医生签约服务，对因病致贫返贫户制定“一户一策、一人一策”健康帮扶措施，为贫困人口提供个性化健康帮扶。全市已组建家庭医生签约团队187支，通过对2700名慢性病患者实施家庭医生签约服务，实现对贫困人口家庭医生签约全覆盖。
　　 （四）聚焦“1”个主题，让贫困人口“少生病”
　　 聚焦“健康硒都”建设主题，重点抓好疾病预防控制，让贫困人口尽可能少生病。一是加大传染病、地方病防治力度。实施艾滋病、梅毒、乙型肝炎、增补叶酸预防神经管缺陷项目，完成艾滋病、梅毒、乙型肝炎孕期筛查5000余人，累计监测及时处理聚集性趋势疫情78起。二是加强健康知识宣传教育。近一年来，发放健康教育资料3.8万份，开展健康教育讲座800余次，设宣传栏1万余个，播放健康教育音像资料40万余小时。三是做好健康扶贫宣传。印制健康扶贫明白卡6万余份发放到户，投入30万元拍摄健康扶贫政策微视频、微广播课堂，培训市级师资36人，组建18个健康扶贫政策宣讲团队，深入乡镇、村居，培训干部1万余人次。

二、剖析痛点病因，把脉定向

　　 （一）政策宣传力度需进一步加大
　　 健康扶贫政策性、专业性强。一些干部对健康扶贫政策掌握不透，在进行政策宣传时说不清道不明，导致政策宣传存在偏差。另外，部分貧困户对政策理解有困难。许多贫困户对健康扶贫政策了解不全面，有时还存在过度理解政策的问题。
　　 （二）基础保障水平有待进一步提升
　　 据统计，2018年度全市总住院费用6.59亿元，发生补偿资金3.49亿多元，而当年预算可支配住院统筹基金2.85亿元，超支0.69亿元，超协议定额资金由医疗机构垫支，导致相关医疗机构运行艰难。许多健康扶贫项目无资金支撑。同时，专业技术人员紧缺，新毕业生不愿到基层卫生院，优秀骨干人才又受“虹吸现象”影响往上级医院流动，导致基层医疗机构服务能力有所弱化。
　　 （三）医疗服务方式有待进一步优化
　　 一是一些申报和就医程序不够便捷。如门诊特殊慢性病评定申报程序较为繁琐，且有时间限制。二是健康扶贫信息化程度有待提升。国家健康扶贫动态管理系统与医保系统、公共卫生签约服务系统信息不能共享，导致基层工作负担增加。三是部分服务工作不切实际。如每年关于城乡居民医疗保险参保缴费的政策文件出台太晚，基层征收时间紧、任务重，考核指标不符合乡镇实际。
　　 （四）健康扶贫政策有待进一步完善
　　 健康扶贫针对农村贫困人口出台优惠政策多，报销标准高，兜底力度大，“四位一体”机制基本解决了绝大部分困难群众的就医问题。相比之下，农村非贫困人口及城市无业居民享受的城乡居民医疗保险就逊色得多，尤其是在大病保障方面更缺乏有效的政策支撑，造成这部分人心理不平衡，易引发新的社会矛盾。非贫困群体中还存在人数众多的边缘贫困群体，享受不到贫困户的保障政策，目前也无明确的兜底保障政策，如发生重大疾病或突发事故，可能会陷入比在册贫困户更窘迫的境地，也是存在着的潜在社会矛盾。

三、开对药方子，拔掉穷根子

　　 （一）政策宣传和健康教育要同步推进
　　 一是做好健康扶贫政策宣传。要组建专业过硬、政策谙熟的工作专班，一方面对所有负责政策宣传的干部进行业务辅导，确保每个宣传员对政策弄懂弄透;另一方面，专班要深入村落、农户进行精准宣传，正确透彻解读政策，使健康扶贫政策深入人心、家喻户晓。针对外出务工人员，要利用春节等时间段组织开展集中宣传，务求政策宣传实现全覆盖。二是抓好健康知识宣传教育是根本之计。养成健康的生活方式和生活习惯，是摆脱疾病的治本之策。要强化对健康教育与健康促进工作的宣传，不断改进健康教育工作方式，采取行之有效的科普教育，切实提高全民健康意识。
　　 （二）资金投入和相关配套要同步加强
　　 没有全民健康就没有全面小康。要将健康扶贫放到脱贫攻坚中更为重要位置。一是要增加投入。建立专项资金，给予健康扶贫更多政策支持和措施配套，使权责一致、难易相适。要突出增加对公立医疗机构财政投入，解决其既要防病治病，又要靠收治病人增加收入解决医院发展等问题。要加大对上级财政转移支付争取力度，扩大资金来源。二是要吸纳人才。加强对高层次技术骨干或学科带头人的引进，公开招聘有专业技术特长的急需专业骨干，提高待遇，充实到市乡医疗机构工作。进一步完善城市医生晋升职称前到基层医疗机构服务制度，培育基层专业人才。落实“两个允许”，激励专业技术人员愿意到基层工作并安心在基层扎根。三是要规范建设。加强医疗机构规范化、标准化建设，力争所有行政村卫生室达到“五化”标准，所有卫生院达到“四化”标准。
　　 （三）服务方式和服务态度要同步优化
　　 一是要优化申报和就医有关程序。针对门诊特殊慢性病申报难的问题，有效利用远程会诊平台，下放部分病种（如肺结核、心脏病等）到乡镇卫生院进行核定准入。同时，缩短评审间隔时间，使符合条件者尽快申报享受政策保障。要进一步探索慢性病长处方改革，切实为慢性病患者、老年患者、边远地方患者解除用药难处。二是加强信息化建设。推动“互联网+医疗健康”落地落实，推进“基层检查、上级医院诊断”，构建有序的分级诊疗格局。建议在省级层面统一开发健康扶贫“四位一体”及时结算信息系统，与国家健康扶贫动态管理系统、公共卫生签约服务系统互连互通，提高效率。三是增进健康扶贫的积极性和主动性。进一步转变工作作风和服务态度，多为群众着想，虑为基层所虑，急为群众所急。
　　 （四）扶贫政策和保障机制要同步完善
　　 一是进一步完善健康扶贫政策体系。针对非贫困人口特别是边缘贫困群体，要加强政策研究，适当提高其医保待遇，做好发生重大疾病或突发事故时的应急预案，提高保障水平，以安其心。同时，做好政策解释说明工作，消除不必要的误会和矛盾，促进社会和谐。二是进一步深化医药卫生体制改革。全面推进医共体建设，在医共体内打通药品上下贯通，实施药品统一配送，實现下转病人及下沉慢性病人用药无缝衔接。要探索开展医保基金对医共体实行按人头总额预算包干支付方式改革，合理拉开报销比例档次，强化分级诊疗及双向转诊制度建设。加强医疗行为监管，合理消解贫困群众不合理的就医需求，坚决治理药品耗材价格虚高等现象，规范医疗服务行为，维护行业秩序。
　　 （丁娟，湖北省恩施市卫生健康局党组书记、局长。谭金生，恩施市卫生健康局党组成员、市红十字会专职副会长）